ТЕМА 3 Психические процессы и их мозговая организация

1. Какова мозговая организация восприятия? Восприятие (перцепция) – психический процесс формирования целостных образов объектов, непосредственно воздействующих на органы чувств. На основе ощущений человек формирует знания об отдельных качествах внешних объектов (цвет, форма, температура, вес и др.), а восприятие позволяет получить целостный образ предмета во всей совокупности инвариантных свойств. Различают зрительное, слуховое, осязательное, вкусовое, обонятельное восприятие.

Зрительное восприятие осуществляется не только аппаратами затылочной коры, но и теменной, височной и лобной, каждая из которых вносит в формирование процесса восприятия свой собственный вклад. Поражение каждой из зон приводит к нарушению всей системы сложного зрительного восприятия, причем это нарушение может возникать в разных звеньях и протекать по-разному.

Нарушение зрительного восприятия при поражении зрительной зоны носит элементарный соматотопический характер и сводится к нарушениям полей зрения (гемианопсии, скотомы). Если первичная зрительная кора находится в состоянии дисфункции, напр.после травмы затылочной области, сопровождающейся отеком, у человека сначала зрение может исчезать, но затем восстанавливается.

Эти элементарные дефекты частично компенсируются движениями глаз за исключением случаев, когда поражения зрительной коры протекают на фоне анозогнозии (невосприятие своего дефекта). Тогда дефект не компенсируется, принимая характер односторонней пространственной агнозии (фиксированной гемианопсии). Чаще поражается правое полушарие.

Дефекты восприятия, возникающие при поражении вторичных зон коры, принимают форму нарушений симультанных зрительных синтезов (оптическая агнозия), при которой каждый элемент зрительной структуры воспринимается достаточно отчетливо, но синтез этих элементов в единое целое, а, следовательно, и процесс узнавания объекта становится недоступным. Это происходит вследствие нарушения процессов стабилизации изображения в зрительной коре. Зрительный образ, возникающий на сетчатке, удерживается в условиях полной неподвижности глаза не более 1-1,5 с. Поэтому важнейшей задачей является не только обеспечение зрительного синтеза, но и стабилизация изображения, полученного в результате оптического воздействия. Одним из путей к созданию такой стабилизации является возникновение последовательного зрительного образа, который в норме длится до 20-30 с. и постепенно угасает, а в случаях поражений затылочных отделов вовсе не возникает или оказывается резко укороченным, т.е. зрительная кора обеспечивает и процессы синтеза зрительных возбуждений, и процессы их стабилизации.

Поражение вторичных зрительных зон ведет к нарушению операций по созданию зрительных синтезов, но оставляет сохранной структуру активной перцепторной деятельности (не лишает перцепторную деятельность направленного и осмысленного характера). Больной может непосредственно воспринимать лишь фрагменты зрительной информации; но он сохраняет задачу разобраться в значении этих фрагментов и способен компенсировать свои дефекты с помощью рассуждений. Он активно ищет решения вопроса: что представляет собой предъявленное изображение, высказывает гипотезы, сверяет их с реально воспринимаемыми элементами; пытается относить воспринимаемые им признаки к определенным смысловым системам или категориям, кодирует их, но не может их уточнить; поэтому его восприятие становится чрезмерно обобщенным и лишается своей конкретности («это какое-то животное», «это какой-то прибор»).

Зрительное восприятие имеет пространственную организацию, которая редко является симметричной. Чаще воспринимаемые фигуры имеют асимметричное пространственное расположение, когда «правая» и «левая» стороны имеют совершенно различное значение. Пространственная организация не является функцией только затылочной коры и для её осуществления необходимо участие корковых отделов вестибулярного и соматосенсорного анализатора, где правая, ведущая рука занимает доминирующее положение. Включение этих внезрительных компонентов и обеспечивает пространственный анализ зрительной информации – выделение трехмерных пространственных координат и асимметричную оценку правой и левой сторон пространства. Поэтому поражение корковых отделов этих анализаторов приводит к тому что, сами зрительные синтезы остаются относительно сохранными, но пространственная организация зрительного восприятия нарушается (больные не могут четко воспринимать пространственные соотношения элементов сколько-нибудь сложной конструкции, не различают правую и левую стороны, плохо ориентируются в окружающем пространстве, не могут оценить положение стрелок на часах, путают страны света на географической карте).

Особым фактором зрительного восприятия является возможность широкого симультанного синтеза, обеспечивающего одновременное восприятие множественной ситуации (напр., целой картины). Участие височно-теменно-затылочных отделов в восприятии делает возможным «превращение последовательного обозрения ситуации в одновременную обозримость». Больные с поражением височно-теменно-затылочных отделов не могут увидеть группу (иногда даже пару) предметов, оценить целую картину (ситуацию) и т.д. Размер предмета не имеет значения – это может быть иголка или лошадь. Это симультанная агнозия Балинта.

Левое полушарие мозга, имеющее прямое отношение к организации речи, принимает участие в восприятии знаков письменного языка. Поражения вторичных затылочных отделов левого полушария приводят к распаду восприятия символических знаков (зрительная или оптическая алексия или буквенная агнозия). При сочетании поражения с височно-теменными отделами нарушается не только узнавание написанных букв и слов, но и их пространственное расположение.

Перцепторная деятельность не ограничивается только процессами зрительного восприятия. Необходимо включать в свой состав возможность активно вызывать зрительные образы по одному словесному обозначению. В норме зрительный образ легко вызывается простым словесным обозначением соответствующего предмета. При поражении вторичных отделов задней трети коры левой височной доли, слово, которое в целом остается понятным для субъекта, не сопровождается отчетливым зрительным образом, и попытки изобразить обозначенный словом предмет резко контрастируют с его успешным срисовыванием. Это оптико-мнестическая афазия.

Правое полушарие играет роль в обеспечении наиболее непосредственных форм восприятия, прежде всего тех, в которых речевые связи играют минимальную роль. Поражение правой височно-теменно-затылочной области ведет к нарушению узнавания лиц (лицевая агнозия) и конструктивной пространственной апраксии (оптико-пространственная агнозия) – нарушения наглядных, непосредственных форм зрительно-пространственного восприятия.

Восприятие – активный процесс поиска требуемой информации, включающий в свой состав поиск наиболее существенных признаков информации, их сопоставление друг с другом, создание гипотезы о значении целого, сверку этой гипотезы с исходными признаками и т.д. Чем сложнее предмет восприятия, чем менее он знаком субъекту, тем более развернутый характер принимает перцептивная деятельность. Направление и характер перцептивных поисков меняются в зависимости от поставленной задачи. Активный характер перцептивной деятельности зависит от участия лобных долей мозга в процессе восприятия. Больные с поражениями лобных долей хорошо воспринимают и узнают простые изображения, буквы, цифры, легко читают слова и фразы. Дело осложняется, когда им ставится задача, требующая активной перцептивной деятельности: когда предмет предлагается им в необычных условиях и они должны проделать известную работу, чтобы понять смысл изображенного, напр. дать оценку смысла сложного сюжетного рисунка, предложить неясное (стилизованное) изображение, изображение в необычном положении, изображение, в восприятии которого возможно несколько альтернатив и т.п. В этих случаях больной заменяет адекватную оценку предложенного объекта случайной оценкой, вытекающей из непосредственного впечатления. Так, больной с поражением лобных долей часто воспринимает перевернутую шляпу как тарелку, ремень как каравай хлеба, телефон как бидон для керосина, галстук как птицу, пароход как голубя с раздутым зобом, стакан с блюдцем как памятник и т.д. Значительным препятствием для правильного восприятия у больных является также патологическая инертность раз возникшего образа, мешающая им переключиться на новый образ.

Нарушение активной перцептивной деятельности при поражениях лобных отделов мозга выявляется в опытах с регистрацией движения глаз больных. Больные легко прослеживают движущийся по стандартной траектории объект, но начинают испытывать затруднения, как только им предлагается активно переводить взор с одной точки на другую. При рассматривании сюжетной картины в условиях изменяющихся перцептивных задач у нормальных испытуемых регистрация движений глаз четко отражает динамику активной перцептивной деятельности; у больных движения глаз остаются хаотическими или инертно-стереотипными и отражают тот факт, что их перцептивная деятельность лишена активного поискового характера.

2. Каково психологическое строение движений и действий? Источник произвольного движения и активного действия лежит не внутри организма и не в непосредственном влиянии прошлого опыта, а в общественной истории человека, в тех формах общественной трудовой деятельности, которые были исходными для человеческой истории, и в тех формах общения ребенка со взрослым, которые лежали у истоков произвольного движения и осмысленного действия в онтогенезе. Подлинным источником произвольного действия Л.С. Выг о тский считал тот период общения ребенка со взрослым, когда «функция была разделена между двумя людьми», когда взрослый давал речевой приказ («возьми чашку», «вот мячик» и т.п.), а ребенок подчинялся этому приказу, брал названную вещь, обращал к ней свой взгляд и т.п. Только на дальнейших ступенях развития ребенок, ранее подчинявшийся приказам взрослого, овладевал речью и мог сам давать себе речевые приказы (сначала внешние, развернутые, потом внутренние, свернутые) и сам начинал подчинять свое поведение этим приказам. Этот этап характеризуется тем, что функция, ранее разделенная между двумя людьми, становится способом организации высших форм активного поведения, общественных по своему генезу, опосредствованных речью по своему строению и произвольных по типу своего протекания.

Важным моментом строения движений и действий стало положение о «принципиальной неуправляемости движений одними эфферентными импульсами» и о решающей роли афферентных систем в этом процессе.

Исходным звеном для произвольного движения и активного действия является намерение (двигательная задача), которая у человека почти никогда не является простым, непосредственным ответом на внешние раздражители. Человек всегда создает некоторую модель потребного будущего, схему того, что должно произойти и чего человек должен достигнуть.

Эта двигательная задача (модель потребного будущего) является инвариантной и требует такого же инвариантного результата. Так, если двигательная задача заключается в том, чтобы подойти к шкафу и достать стакан, то выполнение именно этого акта является постоянным, инвариантным результатом, на котором заканчивается действие. Но инвариантная двигательная задача не создает такую же постоянную, инвариантную программу, с помощью которой нужное действие выполняется. Инвариантная двигательная задача выполняется не постоянным, фиксированным, а варьирующим набором движений, которые, однако, приводят к постоянному эффекту. Напр. для того, чтобы вынуть стакан из шкафа, человек может подойти или подползти к нему, захватив стакан правой или левой рукой, пододвинуть его к себе простым движением или линейкой – различные варьирующие движения, в конечном счете, приводят к одинаковому, постоянному эффекту.

Эта вариативность способов выполнения движений (двигательных иннерваций) является не случайной, а принципиально необходимой для успешного выполнения двигательного акта. Поэтому при выполнении произвольного движения или активного действия при сохранении направляющей роли двигательной задачи решающее звено перемещается от эфферентных к афферентным импульсам, которые сигнализируют о положении движущейся конечности в пространстве и о состоянии мышечного аппарата, учитывая различие между потребным будущими положением движущего органа в настоящеми создавая коэффициент различия, который, по мнению Н.А. Бернштейна, является основным, определяющим фактором построения движения.

Система афферентаций, составляющая необходимое звено для выполнения операционной, исполнительной части движения неоднородна. Кроме системы кинестетических сигналов, указывающих на положение опорно-двигательного аппарата, сигналов общего тонуса мышц, состояний равновесия она должна включать в свой состав зрительную афферентацию, т.е. учет зрительно-пространственных координат в которых протекает движение. Только такая система афферентных синтезов может обеспечить правильное протекание двигательного акта. Постоянное поступление различных афферентных сигналов является необходимым для успешного осуществления последнего звена каждого произвольного движения – контроля над его выполнением и коррекции допускаемых ошибок. Этот контроль над протеканием действия и коррекция допускаемых ошибок осуществляются путем постоянного сличения выполняемого действия с исходным намерением, которое выполняется особым аппаратом – «акцептором действия» (П.К. Анохин). Этот аппарат является необходимым составным компонентом произвольного двигательного акта, и при его исключении успешное выполнение задачи невозможно.

В понятие «двигательный организатор» включаются: 1) собственно двигательные, моторные зоны КГМ – передняя центральная извилина; 2) постцентральная теменная кора, обеспечивающая анализ кожно-кинестетической афферентации, поступающей от органов движения, 3) затылочные и теменно-затылочные отделы КГМ, которые обеспечивают движение с помощью зрительной афферентации, а также обеспечивают пространственную организацию движений, 4) височная кора (прежде всего левого полушария), обеспечивающая не только слухоречевую афферентацию речевой моторики, но и участвующая во всех оречевленных (внешней и внутренней речью) двигательных актах, 5) передние отделы КГМ – премоторная и префронтальная кора, с помощью которых осуществляется организация движений во времени, программирование движений и контроль за выполнением программы.

3. Каково психологическое строение внимания? Внимание – это форма организации психической деятельности, обеспечивающая выделение в сознании одних объектов отражения при одновременном отвлечении от других объектов. Всякая организованная психическая деятельность человека характеризуется известной избирательностью (селективностью). Из огромного числа доходящих до нас раздражителей человек отбирает лишь небольшое число наиболее сильных или существенных, соответствующих его интересам, намерениям или стоящим перед ним задачам. Под вниманием понимают как тот фактор, который обеспечивает выделение существенных для психической деятельности элементов, так и тот процесс, который поддерживает контроль за четким и организованным протеканием психической деятельности.

Существуют два самостоятельных уровня внимания: непроизвольный и произвольный. Непроизвольное внимание врожденно и заключается в комплексе действий, который называется ориентировочным рефлексом.

Вегетативные и электрофизиологические показатели ориентировочного рефлекса возникают на первые предъявления раздражителя, но постепенно угасают по мере многократного его повторения. Нервная система как бы снимает слепок с предъявляемого сигнала – «нервная модель стимула». Таким образом, уже с самого начала ориентировочный рефлекс может носить высокоизбирательный характер, создавая основу селективного, организованного поведения.

Произвольное внимание формируется по мере становления всех других психических функций и является социально опосредованным типом внимания. Внимание маленького ребенка может быть привлечено не только сильными, новыми раздражителями. Ребенок живет в окружении взрослых, и когда мать называет ему один из предметов окружающей среды, указывая на него пальцем, внимание ребенка привлекается к этому предмету и названный предмет начинает выделяться из других независимо от того, является ли он сильным, новым или жизненно важным, т.е. на ранних фазах развития функция внимания разделена между двумя людьми. Такое направление внимания ребенка посредством общения определяет принципиально важный этап в развитии новой формы – социальной организации внимания. По мере развития собственной речи ребенка, функция, которая раньше была разделена между двумя людьми, становится способом внутренней организации психического процесса. Из внешнего, социально организованного внимания развивается произвольное внимание ребенка, представляющее на этом этапе внутренний, саморегулирующийся процесс. Произвольное внимание направляется, прежде всего, речью, т.е. тесно связано с речевой системой. Оно является по своему происхождению не биологическим, а социальным актом и его следует расценивать как внесение в организацию селективности психической деятельности тех факторов, которые являются не продуктом биологического созревания организма, а формируются у ребенка в его общении со взрослым.

Но овладение произвольным вниманием возникает не сразу. Побуждающее действие словесной инструкции можно наблюдать уже у ребенка конца первого и начала второго года жизни: на вопрос матери: «где кукла?», «где чашка?» ребенок направляет свой взор к названному объекту или тянется к нему. Но это имеет место лишь в самых простых условиях, когда во внешнем поле нет иных отвлекающих объектов: достаточно предложить ребенку «дать куклу», когда рядом с ней или ближе к нему лежит другая привлекательная новая игрушка. В этом случае взор ребенка сначала блуждает между всеми этими предметами и часто останавливается не на названной кукле, а на яркой новой игрушке и тогда ребенок тянется к ней и дает её. В 1,5-2,5 года речевая инструкция еще не может подавить конкурирующие с нею факторы непосредственного «поля». Сформировавшаяся на ранних этапах развития непосредственная ориентировочная реакция на новый сильный привлекательный раздражитель легко оттесняет едва начавшую складываться высшую, социальную форму внимания. К 4,5-5 годам формируется способность подчиняться речевой инструкции так, что вызванная ею связь становится доминирующей и оттесняет влияние всех побочных, отвлекающих раздражителей, хотя признаки недостаточной стойкости высших форм внимания, вызванных речевой инструкцией, могут проявляться еще в длительное время. Только к школьному возрасту произвольное внимание складывается в прочный вид избирательного (селективного) поведения, подчиняющегося уже не только слышимой речи взрослого, но и собственной внутренней речи. Высшие формы избирательного, организованного при участии речи внимания настолько закрепляются, что оказываются в состоянии существенно изменить не только протекание движений и действий, но и организацию сенсорных процессов. Напр. в конце 50-х г. Е.Д. Хомская наблюдала следующий факт, четко указывающий на возможность с помощью речи воздействовать на сенсорные процессы. Ребенок начального школьного возраста должен был, по инструкции, давать двигательную реакцию на светло-розовый цвет и воздерживаться от реакции в ответ на темно-розовый цвет. Пока эти оттенки были четко различимы, выполнение этой задачи протекало без затруднений; однако когда они становились едва различимыми, появлялись ошибки, которые достигали 50% и более. Но если опыт изменялся и ребенку предлагалось словесно оценивать оттенок (говоря «светлый» или «темный»), одновременно давая соответствующую реакцию, точность различения оттенков существенно возрастала, а процент ошибок падал. Включение собственной речи ребенка позволяло выделять дифференцирующие признаки и повышало различительную цветовую чувствительность, делая двигательные реакции более стойкими.

4. Что такое физиологические индикаторы внимания? Внимание характеризуется определенными физиологическими показателями. Всякое явление активации сопровождается комплексом симптомов: изменения сердечной деятельности, дыхания, сужение периферических сосудов, кожно-гальваническая реакция, десинхронизация или депрессии альфа-ритма и др. Все эти явления носят выраженный генерализованный характер и их можно считать признаками изменения функционального состояния или общей внимательности субъекта.

Наряду с этим существуют другие ЭЭГ-явления, позволяющие объективно выявить специализированные формы направленного, избирательного внимания. К таким явлениям относятся изменения параметров вызванных потенциалов КГМ.

Вызванные потенциалы представляют собой электрические ответы на различные (зрительные, слуховые и др.) раздражители в соответствующих (затылочных, височных и др.) областях КГМ и подкорковых структурах. Параметры вызванных потенциалов изменяются в зависимости от интенсивности раздражителя, с одной стороны, и активности субъекта – с другой.

Вызванные потенциалы как объективный индикатор внимания изучаются двумя путями: 1) при отвлечении внимания субъекта побочным раздражителем – напр. корковые звуковые потенциалы резко тормозятся при предъявлении кошке вида или запаха мыши; 2) вызванные потенциалы в ответ на сенсорные раздражители сравнивались с вызванными потенциалами, полученными в условиях активного ожидания этих сигналов (соответственно предупреждающей инструкции) или в условиях усложнения анализа этих раздражителей и т.п. Привлечение внимания активным ожиданием (усложнением задачи) приводит к заметному повышению амплитуды вызванных потенциалов по сравнению с «фоном» и к их распространению на другие зоны КГМ, лежащие вне пределов коркового «ядра» данного анализатора.

Объективные электрофизиологические исследования позволяют не только изучать физиологические механизмы различных видов внимания; они дают также возможность проследить основные этапы их формирования. Если рефлекс вызывает заметное повышение амплитуды вызванных потенциалов даже у маленького ребенка, то стойкие изменения вызванных потенциалов в результате речевой инструкции (считать сигналы или наблюдать за их изменениями) носят у него еще недостаточно выраженный и устойчивый характер и начинают отчетливо и стойко выступать лишь на поздних этапах развития ребенка. Физиологические изменения, вызываемые речевой инструкцией и лежащие в основе произвольного внимания, формируются лишь к 12-15-летнему возрасту. Именно к этому возрасту выраженные и стойкие изменения в вызванных потенциалах начинают возникать не только в сенсорной области коры, но и в её лобных отделах, которые начинают к этому времени принимать ближайшее участие в обеспечении сложных и устойчивых форм высшего, произвольного внимания.

5. Типы нарушения внимания? Существуют два самостоятельных типа нарушения внимания: модально-неспецифические и модально-специфические.

Модально-неспецифический тип нарушения внимания распространяется на любые формы и уровни внимания. Больной не может сосредоточиться на стимулах любой модальности (зрительных, слуховых, тактильных и др.). Модально-неспецифические нарушения внимания при общем их сходстве, состоящем в отсутствии модальной специфичности стимулов-объектов внимания, обнаруживают различия при поражении разных уровней мозга.

