Долг и совесть, честь и достоинство врача

Первостепенная роль долга в профессии врача обусловлена ценностью здоровья и жизни людей. Уже тысячелетия назад требования врачебной морали носили явно выраженный категорический – императивный характер. Поэтому иногда термином медицинская деонтология (где деон означает долг, а сам термин – этическое учение о должном профессиональном поведении врача)обозначают всю медицинскую этику, а иногда и саму профессиональную мораль врача. Тем самым лишний раз подчеркивается значение профессионального врачебного долга, который являет собой пример теснейшего переплетения обязанностей по отношению к больному, коллегам и обществу в целом.

Основным, высшим принципом профессионального долга является принцип гуманизма. Наиболее отчетливо он проявляется, конечно, в обязанностях врача по отношению к больному. Будучи всегда готовым оказать медицинскую помощь, врач обязан быть внимательным и заботливым, индивидуально и вдумчиво подходить к каждому больному, проявлять при этом максимум творческой активности, исходя не только из последних достижений медицинской науки и практики, но и из принципов и норм профессиональной морали.

Прямое нарушение профессионального долга врача – черствое, формальное отношение к больному человеку. Врач всегда должен помнить, что вера больного в успех лечения, доверие его к медицинскому персоналу играют часто не меньшую роль в выздоровлении, чем применение новейших лекарств и оборудования. Пробудить такую веру – профессиональный долг любого врача. Еще академик В.М. Бехтерев неоднократно подчеркивал, что если больному после разговора с врачом не становится легче, это - не врач. Врач призван психотерапевтическими методами – словом ободрения, утешения, успокоения, чутким отношением – тактично и умело мобилизовать физические и душевные силы больного на борьбу с его болезнью.

Правда, у философа Фрэнсиса Бэкона было другое понимание врачебного долга. Он писал: “Я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчать страдания и мучения, причиняемые болезнями, и это не только, когда такое облегчение боли как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самое смерть более легкой и спокойной …”

В медицинской практике названная дилемма встречается не так уж редко. При этом сложность здесь заключается, во-первых, в необходимости определить, что есть добро в данном, конкретном случае, а что есть зло; во-вторых, выяснить для себя, в чем заключается твой долг как врача и человека; в-третьих, попытаться совместить эти “долги”, в случае их расхождения, руководствуясь не только моральным кодексом, но и собственной совестью. И все это, нередко, - в экстремальных условиях, когда речь идет о жизни и смерти.

Правда, существуют ситуации и иного рода, на первый взгляд далеко не экстремальные, по крайней мере, не сиюминутные, а, напротив, складывающиеся в тиши кабинетов и лабораторий, требующие глубоких, иногда мучительных раздумий и одновременно несущие в себе весь драматизм выполнения профессионального врачебного долга. Речь в данном случае идет о проведении медицинских экспериментов на людях – без них современная медицина не может развиваться.

К сожалению, окончательная проверка новых лечебно-диагностических средств и методов возможна лишь на человеческом организме. История медицины знает множество примеров, когда врачи, мужественно исполняя свой профессиональный долг, проводили эксперименты на себе, часто жертвуя своим здоровьем, а иногда и жизнью во имя спасения людей. Однако такие высоконравственные, героические поступки медиков не могут полностью разрешить проблему апробации новых лекарств, методов диагностики и т. д. без привлечения испытуемых, не являющихся медицинскими работниками. А это, естественно, связано с определенным риском вредных последствий для них.

Вместе с тем требования профессионального долга врача категорически отрицают проведение научно необоснованных экспериментов на живых людях (в том числе над заключенными, безнадежно больными, умственно неполноценными) даже с их согласия. Новые, научно обоснованные, но еще не допущенные ко всеобщему применению методы диагностики, профилактики, лечения и лекарственные средства могут применяться врачом по отношению к больному лишь при соблюдении следующих условий: а) с согласия больного, а в отношении больных, не достигших 16-летнего возраста, и психически больных – с согласия их законных представителей (родителей, опекунов и т.д.); б) только в интересах излечения больного; в) исходя из социально полезных мотивов и целей, т.е. в общественных интересах; г) при соразмерности возможного успеха с риском. Таким образом, только согласие больного или его представителей на апробацию, испытание нового медицинского метода или средства, не связанного с излечением больного, или несущего в себе слишком большой риск, делает эксперимент неправомерным и безнравственным.

Требования профессионального долга врача диктуют свои условия и при проведении трансплантации органов. Прежде всего необходимо добровольное согласие донора при даче им крови, костного мозга и иных трансплантантов, например почки. Кроме того, выдвинуты следующие условия правомерности взятия трансплантантов от живого донора: а) если больному нельзя оказать помощь иными средствами, кроме пересадки органов или тканей; б) если вред, причиняемый при этом донору, меньший, чем предотвращенный вред для больного-реципиента.

Следует напомнить и еще об одной стороне долга. Исходя из принципа “Святости жизни”, а также требования оказания помощи больному независимо от его социального происхождения, долг врача – приходить на помощь прежде всего тем, кто в ней нуждается в первую очередь.

Однако в условиях экономической незащищенности или моральной неустойчивости врача последний может поддаться искушению, поставив на первое место собственный меркантильный интерес или простое желание избежать беспокойства и риска. В этом случае следует говорить о нарушении морально-этического долга со стороны врача. Причем слабость воли и даже последующее раскаяние не служат оправданием содеянного. Независимо от причины такой поступок признается аморальным и считается непростительным для врача.

Древнегреческий поэт Пиндар подробно описывает удивительные способности целителя Асклепия. Вместе с тем он замечает, что “корыстью ослепляется и мудрость”, и рассказывает драматическую историю гибели Асклепия, которого совратило золото, “заблиставшее в руках”, “великая плата” за то, чтобы “он возвратил от смерти уже плененного ею человека”. За это Зевс испепелил его молнией.

Поскольку речь зашла о литературных примерах, целесообразно вспомнить и о врачах, вся жизнь которых была посвящена выполнению долга – как они его понимали.

В трилогии Ю. Германа “Дорогой мой человек”, “Дело, которому ты служишь”, “Я отвечаю за все”, которую, при всей ее наивности и идеализме – в лучшем смысле этого слова, следовало бы прочитать всем молодым (и не очень) врачам, именно нравственные коллизии добра, долга, совести составляют суть жизни замечательного врача и человека доктора Устименко. То же можно сказать о героине “Открытой книги” В. Каверина микробиологе Татьяне Власенковой, а также о многих врачах – реальных действующих лицах отечественной и зарубежной медицины, чья жизнь стала символом единства добра и долга, как, например: А. Швейцер, В.Ф. Войно-Ясенецкий, Н.И. Пирогов, В.В. Вересаев, Н.М. Амосов и многих других. Мы предлагаем читателю самостоятельно проанализировать эти хрестоматийные примеры, а также те ситуации, с которыми вы сталкивались сами в вашей, пусть еще такой короткой, медицинской практике.

Что касается чести и достоинства врача, то они, прежде всего, определяются его следованием общечеловеческим – не медицинским! – моральным ценностям, его порядочностью, культурой и интеллигентностью, и уже потом – тем, насколько он следует нравственным принципам, которые клялся пронести через всю свою жизнь, его профессионализмом и мерой заслуженного им почета и уважения. Вместе с тем поддержание чести и достоинства врача во многом зависит не только от него самого, но и от условий, которые предоставляет ему государство (оснащение современным оборудованием, фармацевтическими средствами, обеспечение рабочего места, повышения квалификации, условий для достойного проживания). Безнравственно, если труд врача не оценивается соответствующим образом, если врач не может выписать журналы, купить книги и т.д.

Кроме экономических факторов, в поддержании и защите чести врача большую роль играют факторы социальные и юридические. Незащищенность врача и его действий законом приводит часто к открытости медиков не только для критики – праведной и неправедной, но и для прямых обвинений чуть ли не в преступлениях. В этих условиях врач должен тратить свое драгоценное время, силы, здоровье, а иногда и жизнь (как рано уносят инфаркты из жизни совсем молодых, талантливых, полных творческих замыслов врачей!) на бесконечные комиссии, отписки, оправдания. И в отсутствие законов, которые должны были бы четко прописать права и обязанности врача в случаях трансплантации, реанимации, эвтаназии, аборта, врачи часто бывают вынуждены отстаивать свою честь старым (и не всегда нравственным) корпоративным способом: объединяясь, защищая “своего”, не отдавая его на “растерзание” “чужим”. Именно таким образом “под крыло” корпоративной защиты нередко попадает не только невиновный, но и действительно виноватый врач, запятнавший честь мундира (точнее – халата). Только потому, что он, врач – “свой”. Такова цена корпоративности.

Руководствуясь высокими нравственными принципами, врач обязан уважительно относиться к достоинству каждого пациента, независимо от его социального положения и личных качеств. Пациент для врача – не средство, а цель. Святость жизни и ценность личности – вот главное, что лежит в основе деятельности каждого медицинского работника.

И, конечно же, ни в коем случае не унижать достоинство пациента, памятуя, что унижая достоинство другого, ты унижаешь собственное человеческое достоинство. Но об уважении человеческого достоинства пациента мы поговорим отдельно, рассматривая этику взаимоотношений в системе “врач-больной”.

Кстати, вы не задумывались о том, почему мы говорим о чести врача, а о достоинстве – не как о врачебном или медицинском, а как о человеческом достоинстве? И в чем заключается специфика профессиональной чести врача? Подумайте и над этим.

2.6. Жизнь как высшая ценность

Тема отношения человека к Жизни и Смерти, безусловно, несет в себе общечеловеческое и общекультурное содержание, а для медика это еще и профессиональная ценность. В этом вопросе интересы медицины тесно переплетаются с интересами философии, юриспруденции, религии, литературы и искусства. И все же для медицины эта проблема имеет особое – реально-практическое – значение, ибо врач в различных ситуациях постоянно сталкивается с ней. Еще в древности была сформулирована высшая этическая норма медицинской профессии: “Non nocere!” – не навреди: не навреди жизни, здоровью, благополучию, спокойствию своего пациента. Уважение к жизни и личности больного стало альфой и омегой врачебной этики – от Гиппократа до наших дней.

Особое место проблема человеческой жизни занимала в русской этической мысли, которую по праву можно назвать этикой жизни. Для нее характерно, прежде всего, осознание самоценности жизни, нравственное освящение жизни как фундаментальной ценности, наполненной духовным смыслом. Этот духовный смысл жизни по-разному трактовался в различных философских концепциях.

В основе этических размышлений таких русских философов, как Н.Ф. Федоров, Ф.М. Достоевский, В.С. Соловьев, Н.А. Бердяев, С.А. Булгаков, С.Л. Франк и другие, лежали идеи православия. Этические концепции русской религиозной философии поднимали проблемы жизни и смерти, выстраивали гуманистический вектор отношения человека к миру, к жизни, к окружающей природе.

Другое направление русской философской мысли – так называемая живая этика, созданная Н.К. Рерихом и развитая рядом русских представителей буддистской мысли. Согласно ей, наша планета вступила в эпоху Огня, где возрастает роль психических энергий, овладение которыми предполагает нравственное преобразование природы. “Живая этика” – это этика взаимной солидарности, милосердия и справедливости, основанная на религиозных и философских ценностях буддизма. Связывал свою “космическую этику” с буддизмом и К.Э. Циолковский. В ряде работ он развивал философию панпсихизма, которая исходит из идеи одушевленности Вселенной, допущения бессмертия духовных атомов, блуждающих в мире и переселяющихся в разные организмы.

Третье направление в русской этике жизни было гораздо ближе к острым коллизиям повседневной жизни и критическим ситуациям, требующим морального выбора. Это направление можно назвать натуралистическим, поскольку оно ориентируется на естественные науки, прежде всего, на биологию. Представителей этого направления объединяет стремление осмыслить жизнь как природно-исторический феномен и обосновать этику, исходя из идеи борьбы со смертью. Наиболее известным представителем этого направления в начале ХХ в. был русский физик Н.А. Умов. Он обосновывает этику жизни, исходя из антиэнтропийности жизни, разрабатывая в этике новое направление, ориентированное на борьбу с силами хаоса, беспорядка во имя утверждения жизни.

В это же время П.А. Кропоткин разрабатывает этику альтруизма, одухотворенную высшими чувствами и светлыми надеждами, внушаемыми современными знаниями о человеке. Кропоткин считает, что этические нормы укоренены в природном мире, а истоки альтруизма он видит в инстинкте взаимопомощи и общительности, присущих даже животным.

Но все эти этические построения носили в большинстве своем абстрактный, умозрительный характер. Неслучайно В.В. Вересаев писал о медицине: “… как это ни печально, но нужно сознаться, что у нашей науки до сих пор нет этики. Нельзя же разуметь под нею ту специально-корпоративную врачебную этику, которая занимается лишь нормировкою непосредственных отношений врачей к публике и врачей между собою. Необходима этика в широком, философском смысле, и эта этика прежде всего должна охватить во всей полноте вопрос о взаимном отношении между врачебной наукой и живой личностью…”. Причем чрезвычайно важным для этики Вересаев считал установление “тех границ, за которыми интересы отдельного человека могут быть приносимы в жертву интересам науки …”. Он подчеркивал: “… вопрос о правах человека перед посягающею на эти права медицинскою наукою неизбежно становится коренным, центральным вопросом врачебной этики…”.

К сожалению, эпоха советского тоталитаризма, подавлявшего права человека, стремилась разрушить и профессиональную этику врачей. Не допускалось даже обсуждения отдельных проблем медицинской этики. Но и тоталитаризм не смог подавить свободных философско-этических размышлений в работах В.Ф. Войно-Ясенецкого, В.И. Вернадского, Д.П. Филатова, А.А. Любищева. Так, в 1940 г. выдающийся советский биолог Д.П. Филатов начал писать работу “Норма поведения, или мораль с естественноисторической точки зрения”. Для морали будущего, по его мнению, будут характерны антиэгоистические нормы морали и поведения людей. Свою этику Филатов назвал этикой любви к жизни.

Таким образом, важнейшей основой этических размышлений в России являлось стремление осмыслить жизнь во всей целостности ее проявлений. Жизнь была понята как антиэнтропийный процесс, как борьба со смертью и неорганизованностью природы. И этот общий принцип просветлен одним умонастроением, пронизывающим все нравственные поиски русских мыслителей, - любовью к жизни.

Как видим, этика давно ставит вопрос: что есть жизнь в нравственном смысле слова?. Ведь нередко человек утрачивает духовную жизнь задолго до физической кончины, превращаясь в “живой труп”. И наоборот, достойное нравственное поведение может быть названо подлинной жизнью.

В философской литературе и публицистике неоднократно обсуждалась проблема, почему в критической ситуации перед лицом смерти человек часто оказывается жалким, ничтожным, готовым на любую подлость для продления своего биологического существования, почему близость смерти может растоптать достоинство человека, не говоря уже о том, что само наличие смерти унижает человека мыслящего в его стремлении к бесконечному совершенствованию. И только у людей с прочным нравственным стержнем пограничная со смертью ситуация оказывается способом не уронить, а поднять свое достоинство, продемонстрировать его неистребимое качество.

Следовательно, можно сделать вывод, что нравственность есть критерий как достойной жизни, так и достойной смерти. В свою очередь, размышления о жизни и смерти стимулируют нравственное сознание личности. Они не лишают ее сил, но предлагают ей глубже взглянуть на собственную судьбу в целостном мироздании, позволяют осознать смысл своего маленького бытия перед лицом вечности.

[1] Basic ethical principles in european bioethics and biolaw. J.D.Reindtorff and P. Kemp (Editors). Vol. I. Autonomy, dignity, integrity and vulnerability, 428 p. Vol. II. Partners’ research, 372 p. Barselona, 2000. Рецензируется Б.Г. Юдиным // Вопр. филос., 2003, №5.