Моральная ответственность и врачебная ошибка

Значительное внимание анализу отношения к врачебным ошибкам уделили великий русский хирург Н.И. Пирогов в знаменитых “Анналах” и русский писатель-врач В.В. Вересаев в не менее знаменитых “Записках врача”.

Каков же конкретный нравственно-этический смысл понятия “врачебная ошибка” по Пирогову?

Во-первых, он считал, что умение признавать собственные ошибки и анализировать конкретные случаи “крайне нужно молодому врачу-практику”. В этой позиции пристального внимания к каждой своей профессиональной ошибке содержится глубочайший этический смысл; любые личные соображения здесь должны быть ниже нравственных аргументов, нравственной целесообразности: “Я не постеснялся бы… считать причиной той или другой ошибки свое незнание или свою неопытность…”. Только такая этическая позиция может хоть в какой-то степени искупить случающийся “брак” в медицинской работе, ведь иногда ценой врачебной ошибки бывает человеческая жизнь.

Во-вторых, признавая врачебные ошибки безусловным злом, Н.И. Пирогов выступал против этической капитуляции, против признания их злом неизбежным, считая это безнравственным и недостойным высокого звания врача. Оптимистическая, жизнеутверждающая этика Пирогова непримирима ко злу врачебных ошибок. Врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Только такой путь этичен. Лишь такая жизненная позиция может возместить (искупить) “зло врачебных ошибок”.

В-третьих, требование быть честным перед самим собой Пирогов рассматривал не как героизм и исключительность, а как профессиональную этическую норму врача. Только беспощадная самокритика своих ошибок может быть адекватной расплатой за их высокую цену.

Отношение Н.И. Пирогова к профессиональным ошибкам – подлинный идеал для каждого врача. Отступление от этого идеала равносильно отступлению от требований медицинской этики.

“Записки врача” В.В. Вересаева демонстрируют более пессимистическое отношение к проблеме:

· врачевание часто связано с риском, поэтому даже у выдающихся врачей встречаются профессиональные ошибки;

· особого внимания заслуживает возрастание вероятности профессиональных ошибок у начинающих, молодых врачей;

· прогресс медицины неизбежно связан с повышенным риском, успехи медицины в известном смысле зиждутся на врачебных ошибках;

· ошибки врачей – одна из причин падения доверия к медицине.

“Записки врача” – не стареющее пособие по медицинской этике и деонтологии, хотя далеко не все врачи – и раньше, и теперь – разделяют точку зрения автора. Возможно, это связано с тем, что он постоянно подчеркивает “обнаженно-человеческую” сторону в отношениях врача и больного. Гуманизм размышлений В.В. Вересаева по поводу врачебных ошибок состоит в том, что он видит проблему как с точки зрения врача, так и с точки зрения больного или его близких.

Автор часто ставит себя на место больного: “Я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию…”. В.В. Вересаев прекрасно понимает, что начинающий хирург должен когда-то сделать кому-то свою первую операцию, что это суровая правда жизни, более того, он сожалеет о том, что вообще “нигде в мире нет обычая, чтобы молодой хирург допускался к операции на живом человеке лишь после того, как приобретет достаточно опытности в упражнениях над живыми животными”. Однако от этого, как говорится, больному не легче. Нельзя обойти молчанием и ноту пессимизма, пронизывающего многие другие страницы “Записок врача”. Так, отметив, что “ни один самый лучший хирург не может быть гарантирован от несчастных случайностей”, автор пишет: “Передо мною все шире развертывалась другая медицина – немощная, бессильная, ошибающаяся и лживая…”. Или в другом месте: “Уже на последних курсах университета мне понемногу стало выясняться, на какой тяжелый, скользкий и опасный путь обрекает нас несовершенство нашей науки”.

Книга В.В. Вересаева, освещающая философские, социально-этические горизонты медицинской профессии, будит нашу совесть, потому что вновь и вновь обращает внимание читателя (врача и не врача) на драматизм, а подчас и трагизм медицинской профессии. Если “Анналы” Н.И. Пирогова – это пример идеального отношения к своим профессиональным ошибкам для каждого врача, то “Записки врача” В.В. Вересаева – это конкретный пример опыта души врача, осваивающего свою трудную профессию. Нельзя стать подлинным врачом, не пройдя свой путь переживания, осмысления собственных ошибок, путь, аналогичный тому, что прошел герой “Записок врача”.

Учитывая проблемность и сохраняющуюся по сей день актуальность размышлений Вересаева, мы включили в Приложение к данному пособию обширные выдержки из его книги, которые выносим на ваше обсуждение.

Проблема соотношения врачебной ошибки и ответственности врачаподробно анализировалась в советское время И.В. Давыдовским. Более полувека назад он внес в понимание проблемы новые акценты, многие из которых актуальны и сегодня.

1. “Врачебные ошибки являются досадным браком во врачебной деятельности”. К сожалению, невозможно представить себе врача, даже немолодого, который не совершал бы диагностических и других ошибок. Причина – в необычайной сложности объекта, с которым имеют дело медики: “корни … ошибок часто уходят далеко за пределы личности врача”.

2. Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет объективные предпосылки. В первую очередь это “резко возросшая активность современных методов лечения и диагностики”, а также отрицательные стороны прогрессирующей специализации в медицине.

3. “Регистрация, систематизация и изучение врачебных ошибок должны проводиться планомерно и повсеместно… Это тыл, питающий деятельность передового фронта научно-медицинской мысли”.

4. При анализе врачебных ошибок необходимо четко различать незнание и невежество: “Если незнание чего-либо не есть преступление, то иначе стоит вопрос в отношении проявления невежества. Если врач не знает элементарных основ анатомии, физиологии и клиники, он должен быть отстранен от работы”.

И.В. Давыдовский считал, что “дифференцировать незнание от невежества … не всегда легко; дело часто решается по совокупности признаков, характеризующих врача вообще”. И поэтому любые врачебные ошибки он относил к “добросовестным заблуждениям”, особенно если речь шла не просто о добрых намерениях, но и достаточном, удовлетворительном профессионализме врача, ошибка которого рассматривалась.

Дело в том, что, с одной стороны, никто не спорит с положением, что лишение человека жизни, нанесение ущерба его здоровью – последствия, уголовно-наказуемые во всех сферах человеческой деятельности. Но бесспорно и другое: особенность медицинской профессии заключается в том, что причинная связь между действиями (или бездействием) врача и ухудшением здоровья или даже смертью больного не означает еще виновности врача. Это может быть и несчастный случай. Понятия “несчастный случай” и “врачебная ошибка” зависят от квалификации самим врачом результатов своей деятельности и от их оценки коллегами. По содержанию эти понятия взаимосвязаны. Они имеют, прежде всего, клинический и морально-этический смысл. В клиническом плане они означают разновидности неблагоприятных исходов лечения, неправильного врачевания, в морально-этическом – поражение врача в борьбе за жизнь и здоровье вверившегося ему пациента и, конечно, несчастье больного, его близких. Но существует еще один аспект проблемы – виновность или невиновность врача в юридически-правовом отношении.

Несчастные случаи – это аномалия в клинической практике, когда врач все делал по правилам, но в силу бесконечной сложности объекта никак не мог предвидеть всех случайностей и неблагоприятного исхода. Иными словами, в моральном плане врачебные ошибки могут быть извинительны в силу каких-то объективных и субъективных обстоятельств, стесненных, неоптимальных условий деятельности врача, исключительной сложности самой врачебной профессии.

При уголовно-правовой ответственности логический акцент ставится на виновности врача. С переводом вопроса в собственно юридическую плоскость предварительные оценки “несчастный случай” или “врачебная ошибка” подтвердятся или будут отвергнуты в ходе уголовного процесса, но для юридических органов они самостоятельного значения не имеют.

Однако наличие в медицинской практике ненаказуемых врачебных ошибок и несчастных случаев как неизбежных явлений, сопутствующих лечению, ни в коей мере не должно означать “права врача на ошибку”. Подобное “право” могло бы порождать элементарную профессиональную недобросовестность, за которой стоят обычно просмотренные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, недооценка хирургического риска, запоздалое оперативное вмешательство и др.

Тезис о “праве врача на ошибку” несостоятелен и с точки зрения логики, и с точки зрения мировоззренческой. С точки зрения логики: нельзя сущее выдавать за должное; профессиональные ошибки врачей – “досадный брак” – случаются в силу неконтролируемых врачом обстоятельств, а не “по праву”. С точки зрения мировоззренческой: если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, она утрачивает свою гуманистическую природу. Идея “права на ошибку” деморализует врачей. С позиции медицинской этики отношение к профессиональным ошибкам должно быть непримиримым. Поэтому, во-первых, медицинская этика требует давать оценку каждой врачебной ошибке; если последняя не влечет за собой уголовной ответственности, это еще не значит, что врач освобождается от моральной ответственности; во-вторых, отношение коллег к профессиональным ошибкам врача должно быть прямым и нелицеприятным. Причем принципиальное отношение коллег к ошибкам врача в одних случаях должно играть роль “обвинения”, исполнять справедливую карающую функцию медицинской этики. В других же случаях небезразличная и компетентная позиция коллег должна играть роль “защиты”: ведь в иные моменты врач сам нуждается в нравственно-психологической реабилитации. Разрушительная сила осознания виновности в душе врача, совершившего профессиональную ошибку, хоть в какой-то степени может быть таким образом нейтрализована.