double arrow
Осложнение синдрома обструкции пищевода(продолжение таблицы см.выше) 5 страница

Таблица основных параметров пальпаторной характеристики ЖКТ у здорового человека (по данным А. Я. Губергрица, В. Х.Василенко, Б. С .Шкляра)

Название отдела ЖКТ Локализация Болезненность Диаметр Поверхность Плотность Подвижность Урчание/перестальтика
Сигмовидная кишка левая подвздошная область безболезненная 1,5-2,0 см (1,5-1,0 Г. 2,0-3,0 – III) гладкая умеренно плотная 2,5-3,0 в обе стороны нет/нет
Слепая кишка правая подвздошная область безболезненная 2,0-3,0 см (3,0-4,0 - III) гладкая плотноватая 1,0 см (до 1,5 -Г) слабое/нет
Конечная часть подвздошной кишки правая подвздошная область безболезненная 1,0 см гладкая мягкая малая урчит/пери- стальтирует
  Восходящая часть ободочной кишки правый фланк безболезненная 1,5-2,0 см гладкая плотноватая 2,0-3,0 см в обе стороны нет/нет
Нисходящая часть ободочной кишки левый фланк безболезненная 1,5-2,0 см гладкая плотноватая 2,0-3,0 см в обе стороны нет/нет
Желудок левая часть эпигаст- рия безболезненный выше пупочной линии на 3-4 см/м; 1-2 см/ж гладкий плотноватый   Нет
Привратник правая часть эпигаст- рия безболезненный 1,0 см гладкий плотный На 2-3 см вверх “мышиный писк” (иногда) перистальтирует при длительной пальпации
Поперечная часть ободочной кишки   безболезненный 2,0 - 2,5 см гладкая плотноватая 2-3 см вверх и вниз Нет/нет

Перкуссия живота

При перкуссии живота (передней брюшной стенки) в местах проекции кишечника определяется различных оттенков тимпанический звук, что обусловлено распределением в кишечнике газообразного, жидкого или плотного содержимого.




Аускультация живота.

Позволяет оценить двигательную функцию кишечника. Над тонкой кишкой во время желудочного пищеварения и движения химуса слышно долгое периодическое урчание. Над слепой кишкой через 7 часов после еды слышны ритмичные кишечные шумы. При механической кишечной непроходимости перистальтика крупная и звонкими волнами. При паралитической непроходимости перистальтика исчезает и количество шумов значительно уменьшается и (или) исчезает. “Гробовая тишина” над животом при его аускультации – признак паралича кишечника при прободной язве. Шум трения брюшины - признак фиброзного перитонита.

Лабораторные и инструментальные методы исследования кишечника



Копрологическое исследование относится к числу важных составных частей обследования у больных с заболеванием органов пищеварения. Общеклинический анализ кала позволяет оценить степень усвоения пищи, выявить нарушение желчеотделения, скрытое кровотечение, воспалительные изменения, наличие паразитов.

Кал собирают в сухую чистую посуду и исследуют не позже 8-12 часов после дефекации (при хранении на холоде). Простейшие обнаруживаются только в свежем (теплом) кале. Форма кала зависит от его консистенции. Нормальный кал имеет колбасовидную форму и мягкую консистенцию. При запорах кал плотный, сухой. При обильном содержании жира кал становится мазевидным. Цвет нормального кала обычно всех оттенков коричневого цвета.

Изменение цвета кала

 
Обстоятельства, приводящие к изменению цвета кала Изменение цвета кала
При поносах и приеме внутрь антибиотиков   При нарушении желчевыведения   При жировом стуле без ахолии     Кровотечение изверхних отделов ЖКТ Употребление препаратов висмута, железа, карболена, черники, черной смородины, кофе - Вследствие невосстановления билирубина – кал золотисто-жлтый. - Кал сероато-белый, глинистого или песочного цвета(ахолический) - Кал серый, который после стояния на свету темнеет и дает положительную реакцию на стеркобилин - кал черного цвета вследствие образования сернистых соединений - кал черного цвета  

Макроскопическое исследование кала

Патологические примеси в кале

Патологические составные части Примеси в кале
Слизь, кровь и гной Слизь в виде комочков Слизь в виде лентовидных плотных теней Слизь, окрашенная кровью Кровь на поверхности кала Гной с калом   Камни в кале     Паразиты в кале   - заболевание толстой кишки - воспалительный процесс в толстой кишке - характерно для мембранозного колита - характерно для дизентерии и язвенного колита - характерно для геморрагических кровотечений - язвенные поражения толстой кишки(дизентерия, туберкулез,распад опухоли) - связаны с патологией желчевыводящих путей, поджелудочной железы, кишечника и называются желчные, панкреатические, каловые камни - аскариды, острицы, членики ленточных червей

Микроскопическое исследование кала

Микроскопическое исследование кала производят для выявления остатков пищи, клеток, отделяемых кишечной стенкой, слизи, яиц гельминтов, простейших. Из остатков пищевого происхождения в кале могут быть распознаны:

Элементы пищевого происхождения Характер патологического процесса
Мышечные волокна, поперечная исчерченность которых исчезает под действием пищеварительных ферментов     Соединительная ткань   Крахмал, растительная клетчатка   Нейтральный жир - Большое количество мышечных волокон (креаторея) обнаруживается при ускоренном кишечном транзите; появление сохранивших исчерченность волокон типично для ферментной недостаточности   - свидетельствует о недостаточности желудочного переваривания (недостаточная продукция HCl)   - увеличение количества крахмала характерно для заболевания тонкой кишки (амилорея), количество клетчатки зависит от времени прохождения по толстой кишке, где она частично расщепляется   - Нейтральный жир при нормальном пищеварении усваивается на 90 - 98%. Неусвоенная часть жира выделяется преимущественно в виде мыл.   при недостаточной выработке в организме липаз в кале – большое количество нейтрального (стеаторея), при недостатке желчи –желчные кислоты.

Клеточные элементы, отделяемые кишечной стенкой

Клеточные элементы слизи Характер патологического процесса, при котором элементов встречаются
Лейкоциты (L)   Эритроциты (Э)   Макрофаги     Клетки цилиндрового эпителия   Клетки злокачественных опухолей     Яйца гельминтов     Простейшие - L в больших количествах встречаются (нередко вместе с эритроцитами) при язвенных поражениях толстой кишки; среди L чаще всего встречаются нейтрофилы.     - Встречаются при язвенных поражениях толстой кишки, трещинах заднего прохода, геморрое. при высоком расположении патологического процесса успевают разрушится, в этом случае факт кровотечения решается с помощью химической реакции. - Появляются в кале при воспалительных процессах (дизентерия)   - Большие группы клеток в слизи являются признаком колита     - Обнаруживаются в кале только при расположении новообразований в дистальном отделе толстой кишки     - Яйца аскариды - овальной формы, зернистое содержимое, бугристая оболочка. Яйца острицы – гладкие контуры, асимметричная форма, бесцветное содержимое Яйца цепней (вооруженного и невооруженного) одинаковы, округлые, оболочка широкая с радиальной исчерченностью, внутри видны три пары крючьев. Яйца широкого лентеца - овальные, оболочка тонкая, на одном полюсе очерчен её сегмент -крышечка, на противоположной – бугорок.   Для их обнаружения исследуют нативные препараты из свежих испражнений. Наибольшее значение имеет обнаружение цист амеб, лямблий, балантидий.

Большую диагностическую ценность для выявления скрытых и необильных кровотечений из изъязвлений слизистой желудочно-кишечного тракта и его новообразований имеет обнаружение крови в кале. Чтобы иметь основание отнести выделение крови к ЖКТ, необходимо исключить другие возможные источники кровотечения.

Методика исследования кала на скрытую кровь

За 3 дня до исследования из диеты исключают мясные и рыбные блюда.

a. Может быть проведена бензидиновая проба (смесь 1% бензидина в 50% уксусной кислоты и перекиси водорода) с калом и при наличии скрытой крови появляется зеленое или синее окрашивание, которое наступает тем быстрее и ярче, чем больше примесь крови.

b. Гваяковая проба Вебера менее чувствительна, чем бензидиновая и дает положительные результаты при обильных кровотечениях. (При наличие крови кал в присутствии уксусной кислоты, эфира и гваяковой смолы дает синюю или фиолетовую окраску).

c. Амидопириновая проба (смесь 5% спиртового раствора амидопирина с 30% раствором уксусной кислоты, перекиси водорода). При наличии в кале крови дает лиловое окрашивание. Проба с амидопирином (пирамидоном) менее чувствительна и выявляет более значительное кровотечение.

d. Пробу на скрытую кровь (не скрытое кровотечение) повторяют дважды (2 дня подряд).

Бактериологическое исследование кала всегда проводится при подозрении на наличие кишечных и тифо-паратифных инфекций. В этом случае кал направляется на исследование на обнаружение: шигелл (дизентерия), сальмонелл (сальмонеллез), энтеропатогенной кишечной палочки (острый энтерит), клебсиелы, иерсиний. При исследовании кала на брюшнотифозную палочку при подозрении на брюшной тиф для исследования берутся испражнения собранные непосредственно после дефекации: испражнения можно получить непосредственно из прямой кишки с помощью ректальной трубки.

Методы исследования всасывания в тонкой кишке

Степень выраженности симптомов синдрома мальабсорбции (недостаточность кишечного всасывания) зависит от степени морфологических изменений в слизистой тонкой кишки и определяется патологическим состоянием, ведущим механизмом которого является нарушение транспорта в кровь и лимфу с поверхности тонкой кишки через мембрану клеток одного или нескольких мономеров, минеральных солей и витаминов. Указанное нарушение транспорта не табельных веществ приводит к выраженному расстройству питания больного. Методы исследования кишечного всасывания основана на введении в кишечник per os определенного пищевого вещества с последующим определением его содержания в крови, моче, кале, слюне. Количество его потери с калом зависит только от всасывания в ЖКТ.

Проба на всасывание жира

В норме с калом выделяется не более 5 г/с жира. Если выделяется более 5 г/с жира, то это свидетельствует о стеаторее и следовательно о снижении всасывании жира.

Проба с D-ксилозой на всасывание углеводов

Больному дается 5 грамм D-ксилозы, а затем определяют ее в 5-часовой порции мочи. В норме с мочой за этот период выделяется в среднем около 1/3 D-ксилозы. При синдроме мальабсорбции экскреция D-ксилозы с мочой снижается (из-за уменьшения ее всасывания). Йодкалиевая проба на всасывание солей IK, который в количестве 0,25 г дают больному per os. Отмечается время появления йода в слюне (крахмальная реакция с раствором Люголя). В норме это время составляет 4 минуты. При нарушении всасывания солей IK время появления йода в слюне запаздывает, т.е. увеличивается значение IK (подкалиевого времени). Это ориентировочная оценка состояния кишечной абсорбции.

Исследование крови может свидетельствовать о нарушении в пораженном проксимальном отделе тонкой кишки минерального элемента- железа, что отражается в виде развития железодефицитной анемии (снижение Hb, снижение содержания эритроцитов и значение цветового показателя ниже 0, 85).

Рентгеновское исследование тонкой кишки позволяет определить морфологические и функциональные особенности кишки. Больной выпивает бариевую взвесь, которая через 2,5 часа поступает в слизистую кишки. О нарушении моторной функции кишки свидетельствует более раннее и более позднее поступление взвеси в coecum. Рельеф тонкой кишки имеет перистый характер, который при воспалительных процессах имеет деформированный характер. Могут быть выявлены небольшие выпячивания по ходу кишечника – дивертикулы.

Рентгенологическое исследование толстой кишки проводят после приема бариевой взвеси перорально, при этом контраст в слепую кишку поступает через 2,5-4 часа; в восходящей – через 3-6 часов, в поперечно-ободочную кишку через 12 часов, а через 24 часа толстая кишка может быть видна на всем протяжении. Таким образом оценивают нарушение моторной функции толстой кишки, ее длина, положение, форма, тонус, гаустрадия.

Ирригоскопия (вливание контрастного вещества при помощи клизмы- 200 грамм сульфата бария на 1,5 литра воды) позволяет точно выявить сужение, спаячные процессы состояние рельефа слизистой оболочки толстой кишки.

Применяется также обзорная рентгенография брюшной полости,которая может быть полезна в диагностике при острой абдоминальной патологии (прободная язва желудка, кишечная непроходимость), когда в первом случае обнаруживается скопление воздуха под печенью (в виде полулуния), во втором – горизонтальные уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) – признак кишечной непроходимости.

В качестве важных диагностических методов при болезнях кишечника используются ректороманоскопия, сигмоскопия и колоноскопия.

Ректороманоскопия позволяет непосредственно осмотреть слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишок до глубины 35 см. Нормальная слизистая представляется гладкой, влажной, умеренно красной. При остром воспалении она отечна, гиперемирована, мутна и покрыта слизью. При эндоскопическом исследовании кишечника можно увидеть кровоизлияния, эрозии, язвы, геморроидальные узлы, трещины ануса, полипы, дивертикулы и новообразования. Из подозрительных на новообразования участков слизистой берется кусочек слизистой для прицельной биопсии с последующим его морфологическим исследованием. Пальцевое исследование прямой кишки является начальным и необходимым методом исследования прямой кишки, которое на глубине 6-8 см позволяет выявить патологию: геморрой, полипы, новообразования, ректальны кровотечения.

Более обширное эндоскопическое исследование толстой кишки производится при помощи колоноскопа, имеющего длину от 86 до 186 см или сигмоскопа, предназначенного для исследования левых отделов толстой кишки. Помимо осмотра слизистой толстой кишки может быть произведена биопсия слизистой для уточнения диагноза.

Синдромы поражения кишечника

Болевой синдром – см. таблицу

Синдром острой боли в животе (синдром “острого живота”) – СОЖ

Остро возникшее и угрожающее жизни больного состояние, проявляющееся острыми болями в животе.

Причины СОЖ:

- острый перитонит

- перфорация полого органа

- механическая кишечная непроходимость

- острые воспалительные заболевания и повреждение органов брюшной полости

- ущемление грыжи

- острые нарушения мезентериального и венозного кровообращения

- желудочно-кишечные и внутрибрюшинные кровотечения

- заболевания женской половой сферы

Клиническая симптоматика:

- боли в животе

- шок

- анемия

Синдром острого живота

- Диагносцируется на основании анамнеза: уточняется время начала болей, их локализация

- Осмотра:

положение тела, поведение больного, признаки анемии, желтухи, обезвоживания

- Показатели температуры

- Показатели гемодинамики (пульс, АД)

Данные при осмотре живота:

При осмотре живота выявляется:

- увеличение (равномерное при парезе кишечника, неравномерное – при непроходимости кишечника)

-втянутый живот (доскообразный), смещение пупка в сторону от средней линии

- усиление болей в животе при надувании живота

- исчезновение печеночной тупости (из-за наличия воздуха в брюшной полости)

- звонкий перкуторный звук (метеоризм)

- наличие свободной жидкости в брюшной полости

При пальпации живота:

- выявляется повышенный мышечный тону

- с-м Щеткина-Блюмберга

При аускультации живота:

- выслушиваются звонкие кишечные шумы вследствие усиленной перистальтики как признак кишечной непроходимости

В завершенение исследования живота обязательно проводят пальцевое исследование per rectum, при котором возможно обнаружение признаков кровотечения, геморроя, опухоли.

Лабораторно-инструментальная диагностика

- общий анализ крови: может выявить диагностические признаки анемии, изменение воспалительного характера;

- биохимическое исследование крови может выявить диагностические критерии, характерные для желтухи, острого воспаления;

- общий анализ мочи может выявить острые воспалительные изменения нефроурологического тракта

- Весьма важные данные можно получить при эхосканировании желчных путей, поджелудочной железы, печени, селезенки, абдоминального отдела аорты (конкременты желчного пузыря, холедоха, вирсунгова протока, абсцессы печени, изменение стенки аорты и др.)

- Необходимо провести рентгенологическое исследование:

- при обзорной рентгенографии брюшной полости – можно обнаружить наличие воздуха (при прободении язвы)

- при рентгеноскопии грудной клетки – признаки пневмонии (плевропневмонии)

- по показаниям проводится урография

- При недостаточности полученных диагностических данных при проведении вышеуказанных методов исследования необходима – лапароскопия

С-м метеоризма – см. таблицу

Понос – см. таблицу

Запор – см. таблицу

Синдром раздраженной кишки (СРК) – этот комплекс функциональных, т.е. не связанных с органической патологией кишечных расстройств продолжительностью более 3-х месяцев, проявляющиеся болями в животе, метеоризмом, чувством неполного опорожнения кишечника, нарушением дефекации.

- При СРК в патологический процесс вовлекается тонкая и толстая кишка

- СРК характеризуется нарушением моторной и секреторной функцией кишечника без морфологических изменений слизистой оболочки.