При поражении нижних отделов неспецифических структур – продолговатого и среднего мозга в большей степени страдает непроизвольное внимание из-за слабости механизмов, которые поддерживают внимание (ретикулярной формации как регулятора активности). Больным легче сосредоточиться на каком-либо задании, если оно их лично интересует, если велика заинтересованность в результатах его выполнении. Обращение к профессиональному интересу или к мотивационной основе действий улучшает результаты, что говорит о том, что произвольный уровень регуляции внимания относительно сохранен, в то время как непроизвольные формы внимании страдают существенно больше. Признаки нарушения внимания могут временно компенсироваться также введением речевой инструкции, т.е. включением в систему более сохранных высших уровней построения процесса (появляется новый источник активации). При поражении этого уровня могут быть расстройства сознания.

При поражении более высокого уровня неспецифических структур мозга – промежуточного мозга и лимбической системы нарушения внимания гораздо более выражены. Попытки поднять уровень активности этих больных не дают стойкого результата. Компенсация или отсутствует, или длится очень недолго. В данном случае наблюдается другой тип нарушений внимания со сниженными возможностями компенсации вследствие ослабления механизмов произвольной регуляции деятельности (поражение этого уровня ведет к паркинсонизму и, следовательно, нарушениям произвольных действий – отсюда нарушения внимания). При поражении этого уровня также быть расстройства сознания и памяти. При грубом поражении больные могут находиться в просоночном онейроидном состояния, при которых они теряют грань между настоящим и прошлым, обнаруживают явления спутанности, конфабуляции (вымышленные события, которые выдаются за настоящие). В более стертых случаях проявления напоминают поражения нижних отделов, но присоединяются нарушения памяти.

При поражении высшего уровня неспецифических структур – медиобазальных отделов лобных долей преимущественно страдают произвольные формы внимания. Элементарные формы непроизвольного внимания патологически усилены, и это мешает больным целенаправленно выполнять задания. Больные чрезвычайно реактивны на все стимулы, как будто замечают всё, что происходит вокруг них (оборачиваются на любой звук, вступают в разговоры, которые ведут между собой соседи и т.д.), но это бесконтрольная реактивность отражает растормаживание элементарных форм ориентировочной деятельности. Чтобы исследовать такого больного, надо проводить опыт с его соседом: в этих случаях он непроизвольно вплетается в начатый разговор, обнаруживая при этом ту непроизвольную активность, которую трудно вызвать, обращаясь к нему с непосредственно адресованными ему заданиями.

Роль медиобазальных отделов лобных долей состоит в торможении реакций на любые побочные раздражители и в сохранении направленного, программированного поведения. Всякие попытки вызвать у таких больных устойчивое произвольное внимание по речевой инструкции не приводят ни к каким результатам. Такие больные не могут по словесной инструкции переводить взор, однако они переводят его за реально движущимся зрительным объектом.

Модально-специфические нарушения внимания проявляются только в одной сфере, напр. только в зрительной, слуховой, тактильной сфере, в сфере движений. Это особый тип нарушений внимания, который представляет собой явления игнорирования тех или иных стимулов. Эти нарушения внимания не связаны с нарушениями восприятия, с интеллектуальными нарушениями или с непонимание инструкции. Это специфические для данной модальности трудности осознания стимула в определенных ситуациях.

В основе модально-специфических нарушений внимания лежат изменения локальных неспецифических активационных процессов, которые развиваются в корковых зонах соответствующего анализатора, что связано с патологией таламо-кортикальных связей в пределах данного анализатора.

Феномен неосознания определенных стимулов выявляется преимущественно при оценке функций методом предъявления двойных стимулов, т.е. при одновременном предъявлении двух зрительных, двух слуховых или двух тактильных стимулов.

Зрительное невнимание. Больному, который концентрировал внимание на центральной точке, одновременно предъявлялись два стимула – с левой и с правой сторон. Больной отвечал, какой из стимулов он заметил. Помимо нарушений полей зрения у больных проявляется «необращения внимания» на зрительные стимулы (игнорирования), которые показываются в одном поле зрения (чаще в левом). Если стимулы предъявляются отдельно только справа или слева, то никакой разницы в их обнаружении нет. Подобное невнимание к стимулам, предъявляющимся с одной стороны, связано с повышенной нагрузкой на зрительный анализатор, с необходимостью распределять внимание на большем объеме зрительных стимулов, что и выявляет потенциальную слабость внимания.

Слуховое невнимание. Если предъявлять одновременно на два уха два разных звука или два разных слова и просить больного точно сказать, что именно он слышит, то часто оказывается, что больной слышит только те звуки (слова), которые подаются в одно ухо, и полностью игнорирует информацию, поступающую в другое ухо. Здоровые люди-правши имеют определенную асимметрию слухового внимания к вербальным стимулам. В среднем нормальный человек правша слышит слова на 10-14% лучше правым ухом, чем левым. Этот феномен получил название «эффекта правого уха». У больных процент асимметрии возрастают до 50-60% и больше; иногда звуки с одной стороны вообще не воспринимаются, хотя те же звуки (слова), предъявленные раздельно на одно правое или на одно левое ухо, воспринимаются относительно равномерно. Этот симптом игнорирования звуков, поступающих с одной стороны.

Тактильное невнимание. Экспериментатор одновременно касается одних и тех же участков кистей рук (левой и правой) с одинаковой интенсивностью. От больного требуется, чтобы он, закрыв глаза, определил, сколько было прикосновений – одно или два. Прикосновение наносится локально двумя одинаково острыми предметами (напр., кончиками двух карандашей и т.п.). Прикосновения к кистям двух рук одновременно перемежаются двумя прикосновениями к одной и той же руке и одним прикосновением к одной руке для контроля. В этих условиях часто можно видеть, что больной как бы «не замечает» прикосновения к одной руке, когда даются два прикосновения одновременно. Чаще он «не замечает» прикосновения к левой руке или ошибается при двойном прикосновении к левой руке, что является симптомом поражения правой теменной доли. Если прикасаться раздельно только к левой или только к правой руке, то явления игнорирования стимула не обнаруживают. Этот свидетельствует о существовании специальной формы внимания к тактильным стимулам и возможности изолированного нарушения этой формы внимания.

Двигательное невнимание. При выполнении двуручных двигательных заданий больные начинают выполнять движения правильно, затем одна рука замедляет движения, потом как бы отключается и больной продолжает совершать движения только одной рукой. На вопрос: «правильно ли Вы делаете», он отвечает: «правильно». При повторении задания та же рука (чаще левая) вновь отключается. Сам больной, по-прежнему, не осознает своих ошибок. Это игнорирование собственных ошибок отражает нарушение внимания в двигательной сфере. Симптом игнорирования исчезает, если попросить больного делать те же движения отдельно левой или правой рукой. Таким образом, симптом игнорирования носит строго односторонний характер. Отключение внимания, неосознание собственного дефекта возникает лишь при нагрузке на двигательный анализатор, при увеличении объема движений, как и в сенсорных сферах.

6. Каково психологическое строение памяти? Память – это способность индивидуума запечатлевать, сохранять и воспроизводить в сознании информацию и данные прошлого опыта. Память как процесс складывается из 3-х взаимосвязанных этапов (процессов): 1) запоминание, 2) хранение информации, 3) считывание и воспоминание (воспроизводство опыта). Память лежит в основе любого психического процесса. Разрушение следов памяти равноценно распаду личности: человек превращается в живой автомат, способный лишь реагировать на стимулы, действующие в данный момент.

Любое раз возникшее возбуждение оставляет след в клетках ГМ. Сохранение следа от возбуждения связано с изменением структуры носителей памяти – молекулами РНК и ДНК в ядрах нервных клеток и нейроглии. Существует много классификаций памяти, единой нет.

1) Различают генетическую (видовую) память (напр. врожденный иммунитет) и индивидуальную память, связанную с научением.

2) С точки зрения семантической организации память подразделяется на неосмысленную (механическую) и семантически организованную.

3) По участию воли в процессах памяти разделяют непроизвольную и произвольную память.

Непроизвольная память осуществляется при отсутствии заранее поставленной цели и осознанной задачи запомнить, без использования специальных средств или приемов, без проявления волевых усилий. Существует ряд закономерностей непроизвольного запоминания:

1. Лучше запоминается то, что является целью деятельности или вызывает какие-то затруднения во время ее осуществления.

2. Непроизвольная память неодинакова в разные периоды жизни: она лучше в детском возрасте и постепенно ухудшается по мере старения. Однако механизмы непроизвольного запечатления информации действуют в течение всей жизни человека. Человеческий мозг запечатлевает всю информацию, которую он воспринимает. Однако огромное количество следов в обычных условиях не воспроизводится; они воспроизводятся лишь в специальных условиях (напр. в условиях гипноза или при каких-то патологических состояниях).

3. Хранение следов, запечатленных непроизвольно и произвольно не пассивный процесс. В это время происходит их определенное преобразование, которое совершается по особым законам (по закону семантизации или кодирования информации и др.).

4. Воспроизведение следов при непроизвольном запоминании как конечная фаза мнестических процессов происходит либо в виде пассивного узнавания объектов, либо в виде активного припоминания.

Произвольная память осуществляется при сознательно поставленной цели и задачах, выполняемых субъектом деятельности. Этот вид памяти носит целенаправленный характер и требует для своего осуществления волевых усилий, использования особых средств и приемов.

Произвольную памятьхарактеризуют специфические закономерности:

1. Различные по модальности раздражители запечатлеваются испытуемыми по-разному. В этом немаловажную роль играют врожденные способности человека. Одни склонны к лучшему запечатлению зрительной информации, другие – кожно-кинестетической или звуковой (вербальной или невербальной). Этот феномен имеет отношение к так называемым частным способностям, которые проявляются также и в особенностях памяти.

2. Мнестическая деятельность зависит от характера смысловой организации материала.

3. Различные процессы мнестической деятельности в разной степени подчиняются произвольной регуляции. Наиболее регулируемыми являются процессы запоминания и воспроизведения материала. В меньшей степени произвольному контролю подчиняется процесс хранения материала. Эти особенности организации произвольной памяти находят свое проявление в особенностях их нарушений при локальных поражениях мозга.

Произвольная память как психическая деятельность включает 1) стадию мотива (намерения), 2) стадию программирования мнестической деятельности, 3) стадию использования различных мнестических приемов (укрупнение материала, выделение существенных и торможение несущественных признаков, семантическую организацию материала, приемы, снимающие тормозящее действие побочных интерферирующих агентов, лежащих в основе забывания и др.), 4) стадию контроля за результатом деятельности и коррекции, если эти результаты неудовлетворительны с точки зрения поставленной задачи.

4) По времени сохранения материала различают иконическую (ультракороткую, мгновенную), кратковременную и долговременную память. Запоминание – это сложный активный процесс, который определяется задачей запомнить соответствующий материал. Процесс запоминания начинается с запечатления различных сенсорных признаков (напр., фонетических признаков услышанного слова). В момент запечатления выделяются только некоторые из признаков, т.е. производится определенный отбор. Это стадия ультракороткой памяти, т.к. этап запечатления узок по объему и очень короток по длительности запечатлеваемых следов. При этом воспринятые раздражители превращаются в кратковременные образы. Далее следует этап образования кратковременной памяти, в котором происходит выбор соответствующего образа из многих возможных и своеобразная переработка или кодирование полученных сигналов. Следующий этап – долговременная память, заключающаяся в сложном кодировании следов, т.е. включении их в некоторую систему категорий.

Сложный по своей структуре процесс запоминания опирается у человека на целую систему совместно работающих аппаратов коры и нижележащих образований и каждый из этих аппаратов вносит свой специфический вклад в организацию мнестических процессов. Поражение любого из них неизбежно сказывается на протекании мнестических процессов и нарушения мнестической деятельности будут иметь неодинаковый характер в зависимости от того, какое именно звено окажется пострадавшим.

Процесс запоминания предполагает оптимальный тонус коры. Активное запоминания предполагает наличие у субъекта намерения запомнить, при отсутствии или недостаточной стойкости которого, эффективность процесса не может быть обеспечена. Кроме того, этап приема и кодирования информации предполагает полную сохранность корковых отделов соответствующих анализаторов, которые должны разложить поступающую информацию на ряд модально-специфических признаков, осуществить процесс отбора этих признаков и перейти к объединению их в целые динамические структуры. Переход от элементарного (сенсорного) этапа получения и запечатления информации к более сложным этапам организации её в образы и затем к кодированию её в категориально-организованные системы требует сохранности вторичных и третичных зон коры, одни из которых связаны с синтезом последовательно поступающих сигналов в сукцессивные, или симультанные, структуры, а другие – с организацией этих следов в языковые коды.

Забывание – активный процесс, который является в значительной мере следствием влияния побочных, интерферирующих воздействий, тормозящих нормальное воспроизведение ранее запечатленных следов (ранее считалось, что забывание – это пассивная утрата или постепенное угасание следов).

5) С точки зрения модальности процессы памяти могут протекать в разных анализаторных системах – выделяют зрительную, слуховую, тактильную, двигательную, аффективную (эмоциональную) память и др.

7. Каковы основные типы нарушений памяти? Количественные нарушения памяти: гипомнезия (ослабление памяти), гипермнезия (обострение памяти), амнезия (значительное снижение или отсутствие памяти).

Гипомнезия может быть врожденной и приобретенной при локальных поражениях мозга. В начале забываются недавно приобретенные и менее закрепленные факты. Прежде всего, затрагивается способность воспроизведения в необходимый момент отвлеченных фактов – терминов, имен, названий, дат, слов, чисел. Происходит ослабление способности к запечатлению новых фактов, особенно тех, которые мало затрагивают интересы индивидуума. В меньшей степени на начальных этапах гипомнезии страдают профессиональные навыки, в большей – нарушается способность к прочному запоминанию событий обыденной жизни.

Гипермнезия также может быть врожденной и приобретенной при локальных поражениях мозга. Приобретенные гипермнезии обычно сопровождается наплывом воспоминаний и образных представлений, которые чаще хаотичны, реже – последовательны. Развитие гипермнезии часто сочетается с утратой собственного «Я», скачкой идей, бессвязностью мышления. К гипермнезии относят также усиление памяти, проявляющееся поразительными способностями к счетным операциям, запоминанию прочитанного, услышанной музыки и т.д.

Амнезия чаще бывает при травмах головного мозга, реже при ряде заболеваний.

Как самостоятельные нарушение памяти выделяют парамнезии (ложные узнавания) – состояния, когда человек испытывает ощущение «знакомости» при встрече с незнакомыми объектами или принимает одно событие за два и т.д. Парамнезии связаны с изменениями сознания.

В связи с различными мозговыми механизмами, ответственными за процессы памяти были выделены: модально-неспецифические, модально-специфические нарушения памяти,а также особый тип нарушений – нарушения мнестической деятельности или псевдомнезии.

Снижение тонуса коры является основным фактором, который делает невозможным избирательное запечатление и хранение следов и приводит к нарушению общей модально-неспецифической памяти.

Три свойства характерны для нарушений памяти при поражении 1 блока: 1) они имеют модально-неспецифический характер; их можно выявить в любой сфере деятельности больного (забывание намерений, забывание только что выполненных действий, впечатлений и т.п.); 2) они одинаково проявляются как в непреднамеренном запечатлении следов, так и в произвольной мнестической деятельности; 3) в случаях массивных поражений 1 блока нарушения памяти сопровождаются грубыми нарушениями сознания.

В гиппокампе и связанных с ним лимбических структурах имеется значительное число нейронов, не реагирующих на какие-либо модально-специфические раздражители, а обеспечивающих компарацию (сличение) актуальных раздражений со следами прошлого опыта; эти нейроны реагируют на каждое изменение раздражений и являются в одинаковой мере нейронами внимания и нейронами памяти. Ретикулярная формация, неспецифические ядра таламуса и образования круга Пейпеца (гиппокамп, маммилярные тела и т.д.) и являются мозговым аппаратом, обеспечивающим общую функцию запечатления следов, которая является 1-ой и наиболее элементарной основой памяти. Данные образования имеют прямое отношение не только к поддержанию оптимального тонуса коры, но и к обеспечению условий, необходимых для сохранения непосредственных следов.

В зависимости от уровня поражения неспецифических структур модально-неспецифические нарушения памяти носят разный характер.

При поражении уровня продолговатого и среднего мозга нарушения памяти протекают в синдроме нарушений сознания, внимания, цикла «сон-бодрствование». Эти нарушения памяти принимают формы амнезий.

При поражении уровня промежуточного мозга у больных существенно больше страдает кратковременная, а не долговременная память. Больные даже с массивными нарушениями памяти, оказывались в состоянии воспроизвести серию из 5-6 прочитанных ими слов, не отличаясь существенно от здоровых. Значит дефект, характеризующий нарушение памяти в этих случаях, не лежит в самом процессе запечатления поступающей информации. Но короткие ряды элементов могли удерживаться этими больными в течение небольшого срока (1-2 мин) только тогда, когда этот промежуток времени оставался незаполненным какой-либо посторонней, деятельностью. Это означало, что основой наблюдаемого дефекта не является слабость следов. Переданная больному информация тотчас исчезала из его памяти, как только его внимание отвлекалось посторонним раздражителем, следовательно, раз возникшие следы сохраняются на длительный срок, а в основе заболевания лежит не угасание следов, а торможение следов побочными (интерферирующими) воздействиями. Явления, говорящие о повышенной тормозимости следов побочными воздействиями, отмечались не только при припоминании серии слов, но и при всякой другой мнестической деятельности (запоминании серий картинок, движений, фраз, рассказов). Таким образом, патологически повышенная тормозимость следов носила модально-неспецифический характер. Запоминание материала улучшалось, если больной заинтересован в результатах исследования или если материал организуется в семантически осмысленные структуры (за исключением Корсаковского синдрома).

При поражении уровня медиальных и базальных отделов лобных долей у больных нарушения памяти схожи с нарушениями уровня промежуточного мозга. Но к этим нарушениям добавляются и расстройства семантической памяти (памяти на логически связанные понятия), что делает недействительным закон Бюлера, согласно которому запоминание мыслей несравненно более прочно, чем запоминание изолированных элементов.

Итак, патологически повышенное взаимное торможение следов является основным физиологическим фактором первичных нарушений памяти, наблюдаемых при глубоких поражениях мозга.

Основная черта нарушений модально-специфических форм памяти заключается в том, что они никогда не являются глобальными и не связаны с общим «расстройством» сознания. Эти нарушения распространяются только на раздражители, адресующиеся к какому-то одному анализатору.К модально-специфическим нарушениям относят нарушение зрительной, слухоречевой, музыкальной, тактильной и двигательной памяти. Модально-специфические нарушения памяти возникают при поражении 2-ого и 3-его блоков.

При поражении различных анализаторов соответствующее модальное нарушение памяти может проявляться вместе с гностическими дефектами или они могут быть сохранными.

Нарушения слухоречевой памяти, которые лежат в основе акустико-мнестической афазии являются наиболее изученной формой модально-специфических нарушений памяти.В этих случаях у больных нет общих нарушений памяти и сознания. Дефект слухоречевой памяти выступает в изолированной форме. При оптико-мнестической афазии нарушается зрительно-речевая память и больные не могут назвать показываемые им предметы, хотя их функциональное назначение им понятно и они пытаются его описать (жестами, междометиями и т.п.). У этих больных нарушены зрительные представления объектов, вследствие чего нарушен и рисунок, однако они не обнаруживают никаких собственно гностических зрительных расстройств, полностью ориентируясь в окружающем зрительном мире (и его изображениях). В этих случаях также страдает лишь мнестический уровень работы зрительной (или зрительно-речевой) системы. Нарушения слухоречевой и зрительно-речевой памяти характерны лишь для поражений левого полушария мозга.

Для поражения правого полушария мозга нарушения слуховой памяти распространяются преимущественно на неречевой слух – сенсорная амузия, в которой объединяются гностические и мнестические дефекты. Нарушения зрительной памяти наблюдаются по отношению к конкретным невербализуемым объектам (напр., лицам) – лицевая агнозия, в которой также объединены гностические и мнестические дефекты.

Как специальные формы модально-специфических нарушений памяти, связанные с поражением теменно-затылочных отделов правого полушария, возможны нарушения пространственной и цветовой памяти, протекающие на фоне сохранного пространственного и цветового гнозиса.

При модально-специфических нарушениях памяти эти нарушения остаются дефектами операций запоминания и припоминания, но никогда не превращаются в нарушения структуры самой мнестической деятельности, сохраняя тем самым возможность компенсации дефектов.

Нарушения памяти как мнестической деятельности (псевдомнезии). Основой произвольного запоминания является сохранность мнестической деятельности, т.е. мотивов к запоминанию, мнестической задачи, системы активного поиска способов осуществления этой задачи и аппарата сличения полученных результатов с исходным намерением. При двусторонних поражениях лобных долей мозга эти процессы оказываются глубоко нарушенными. Нарушается вся структура активной психической деятельностичеловека и как частный случай происходит распад мнестической деятельности.

На непроизвольном уровне память у этих больных достаточно сохранна. Если больному произнести 10 слов. то он в лучшем случае воспроизводит 3-4 слова из 10, несмотря на многократное повторение материала, что свидетельствует об отсутствии у них какой-либо стратегии, обдуманного плана запоминания материала. В то же время при чтении списка слов, в котором имеются и эти 10 слов, больной легко узнает почти все слова, так как в этом случае от него не требуется активного произвольного воспроизведения. Таким образом, в целом у больных с поражением лобных долей мозга непроизвольная память лучше, чем произвольная.

Нарушения памяти как мнестической деятельности имеют генеральный характер, распространяясь на любой материал: вербальный, невербальный, осмысленный, неосмысленный, изолированный, организованный.

Каждое поражение мозга независимо от его локализации приводит к возникновению патологически повышенной тормозимости следов побочными воздействиями; при массивных поражениях конвекситальных отделов лобных долей мозга это тормозящее влияние побочных воздействий выступает в виде патологической инертности раз возникших следов. Этот фактор мешает больному переключиться с одной группы сигналов на другую: он инертно повторяет последнюю группу следов. Эти нарушения обозначают как псевдомнезию, т.к. у больных с поражением конвекситальных отделов лобной области нет первичных нарушений следовых процессов, а страдает общая организация любой произвольной деятельности.

8. Каково психологическое строение речевой деятельности? Речь – специфически человеческая психическая функция, которая определяется как процесс общения посредством языка, т.е. сложная и специфически организованная форма сознательной деятельности, в которой участвует субъект, формулирующий речевое высказывание, с одной стороны, и субъект, воспринимающий его, – с другой. Речь, как и все высшие психические функции человека, является продуктом длительного культурно-исторического развития.

В качестве 2-х самостоятельных видов выделяют экспрессивную (моторную) и импрессивную (сенсорную) речь, которые характеризуются различным психологическим строением.

Экспрессивная речь или процесс высказывания с помощью языка начинается с замысла (программы высказывания), затем проходит стадию внутренней речи, и переходит в стадию развернутого внешнего речевого высказывания в форме устной речи или письма.

Импрессивная речь или процесс понимания речевого высказывания (устного или письменного) начинается с восприятия речевого сообщения (через слух или зрение), затем проходит стадию декодирования сообщения (т.е. выделения информативных моментов) и завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, её соотнесением со смысловыми (семантическими) структурами и включением в определенный смысловой контекст (собственно пониманием).

Внутренняя речь характеризуется большей свернутостью, предикативностью, агглютинированностью и недоступностью для прямого наблюдения (по Л.С. Выг о тскому). Внутренняя речь не имеет внешних признаков, она не воспринимается окружающими и не осознается самим человеком, который к ней прибегает. Внутренняя речь не используется людьми как средство общения и употребляется лишь для того, чтобы регулировать собственную психику и поведение человека изнутри, включая его мышление. Предикативность внутренней речи проявляется в том, что в содержащихся в ней высказываниях присутствует только предикат и отсутствует субъект. Субъектом в логике и лингвистике обычно называют то, о чем идет речь в том или ином речевом высказывании, а предикатом – то, что в данном высказывании говорится о субъекте. Пользуясь сравнением с привычной грамматической структурой предложения, можно сказать, что во внутренней речи нет подлежащего с относящимися к нему служебными словами, а есть только сказуемое и связанные с ним (поясняющие его) слова. Агглютинированность внутренней речи означает, что входящие в ее состав слова образованы методом агглютинации. Так в лингвистике называют способ образования новых слов из известных, путем их слияния друг с другом и сокращения их звукового или буквенного состава.

Выделяют четыре самостоятельных формы речевой деятельности, две из которых относятся к экспрессивной речи (устная и письменная речь), а две – к импрессивной (понимание устной речи и понимание письменной речи – чтение). Каждая из перечисленных форм речевой деятельности включает несколько речевых функций. Так, устная речь может быть активной (монолог или диалог) или повторной; называние объектов, действий и т.п. тоже можно выделить в самостоятельную речевую функцию. Письменная речь может самостоятельной или под диктовку – это различные речевые функции, имеющие различное психологическое строение. Таким образом, речевая система – это целая совокупность речевых функций, объединенных в единое целое.

Все эти формы речи представляют собой сложную, но единую функциональную систему, обладающую многими характеристиками, отличающими её от других функциональных систем. Сложность этой системы связана с тем, что каждая из четырех входящих в нее подсистем имеет определенную автономность и различные сроки формирования. Основные закономерности понимания устной речи и устного речевого высказывания формируются на самых ранних этапах онтогенеза (до 2-3 лет), а формирование чтения и письма, связанных с овладением грамотой, происходит существенно позже и строится по иным психологическим законам. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм речевой деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации. Но наличие общих закономерностей объединяет все 4 формы речевой деятельности в единую систему – при локальных поражениях преимущественно доминантного полушария нарушения распространяются на все формы речевой деятельности, т.е. возникает системный дефект с преобладанием нарушения того или иного аспекта речи.

Речь включает большое число афферентных и эфферентных звеньев. В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный; каждый из них вносит свой вклад в афферентные и эфферентные основы речи. Поэтому мозговая организация речи очень сложна, а нарушения речи – многообразны и различны по характеру в зависимости от того, какое из звеньев речевой системы пострадало в результате поражения.

Афазии – это нарушения речи, возникающие при локальных поражениях коры и «ближайшей подкорки» левого полушария и представляющие собой системное расстройство различных форм речевой деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение и элементарных форм слуха. Афазии следует отличать от аномий (трудностей называния стимулов определенной модальности вследствие нарушения межполушарного взаимодействия) и др.

Функции речи: коммуникативная – речь является специальной формой общения, интеллектуальная – орудием мышления, мотивационно-регулирую-щая – средством регуляции собственных психических процессов человека.

Речь человека характеризуется исполнительной (операционной) стороной. Первое из звеньев исполнительной организации речи связано с обеспечением её физической (звуковой) стороны: звуковой анализ речи, превращающий непрерывный поток звуков в фонемы на основе выделения признаков, играющих решающую роль в различении смысла слов и неодинаковых в различных языках.

Следующим звеном исполнительной стороны речевого процесса является лексико-семантическая организация речевого акта, состоящая в овладении лексико-морфологическим кодом языка, который обеспечивает превращение образов или понятий в их словесные обозначения. Слово является основной единицей исполнительной (оперативной) стороны речевого процесса.

Следующим звеном организации является предложение, которое может иметь большую или меньшую сложность. Совокупность предложений составляют высказывание, которые превращаются в развернутую, связную (повествовательную) речь.

Процесс категориального обобщения стоит уже за отдельным словом. Высказывание же предполагает процесс перехода от мысли к речи, т.е. кодирование исходного замысла в развернутую систему предложений на основе объективных синтаксических кодов языка и, в частности, посредством внутренней речи, имеющей свернутое, предикативное строение и представляющей собой необходимое звено всякого развернутого высказывания.

9. Каковы условия понимания развернутой речи? Наиболее элементарным механизмом импрессивной речи является понимание слова. Первым условием декодирования воспринимаемой речи (понимания слова) является четкое выделение из речевого потока фонем. Решающую роль в этом процессе играют вторичные отделы височной (слуховой) коры левого полушария. Их поражение делает выделение фонем недоступным и нарушает речевой слух (сенсорная афазия). Это нарушение является типичным случаем устранения одного из существенных оперативных компонентов импрессивной речи. Оно оставляет сохранным намерение больного разобраться в смысле воспринимаемых слов, не разрушает активных попыток декодировать слышимую речь, но делает эти попытки безуспешными вследствие нарушения основного условия выполнения этой задачи. Оставляя основы интеллектуальной деятельности больного сохранными (что видно из полной доступности для него письменного счета, наглядной конструктивной деятельности и т.д.), оно делает невозможными те формы мышления, которые требуют речевой формулировки и сохранения промежуточных речевых операций. Понимание общего смысла обращенной к больному речи с опорой на догадки по контексту, интонацию слышимой речи остаются относительно сохранным, в то время как понимание точного и конкретного значения слов оказывается недоступным.

Вторым условием является отсутствие своеобразного расстройства понимания слов, возникающего при нарушении взаимодействия слухоречевого и зрительного анализаторов (оптико-мнестическая афазия). При этом фонематический состав слова остается сохранным, но узнавание его смысла нарушается: звуковое слово перестает вызывать соответствующий образ.

Следующим этапом импрессивной речи является понимание значения целого связного речевого высказывания (развернутой речи).

Первым условием понимания развернутой речи является удержание в речевой памяти всех его элементов. Если этого не происходит, понимание длинного предложения, требующее сопоставления входящих в него элементов, делается недоступным, т.к. больной, удерживая начало высказывания, в силу повышенной тормозимости элементов забывает его конец и оказывается не в состоянии понять значение всего развернутого предложения, хотя понимание отдельных слов остается сохранным. Это акустико-мнестическая афазия, возникающая при поражении средних отделов коры левой височной области.

Вторым условием понимания развернутой речи является симультанный синтез её элементов: способность не только удержать в памяти все элементы развернутой речевой структуры, но временно «обозреть» ее, уложить в одновременно воспринимаемую смысловую схему. В этом процессе принимают участие височно-теменно-затылочные отделы левого полушария; их поражение ведет к распаду симультанных пространственных схем, а на символическом (речевом) уровне вызывает распад понимания определенных логико-грамматических отношений (семантическая афазия) и грубые нарушения тех форм конструктивной деятельности и счетных операций, выполнение которых базируется на симультанных синтезах.

Третьим условием декодирования смысла развернутой речи является активный анализ наиболее существенных элементов её содержания. Такой анализ почти не нужен для декодирования простых фраз и наиболее элементарных форм повествовательной речи. Но он необходим для расшифровки сложно построенной фразы и тем более для понимания общего смысла и особенно подтекста сложного развернутого высказывания.

Обеспечение активной поисковой деятельности, требующей сохранения точного намерения, сформированной программы действий и контроля над их протеканием, осуществляется при участии лобных долей мозга. При их поражении способность к направленной, программированной, избирательной деятельности исчезает, и организованное, активное поведение заменяется либо импульсивными фрагментарными реакциями, либо инертными стереотипами, понимание сложных речевых структур существенно нарушается. Лобные доли мозга совершенно необходимы для декодирования сложных и требующих активной работы высказываний; поражение лобных долей мозга, не затрагивая способности понимания слов и простых предложений, делает малодоступным понимание сложных форм развернутой речи и тем более подтекста сложных высказываний.

10. Каковы условия сохранной повторной речи и условия адекватного называния предмета? Элементарным видом экспрессивной речи является повторная речь.

Простое повторение звука, слога или слова требует четкого слухового восприятия – это первое условие сохранной повторной речи. В акте повторения речевых элементов участвуют системы височной (слуховой) коры. Поражения вторичной слуховой коры левого полушария, приводящие к сенсорной афазии и распаду фонематического слуха, неизбежно сопровождаются дефектами повторения (замена близких фонем, неправильное воспроизведение их).

Вторым условием сохранной повторной речи является наличие достаточно четкой системы артикуляций, что обеспечивается нижними отделами постцентральной левой (теменной) коры. Её поражение приводит к афферентной моторной афазии.

Третьим условием сохранной повторной речи является возможность переключения с одной артикулемы на другую или с одного слова на другое. В обеспечении нужной для этого пластичности двигательных процессов существенную роль играют аппараты нижних отделов премоторной коры левого полушария. Их поражение приводит к возникновению эфферентной моторной афазии Брока.

Четвертое условие – необходима известная абстракция от хорошо упроченных стереотипов, подчинение произнесения заданной программе и торможение побочных альтернатив. Повторение любой звуковой структуры (прежде всего бессмысленных слогов или слогосочетаний) неизбежно входит в конфликт с воспроизведением фонетически близких, но осмысленных, хорошо упроченных слов. Для правильного выполнения этой задачи необходима известная абстракция от хорошо упроченных стереотипов, подчинение произнесения заданной программе и торможение побочных альтернатив. Программирование избирательного действия и торможение побочных связей обеспечивается при участии лобных долей мозга и их поражение приводит к тому, что нужная программа легко нарушается и повторение заданной (особенно бессмысленной или сложной) речевой структуры заменяется повторением какого-либо близкого, хорошо упроченного в прежнем опыте, слова или фразы. Если предложить больному повторить неправильную по смыслу (структуре) фразу, то он воспроизведет её в более привычном для него правильном виде.

Более сложным видом экспрессивной речи является называние предмета нужным словом. В этом случае звуковой образец нужного слова отсутствует и субъект сам должен исходя из зрительного образа воспринимаемого или представляемого предмета кодировать этот образ в соответствующее слово звуковой речи. Осуществление этой задачи связано с рядом новых условий и с участием целого ряда новых мозговых зон.

Первым условием адекватного называния предмета или его изображения является достаточно отчетливое зрительное восприятие его. Стоит зрительному восприятию потерять четкость (оптическая агнозия), или приобрести несколько ослабленные формы (трудность узнавания стилизованных рисунков или выделения «зашумленных» изображений), или произойти ослаблению зрительных представлений (оптико-мнестическая афа- зия), чтобы называние предмета, лишенное наглядной оптичес