Синоатриального узла

Синусовая тахикардия возникает у здоровых людей при физических нагрузках или эмоциональном напряжении. В патологии причинами синусовой тахикардии являются повышение температуры тела, сердечная недостаточность, тиреотоксикоз, ишемия миокарда, дистрофия в синоатриальном узле, инфекционные заболевания. К основной причине синусовой брадикардии относится повышение тонуса блуждающего нерва. Она свойственна спортсменам. В патологии синусовая брадикардия встречается при гипотиреозе (микседеме), гриппе, брюшном тифе, повышении внутричерепного давления, инфаркте миокарда. Синусовая (дыхательная) аритмия наблюдается у здоровых людей молодого возраста, при нейроциркуляторной дистонии, у реконвалесцентов (выздоравливающих) после перенесенных инфекционных заболеваний. Синдром слабости синусового узла развивается при ИБС, инфаркте миокарда, миокардитах, кардиомиопатиях, пороках сердца, интоксикациях сердечными гликозидами, b-адреноблокаторами, хинидином.

Основными электрокардиографическими признаками миграции суправентрикулярного водителя ритма являются:

Þ постепенное (от цикла к циклу) изменение формы зубца Р;

Þ постепенное (от цикла к циклу) изменение полярности зубца Р;

Þ изменение продолжительности интервала Р-Q;

Þ колебания продолжительности интервалов Р-Р;

Þ колебания продолжительности интервалов R-R.

Рис. 9.23. Механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry)

Основным механизмом экстрасистолии считается повторный вход волны возбуждения (re-entry). При различных патологических процессах возникает электрическая негомогенность сердечной мышцы, которая проявляется неодинаковой скоростью проведения электрического импульса в различных участках сердца и развитием однонаправленных блокад проведения. Возбуждение заблокированного участка может повторно распространиться на рядом лежащие отделы сердца еще до того, как к ним вновь дойдет очередной импульс из синоатриального узла. Возникает повторный вход волны возбуждения в те отделы сердца, которые только что вышли из состояния рефрактерности (невозбудимости), в результате чего возникает преждевременное внеочередное возбуждение сердца - экстрасистола.

Рис. 9.24. Характеристика экстрасистолии

Ранними экстрасистолами называются те, начальная часть которых наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле цикла Р-QRST основного ритма или отстоит от конца зубца Т <0,04 сек. Компенсаторная пауза после предсердной и атриовентрикулярной экстрасистолы неполная, включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг синоатриального узла и “разрядил” его, а также для подготовки в нем очередного синусового импульса. Неполная компенсаторная пауза чуть больше обычного интервала R-R. Полная компенсаторная пауза наблюдается при желудочковой экстрасистолии и составляет удвоенный интервал R-R. Экстрасистолы могут быть единичными, парными (2 подряд) и групповыми или залповыми (3 и более подряд), монотопными (исходящими из одного эктопического источника) и политопными (из нескольких эктопических очагов). Если экстрасистолы правильно повторяются (аллоритмические) после каждого нормального синусового комплекса (соотношение 1:1) то речь идет о бигеминии, если соотношение 2:1 или 1:2 - о тригеминии, если соотношение 3:1 или 1:3 - о квадригеминии. Компенсаторная пауза отсутствует при вставочных (интерполированных) желудочковых экстрасистолах и желудочковых экстрасистолах на фоне мерцательной аритмии.

Рис. 9.25. Варианты экстрасистолической аритмии

(экстрасистолы обозначены стрелками)

а) предсердная; б) узловая; в) желудочковая; г) политопная

При желудочковой экстрасистолии по форме комплекса QRS в различных отведениях электрокардиограммы определяется локализация эктопического очага. Для левожелудочковых экстрасистол характерен высокий зубец R в III стандартном отведении и глубокий S в I отведении. При правожелудочковой экстрасистолии - наоборот.

Рис. 9.26. Характеристика пароксизмальных тахикардий

Механизмы пароксизмальных тахикардий: 1) повторный вход волны возбуждения (re-entry) - основной механизм!; 2) повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца (эктопических центров II и III порядка). Приступ пароксизмальной тахикардии можно рассматривать как длинный ряд следующих одна за другой с большой частотой экстрасистол. С практической точки зрения предсердную и атриовентрикулярную формы пароксизмальной тахикардии часто объединяют понятием “наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия”. Неизмененные желудочковые комплексы являются основным признаком таких состояний. При желудочковой пароксизмальной тахикардии изредка регистрируются одиночные нормальные (неизмененные) комплексы QRS синусового происхождения (“захваченные сокращения желудочков”).