- Природа СРК не известна; это многофакторное, гетерогенное заболевание, в его развитии большое значение имеет состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного.

- СРК является психосоматическим заболеванием

Клинические варианты СРК

Боли в животе   - от неприятных ощущений и ноющей боли до нестерпимых схваткообразных болей; - боль разлитая и локализуется в нижней части живота, связана с приемом пищи, стрессом, физической нагрузкой. - возникает утром или днем - стихают во время сна, отдыха, отпуска  
Нарушение стула   Метеоризм - проявляются запором, диареей или их чередованием - частота стула при диарее 3-5 раз в день при небольшом объеме фекалий; могут быть связаны с приемом пищи (гастроколический рефлекс), часто возникает при стрессе (“медвежья болезнь”), переутомлении. - у больных с запорами часто отсутствуют позывы на дефекацию (часто пользуются слабительными, клизмами).     - является следствием нарушенного микробиоценоза с развитием гнилостных и бродильных процессов в кишечнике; - нередко изменение кишечной микрофлоры проявляется угнетением нормальной (бифидо и лактобактерии) микрофлоры или избыточным размножением различных условно-патогенных микроорганизмов с обсеменением тонкой кишки.

Симптомы, подтверждающие СРК

· Частота стула < 3 раз в неделю

· Частота стула > 3 раз в день

· Твердый фрагментированный кал

· Мягкий (кашицеобразный) или водянистый кал

· Натуживание при опорожнении кишечника

· Чувство неполного опорожнения кишечника

· Примесь слизи в кале

· Чувство переполнения или вздутия живота

Синдром нарушенного(недостаточного) кишечного всасывания (с-м мальабсорбции - СМ)

Обусловлен нарушением транспорта в кровь и лимфу через мембрану кишечных клеток одного или нескольких мономеров, минеральных солей, витаминов и др.

СМ развивается при наличии выраженных структурных изменений в слизистой оболочке тонкой кишки, а также при нарушении кишечного пищеварения (мальдигестии), кишечном дисбактериозе, двигательных нарушениях кишки.

Клиническая симптоматика синдрома мальабсорбции

Местные (кишечные) проявления синдрома мальабсорбции.

Патогенез симптомов Клинические проявления  
Диарея, урчание в животе, плохая переносимость ряда пищевых продуктов, метеоризм, боли в околопупочной области Умеренные местные признаки кишечной диспепсии

Внекишечные проявления синдрома мальабсорбции

Клинические проявления Патогенез симптомов
Повышенная утомляемость, снижение работоспособности, невротические расстройства, ипохондрические и депрессивные состояния Жалобы общего характера обусловлены нарушением синтеза витаминов группы В.
Проявление гиповитаминоза
- Снижение зрения в сумеречное время (куриная слепота), шелушение кожи   - Кровоточивость десен     - Жжение и покалывание в руках и ногах, ощущение ползания мурашек, боли в ногах, расстройства сна, депрессии     Дерматит крыльев носа и носогубных складок; заеды в уголках рта, конъюнктивит; хейлит, глоссит, пигментация открытых участков кожи. Зуд ануса, вульвы;   - воспалительные и дистрофические изменения кожи; глоссит (воспаление языка)   - Мегалобластная гиперхромная анемия Нарушение синтеза витамина А   Нарушение синтеза витамина К и всасывания витамина С   Гиповитаминоз В1   Гиповитаминоз В2           Гиповитаминоз РР   Гиповитаминоз В12 и фолиевой кислоты

Электролитные нарушения

(обусловленные нарушением всасывания электролитов в тонкой кишке)

Клинические симптомы Патогенез симптома
- Жажда, сухость языка, тахикардия, артериальная гипотензия     Мышечная слабость, миалгии, гипорефлексия, кишечная гипомоторика (вздутие живота, кишечные колики), тахикардия, экстрасистолия; на ЭКГ снижение сегмента ST, уплощение и двухфазность зубца Т     Судороги мелких мышц, парестезии (чаще онемение губ и пальцев), положительный симптом “мышечного валика” вследствие повышенной мышечной нервно-мышечной возбудимости. Последний выявляют с помощью легочного удара ребром ладони по двуглавой мышце отмечается положительный симптом Труссо – судорога кисти или рука акушера при перетягивании, плеча жгутом в течение нескольких минут. Отмечается положительный симптом Хвостека – при поколачивании ниже скуловой дуги вызывает сокращение мышц лица.   Могут быть боли в костях за счет остеопороза, в тяжелых случаях – остеомаляция.     - Проявляется снижением половой функции     - Проявляется гипохромной Fe-дефицитной анемии Развивается гипонатриемия     Развивается гипокалиемия     Развивается гипокальциемия     Развивается гипомарганцемия   Развивается недостаток всасывания железа в проксимальном отделе тонкой кишки (энтерит)
Место поражения тонкой кишки Нарушение всасывания различных компонентов (патогенез)
Проксимальный отдел Са, Fe, фолиевая кислота, витамины группы В
Средние отделы Жирные кислоты, аминокислоты
Проксимальный и средние отделы Моносахариды
Дистальный отдел (подвздошная кишка) Витамины В12, желчные кислоты  

Нарушение всасывания различных витаминов, моносахаридов, электролитов в зависимости от поражения различных отделов тонкой кишки

При выраженных проявлениях синдрома мальабсорбции развивается гипофункция эндокринных желез (полигландулярная недостаточность)

- гипокортицизм, который проявляется мышечной слабостью, снижением АД, пигментацией кожи.

- недостаточность половых желез – снижение полового влечения, импотенция, уменьшение вторичных половых признаков, аменорея.

При биохимическом исследовании крови обнаруживаются:

а) гипонатриемия

б) гипокалиемия

в) гипокальциемия

г)гипохлоремия

д) гипопротеинемия

е) диспротенинемия

ж) сдвиги в составе аминокислот крови

з) снижение концентрации холестерина, общих липидов и их фракций

Синдром избыточного бактериального роста (размножение бактерий) (СИБР)

Клиническая симптоматика

СИБР может развиться при:

1. кишечной непроходимости

2. свищах

3. гипогаммаглобулинемии

4. тропической спру

5. диабете и амилоидозе

6. анацидных состояниях

7. дуоденоеюнальных дивертикулах

- Микробная контаминация тонкой кишки клинически проявляется диареей и синдромом мальабсорбции.

- Диарея или мальабсорбция обнаруживаются у пациентов с гипогаммаглобулинемией или нарушением анатомического строения тощей и подвздошной кишок

- Диарея может развиться у больных с хроническими заболеваниями (диабет, системная склеродермия, болезнь Крона)

- определяется мальабсорбция витамина В12

Находящиеся в просвете тонкой кишки микроорганизмы (анаэробы, E. coli, Klebsiela) участвуют в метаболизме углеводов, витамина В12, деконъюгации желчных кислот. В норме в 1мл содержимого тонкого кишечника содержится около 100 грамположительных микроорганизмов. Диагностика СИБР основывается на результатах исследований:

- рентгенологического исследования тонкой кишки с целью выявления стриктур, дивертикулов

- неинвазивный дыхательный водородный тест с лактулозой; концентрация H+ в выдыхаемом воздухе более 20 ppm менее чем через 2 часа от момента приема лактулозы указывает на наличие избыточного роста бактерий

- аспирация содержимого тонкой кишки с целью выявления избыточного роста бактерий

Синдром кишечного дисбактериоза

Значительная роль в процессах пищеварения принадлежит кишечной микрофлоре. Ей принадлежит:

важная специфическая функция – осуществление микробного пищеварения (в отличие от ферментного в тонкой кишке) – микробная ферментация углеводов, белков и жиров, поступающих из тонкого кишечника, компонентов гликокаликса и десквамированных клеток эпителия, а также образующихся в результате гибели самих микроорганизмов. В толстой кишке здорового человека около 90-95% бактерий представлены анаэробами. Основными представителями фекальных анаэробов являются бактериоды (в 1 грамме испражнений 105-1012) и бифидобактерии (в 1 грамме испражнений 108-1010 бактериальных клеток), кишечная палочка (106-109 ), энтерококки (103-109), лактобациллы (до 1010).

Нормальная микрофлора кишечника осуществляет следующие функции:

1. конечное разложение остатков непереваренной пищи и пищевых секретов

2. подавляет патогенные микроорганизмы и предупреждает инфицирование ими организма






Сейчас читают про: