double arrow

Право врача на риск

Несмотря на необходимость осторожного отношения врача к проблеме выбора целей и средств, он не только имеет право на свободу, а “обречен” на свободу действий. Проявляется эта свобода, в частности, в праве на риск, который присутствует в его деятельности практически постоянно.

Ведь действия врача лишь отражают природу заболевания больного, которая по своему содержанию всегда богаче знаний о ней. Например, в случаях, когда психическое и соматическое или возрастное состояние пациента не позволяет врачу собрать более полную информацию о причинах, обстоятельствах заболевания, отягощенности организма пациента наследственностью, действия врача принимают более “произвольный”, авторитарный характер, и возможность риска увеличивается.

Выбор оптимальных решений в клинической медицине все больше требует учета, оценки степени риска, сопровождающего применение современных методов врачевания. Оценка риска в клинической практике и отношение к нему врача – это наиважнейший аспект проблемы морального выбора в современной медицине. Но все-таки традиционно проблема риска наиболее тесно связана с хирургией. Причем сегодня тенденция распространения хирургических методов лечения на многие разновидности патологии, которые раньше считались терапевтическими, связанная с одновременным возрастанием риска при операциях, даже получила наименование “хирургической агрессии”.

На примере такой выделившейся части хирургии, как трансплантология, можно говорить о возросшей сложности не только клинических задач в медицине, но и этических проблем. В самом деле, какова судьба кантовской нравственной максимы “относиться к человеку только как к цели” в случаях, когда врач использует, например, почку от живого донора? Врач решается на операцию трансплантации лишь при наличии сознательного, добровольного согласия не только самого больного, но и донора. В то же время их сознательное, добровольное согласие ни в коей мере не может отменить личной моральной ответственности врача, ибо это он (как человек, как представитель гуманной медицинской профессии) решается на калечащую человека операцию изъятия здоровой почки.

Моральный выбор врача в данном случае неизбежно остается внутренне противоречивым: с одной стороны, при наличии высоконравственной самоотверженной позиции кого-то из родных используется шанс спасения обреченного больного, с другой – нарушается древняя этическая заповедь врачей “Не навреди!”.

В трансплантологии врач вообще сталкивается не только с удвоенным оперативным риском, но и с гораздо большим, чем в остальных областях медицины, этическим риском. Понятие “оперативный риск” отражает неполноту наших знаний о человеке или недостаток опытности врача; понятие же “этический риск” отражает область межличностных отношений врача с больными, с их близкими, самооценку врачом своих возможностей и способностей.

Даже в случае, когда донором является уже умерший человек, нравственная проблема отношения врача и к его телу, и к его родственникам остается. Оправданием и утешением здесь могут служить слова замечательного русского хирурга С.С. Юдина: “Современная наука позволяет решать две благородные задачи одновременно: спасать жизнь реципиентов, коим смерть угрожает непосредственно, и сохранить часть “доноров”…Делить смерть на доли! Это ли не восхитительно?! Если нельзя спасти целое, то сохраним хотя бы часть. При этом не потому лишь, что часть эта жива и жизнеспособна, а потому, что с ее помощью можно уверенно спасать неминуемо обреченные жизни других людей. Так смерть приносит пользу жизни”

Свести “этический риск” к минимуму можно в тех случаях, если донора предельно объективно информировать о действительном и возможном риске для жизни в результате операции и если сократить до минимума “оперативный риск”, т.е. допускать такого рода операции лишь на уровне высших мировых достижений клинической хирургии.

Изучение проблемы риска, исследование его специфики во врачебной практике – важнейшая задача медицинской этики. По своему смыслу понятие “риск” близко, но не тождественно понятию “опасность”. Опасность характеризует ту или другую жизненную ситуацию саму по себе. Понятие риска отражает отношение субъекта к опасной жизненной ситуации, ибо риск связан со свободой выбора, с сознательными решениями человека.

Поэтому совершенно недопустимы с точки зрения медицинской этики случаи возрастания риска для здоровья и жизни больных по причинам некомпетентности, невнимательности или склонности врача к авантюризму (когда он стремится повысить свой престиж любыми средствами). Оправданием же неизбежного риска в медицинской практике может быть только преследование блага больного как высшей цели врачебных решений и действий.

При любой хирургической операции (в том числе и при плановых, проводимых не по жизненным показаниям) существует “оперативный риск”, который, к сожалению, всегда сопровождается определенным процентом смертности. Новая ситуация, сложившаяся в современной клинической медицине, заключается в том, что нежелательный риск, сопровождавший раньше в основном хирургическое вмешательство, имеется теперь и в терапевтических областях.

И если для хирургов проблема риска не нова, то представители многих других врачебных специальностей еще не привыкли к соответствующей “бдительности”. А между тем осложнения медикаментозного лечения вызывают наибольшую тревогу, если иметь в виду совокупные размеры ятрогений этого типа. Новые вопросы медицинской этики возникли и в связи с высоким риском некоторых современных диагностических методик исследования.

В связи с этим можно говорить не о снижении, а, напротив, о возрастании роли заповеди “Не навреди!” - именно как этического требования, а не просто конкретно-деонтологической нормы. Отступая в некоторых случаях от буквы этой заповеди, современная медицина вновь и вновь подтверждает значение ее духа. Подчеркивая роль этой заповеди, медицинская этика противодействует возникновению спокойного (а тем более – равнодушного) отношения врачей, всех медиков к повышенной рискованности методов врачевания на современном этапе. Как конкретно-деонтологическое указание норма “Не навреди!” сохраняет свое значение в тех случаях, когда риск диагностического или лечебного воздействия хорошо рассчитан и врач выбирает тот из двух конкурирующих методов, который связан с меньшим риском, или вообще отказывается от вмешательства.

Поэтому представляется, что в современной клинической практике прямое отступление от этой заповеди имеет место лишь в случаях калечащих операций на “живом доноре”. Что же касается даже таких “агрессивных” методов лечения, как применение иммунодепрессантов в трансплантологии, химиотерапии и лучевой терапии в онкологии, тетурама в наркологии, то с этической точки зрения риск от их последствий не столь уж неожидан и может считаться “рассчитанным”.

Моральный выбор всегда есть дело какого-то определенного человека, деяние его личности. Иногда в одной и той же клинической ситуации два врача (при условии достаточного профессионализма у обоих) могут следовать разным моделям выбора, одинаково оправдываемым медицинской этикой. Взять, к примеру, новую хирургическую операцию, когда риск особенно трудно рассчитать. Кто-то и где-то обязательно делает ее первым, хотя к ней готовы к этому времени (как нередко бывает) и некоторые другие хирурги. Дерзание, предпочтение большего риска – без этого не может быть научного творчества, не может быть научного прогресса.

Однако мы должны хорошо представлять, чего стоит врачу-новатору каждый его “смелый шаг”, если он связан с первым применением принципиально нового средства лечения. Никто не может облегчить мучительных раздумий врача в такой ситуации, это – подлинное моральное одиночество. Драматизм, вообще присущий врачеванию, достигает здесь своего апогея. После неудачи одной из новаторских операций (и смерти пациентки на операционном столе) герой повести Н.М. Амосова говорит себе: “В последний раз, больше не буду. Пусть умирают без меня …”

Моральный выбор в такой сложной социальной практике, какой является клиническая деятельность врача, открывает перед ним свободу для осознанных действий. Одновременно в моральном выборе раскрывается бесконечность потенций человеческой личности как субъекта моральных действий. И поэтому другой стороной свободы выступает ответственность, которая в медицинской этике неизбежно соединяется с понятием врачебной ошибки.



Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: