Корсаковский синдром

В 1887 г. С.С. Корсаков впервые описал нарушения памяти, связанные с хроническим алкоголизмом. Выраженное нарушение памяти является основным клиническим проявлением корсаковского синдрома. Другие высшие мозговые функции (интеллект, праксис, гнозис, речь) остаются интактными или нарушаются в незначительной степени. Как правило, отсутствуют выраженные поведенческие нарушения. Данный признак служит основным диференциально–диагностическим отличием корсаковского синдрома от других состояний с выраженными нарушениями памяти (например, деменции). Нарушения памяти встречаются при большом числе неврологических заболеваний. В зависимости от этиологии, патогенетических и нейропсихологических механизмов нарушений, их характер и выраженностьзначительно варьируют.

Таким образом, сложно провести грань между преимущественно возрастными нарушениями мнестико-интеллектуальных функций и когнитивными нарушениями, связанными с начальными (додементными) проявлениями сосудистых и дегенеративных заболеваний головного мозга.

Тема "Мышление и речь"

1. Мышление и его формирование

Мышление является мощным средством расширения границ восприятия с помощью понятий, которые отличаются от пред­ставлений утратой модальной специфичности и большей обоб­щенностью. С помощью мышления человек преодолевает про­странственную (может устремиться в беспредельные дали космо­са и микромир) и временную ограниченность восприятия (возникает свободное мысленное перемещение от древности к будущему). Мышление радикально расширяет возможности че­ловека в его стремлении к познанию всего окружающего мира вплоть до невидимого, поскольку оно оперирует не только пер­вичными и вторичными образами, но и понятиями.

Мышление — познавательный процесс отражения сущест­венных связей и отношений предметов и явлений объектив­ного мира.

В мышлении устанавливается отношение условий деятельно­сти к ее цели, осуществляется перенос знаний из одной ситуа­ции в другую, преобразование данной ситуации в обобщенную схему. Например, Фалес определил высоту египетской пирами­ды благодаря переносу отношений между сторонами одних объ­ектов на отношение таких же сторон других объектов — он из­мерил ее тень в полдень. Процесс мышления характеризуется специфическими особенностями, оно имеет опосредованный ха­рактер, опирается на имеющиеся знания, исходит из живого со­зерцания, но не сводится к нему, отражает связи и отношения

между предметами в словесной форме, связано с практической деятельностью.

Онтогенетическое развитие мышления ребенка осуществля­ется в ходе его предметной деятельности и общения, освоения общественного опыта. Особую роль играют целенаправленные воздействия взрослого в форме обучения и воспитания. В своем становлении мышление проходит две стадии — допонятийную и понятийную. Допонятийное мышление — начальная стадия фор­мирования мышления, суждения единичны, осуществляются по аналогии. Главную роль играет память, для понимания смысла при его объяснении необходимо подкреплять речь наглядным примером. Дошкольник мыслит в направлении от частного к ча­стному (трансдукция). Это происходит из-за отсутствия у него осознания причинно-следственных связей. Он может определить связь, но не знает, что первично, а что вторично (например, ве­тер — от качания деревьев). Его мышление анемично: все у него одушевлено («не трогай ведро, ему больно», — говорит ребенок). Он считает, что наблюдаемые явления имеют своей причиной вмешательство человека. Трансдуктивность мышления подтвер­ждают детские вопросы: «Зачем в каждую вишню кладут косточ­ку? Зачем на крыше снег, там же на санках не катаются?» Ребе­нок ставит себя в центр ситуации и не представляет, что с дру­гой точки зрения все выглядит иначе. Если у пятилетнего ребенка спросить: «У тебя есть брат? — Да, Петя. А у Пети? — Нет». Переход к понятийному мышлению соответствует периоду готовности к школе. Истинное понятие — обобщение по суще­ственному признаку. Например, транспорт, обувь, одежда, чело­век, животное, растения и т. д.

Образование понятий — результат длительной, сложной и активной умственной деятельности. Л. С. Выготский и Л. С. Са­харов экспериментально установили ряд стадий, через которые проходит образование понятий у детей. Они использовали мето­дику «двойной стимуляции». Испытуемому предлагалось два ряда стимулов, которые выполняют различную роль по отношению к поведению: один — функцию объекта, на который направлено поведение, другой — роль знака, с помощью которого поведение организуется. Например, имеется 20 объемных геометрических фигур, различных по цвету, форме, высоте и размеру. На осно­вании каждой фигуры, скрытом от испытуемого, написаны сло­ва, указывающие признаки — размер, цвет, форму. Эксперимен-

татор переворачивает одну из фигур и дает прочесть ребенку слово. Затем просит испытуемого найти все остальные фигуры с тем же самым словом, не переворачивая фигуры. Если ребенок делает ошибку, то экспериментатор сам открывает нужную фи- гуру. Описанный эксперимент продолжается до тех пор, пока испытуемый не научится безошибочно находить фигуры с оди­наковыми названиями.

С помощью этой методики было установлено, что формиро­вание понятий у детей проходит три основные ступени:

1. Образование неоформленного, неупорядоченного множе­ства отдельных предметов, их синкретического сцепления, обо­значенного одним словом.

2. Образование понятий-комплексов на основе некоторых объективных признаков.

3. Образование собственно понятий.

Синкретическое мышление и мышление в понятиях-ком- плексах характерны для детей раннего, дошкольного и младшего школьного возрастов. К мышлению, оперирующему настоящи­ми понятиями, ребенок переходит только в подростковом воз­расте под влиянием обучения теоретическим основам разных наук. Факты, полученные Л. С. Выготским и С. Л. Сахаровым, согласуются с данными, которые в своих работах по развитию интеллекта приводит Ж. Пиаже.

Теория развития мышления ребенка, предложенная Ж. Пиа­же, получила название «операциональной». Операция, по Пиа­же, представляет собой «внутреннее действие, продукт преобра­зования («интериоризации») внешнего, предметного действия, скоординированного с другими действиями в единую систему, основным свойством которой является обратимость (для каж­дой операции существует симметричная и противоположная си­туация)».

В развитии операционального интеллекта у детей Ж. Пиаже выделил следующие четыре стадии:

1. Сенсомоторный интеллект, охватывающий период жизни ребенка от рождения до двух лет. Эта стадия характеризуется развитием способности воспринимать и познавать окружающие ребенка предметы в их достаточно устойчивых свойствах и при­знаках.

2. Операциональное мышление, включающее его развитие в возрасте от двух до семи лет. На этой стадии у ребенка склады­вается речь, начинается активный процесс интериоризации внешних действий с предметами, формируются наглядные пред­ставления.

3. Конкретные операции с предметами. Данная стадия харак­терна для детей в возрасте от 7—8 до 11 — 12 лет. Здесь умствен­ные операции становятся обратимыми.

4. Формальные операции. Эта стадия свойственна детям в воз­расте 11 — 15 лет. Она характеризуется способностью ребенка вы­полнять операции в уме с логическими рассуждениями и поня­тиями. Внутренние умственные операции превращаются на этой стадии в структурно организованное целое.

Таким образом, мышление развивается от конкретных обра­зов к совершенным понятиям, обозначенным словом.

2. Типология мышления

2.1. Формы мышления

В психологической науке различают следующие логические формы мышления: понятия, суждения, умозаключения. Понятие обозначается словом и отражает общие свойства предметов, от­личающие их от других. Понятие выступает и как форма мышле­ния, и как особое мыслительное действие. Понятия могут быть общими (город) и единичными (Москва), конкретными (Земля) и абстрактными (Вселенная), эмпирическими (война) и теорети­ческими (история). Содержание понятий раскрывается в сужде­ниях, которые выражаются в словесной форме — устной или письменной, вслух или про себя. Суждение — наименьшая еди­ница результата логического мышления. Оно раскрывает содер­жание понятий. Суждения могут быть: общими (все металлы проводят электричество), частными (некоторые школьники уме­ют играть в шахматы), единичными (Москва — столица России). Умозаключение — вывод нового суждения (заключения) из одно­го или нескольких исходных суждений (посылок). Это: индук­ция — суждения от частного к общему, дедукция — от общего к частному, по аналогии — вывод делается на основании частич­ного сходства между явлениями.

2.2. Виды мышления

В психологии принята следующая, несколько условная клас­сификация видов мышления (схема 15) по таким различным ос­нованиям как: онтогенетический уровень развития, характер ре­шаемых задач, степень развернутости, новизна и оригиналь­ность.

Схема 15. Классификация видов мышления

По уровню развития выделяют мышление: наглядно-дейст­венное — опирается на непосредственное восприятие предметов в процессе действий с ними; наглядно-образное —характеризует­ся опорой на представления и образы; словесно-логическое — осуществляется при помощи логических операций с понятиями; абстрактное — основано на выявлении существенных свойств и связей предмета и отвлечении от других, несущественных.

По характеру решаемых задач различают: теоретическое мыш­ление, основанное на теоретических рассуждениях и умозаклю­чениях; практическое мышление, основанное на суждениях и умозаключениях, связанных с решением практических задач.

По степени развернутости выделяют: дискурсивное мышле­ние, опосредованное логикой рассуждений, а не восприятия; ин­туитивное мышление на основе непосредственных чувственных восприятий и непосредственного отражения воздействий пред­метов и явлений объективного мира.

По степени новизны и оригинальности рассматривают сле­дующие виды мышления: репродуктивное (воспроизводящее) — мышление на основе образов и представлений, почерпнутых из каких-то определенных источников, продуктивное (творческое) — на основе творческого воображения.

2.3. Операции мышления

Основные мыслительные операции: анализ, синтез, сравне­ние, абстрагирование, обобщение, конкретизация. Анализ — рас­членение сложного объекта на составляющие его части. Синтез позволяет в едином аналитико-синтетическом процессе мышле­ния переходить от частей к целому. Сравнение — сопоставление предметов и явлений, их свойств и отношений друг с другом и выявление, таким образом, общности или различия между ними. Абстрагирование — мыслительная операция, основанная на от­влечении несущественных признаков предметов, явлений и вы­делении в них основного, главного. Обобщение — объединение многих предметов или явлений по какому-то общему признаку. Конкретизация — движение мысли от общего к частному.

2.4. Индивидуальные особенности мышления

К ним относятся: самостоятельность, гибкость, критичность, быстрота мысли. Самостоятельность мышления проявляется пре­жде всего в умении увидеть и поставить новый вопрос, новую проблему и затем решать их своими силами. Гибкость мышления заключается в умении изменять намеченный в начале план ре­шения задач, если он не удовлетворяет тем условиям проблемы, которые постепенно вычленяются в ходе ее решения и которые не удалось учесть с самого начала. Критичность мышления — умение человека оценивать свои и чужие мысли, тщательно и всесторонне проверять все выдвигаемые положения и выводы. Быстрота мышления особенно необходима, когда требуется при­нимать быстрые решения.

3. Мышление и речь

Речь — главное приобретение человечества. Возникновение устной и письменной речи определило специфику развития мышления. Слово — символ, который позволяет оперировать различными объектами. Язык — система словесных знаков, средство, с помощью которого осуществляется общение между людьми. Речь — это использование языка в целях общения лю­дей. Уникальная особенность каждого языка связана с историче­ским развитием говорящего на нем народа. Когда человек овла­девает родным языком, он получает слова — понятия в готовом виде, обусловленные историческим развитием данного языка. Специфика усвоенных понятий предопределяет мировосприятие человека, способ классификации предметов, свойственный лю­дям, владеющим данным языком. Таким образом, речь — это деятельность общения. Выражения, воздействия, сообщения реализуются посредством языка, речь — это язык в действии.

Можно выделить две основные функции речи -г- коммуника­тивную и сигнификативную, благодаря которым речь является средством общения и формой существования мысли, сознания. Они формируются одна через другую и функционируют одна в другой.

Речь является инструментом мышления. Л. С. Выготский внес существенный вклад в изучение проблемы взаимосвязи речи и мышления. Он показал значение слова для психического развития человека и его сознания. Согласно его теории знаков, на более высоких ступенях развития наглядно-образное мышле­ние превращается в словесно-логическое благодаря слову, кото­рое обобщает в себе все признаки конкретного предмета. Слово является тем «знаком», который позволяет развиться человече­скому мышлению до уровня абстрактного мышления. Однако слово — это также средство общения, поэтому оно входит в со­став речи. При этом специфической особенностью слова являет­ся то, что будучи лишенным значения, оно не относится ни к мысли, ни к речи, но, приобретая свое значение, сразу же стано­вится органической частью того и другого. Учитывая данную особенность слова, Выготский считал, что именно в значении сло­ва заключается единство речи и мышления. При этом высший уровень такого единства — речевое мышление. Речь и мышление не являются тождественными процессами, не сливаются между собой, хотя оба эти процесса неотделимы друг от друга. Мышле­ние и речь имеют разные генетические корни. Первоначально они развивались отдельно. Исходной функцией речи была ком­муникация, а сама речь как средство общения возникла из-за необходимости организовать совместную деятельность людей. В свою очередь есть виды мышления, которые не связаны с ре­чью, например, наглядно-действенное, или практическое, мыш­ление животных. Но дальнейшее развитее мышления и речи осу­ществлялось в тесной взаимосвязи, которая на разных этапах выступала в различных формах.

В филогенезе развитие речи происходило в несколько этапов. 11а ранних его ступенях, когда мышление людей протекало в фор­ме практической интеллектуальной деятельности по отношению к предметам, способным удовлетворить их потребности, речь за­крепляла знания об этих предметах, выражая их в виде наимено­ваний. Поэтому на данном этапе развития речь всегда была вклю­чена в практическую деятельность. Такая речь называется сим- праксической. С усложнением языка мышление освобождается от своей непосредственной слитности с действием и приобретает ха­рактер внутренней, идеальной деятельности. Такой вид речи по­лучил название внутренней. Итак, речь и мышление составляют сложное единство. Следующим этапом развития речи явилось создание письменности. Таким образом, человеческая речь — про­дукт общественно-исторического развития.

В онтогенезе речь формируется в процессе ее интериориза- ции. Развитие речи у ребенка проходит несколько этапов.

1. Период, предшествующий словесной речи (до конца пер­вого года жизни).

2. Период первоначального овладения языком и формирова­ния расчлененной звуковой речи. К двухлетнему возрасту сло­варь малышей нередко насчитывает до 100 слов. В возрасте от полутора до двух с половиной лет при нормальном темпе разви­тия происходит важный сдвиг в речевых проявлениях малы­шей — они начинают использовать соединение слов, появляют­ся предложения, состоящие из двух слов, грамматически еще не оформленные.

3. Развитие языка ребенка в процессе речевой практики и обобщения языковых фактов. Этот период длится от трех до шести лет.

4. Овладение ребенком письменной речью и систематическое обучение языку в школе. Вместе с расширением сферы общения ребенок развивает свою способность использовать речь для уста­новления и поддержания социальных отношений, то есть разви­вается прагматический аспект его языка. Чрезвычайно важно то, что дети научились читать, понимать, а позднее и давать речевые описания, воссоздающие события. Это становится основой для их приобщения к широкому кругу знаний, представленных в книгах, то есть по сути — ко всей человеческой культуре.

4. Способы активизации мышления

Мы никогда даже близко не подходим к границам наших воз­можностей, а мозг обычно работает лишь на ничтожную часть своей мощности. Психологи высказывают мысль, что возможно­сти людей, которых мы называем гениями, — не аномалия, а норма. Задача заключается в том, чтобы раскрепостить мышле­ние каждого, повысить коэффициент его полезного действия.

Немецкими психологами был проведен эксперимент. Группу четырехлетних детей разбили на две равные подгруппы: с одной занятия проводились обычным образом, в другой подгруппе де­тей учили «мыслить вслух». Через некоторое время детям предло­жили решить одинаковые задачи. Подгруппа «мыслящих вслух» быстрее справилась с заданиями, проявила большую сообрази­тельность и умение правильно формулировать свои мысли.

В результате мыслительной деятельности посредством ее операций в окружающей нас действительности выделяются от­ношения различного уровня сложности. Обобщенно решение мыслительных задач может быть представлено в виде схемы (схема 16). Скорость синтеза операций, адекватной данной зада­че, определяет сообразительность.

Схема 16. Решение мыслительных задач

Психологи дают следующие советы для развития мышления:

1. Хочешь быть умным — научись разумно спрашивать, вни­мательно слушать, спокойно отвечать и молчать, когда нечего больше сказать.

2. Знания невозможно приобрести без мыслительных усилий и само мышление невозможно без знаний. Развивать мышле­ние — это значит насыщать свой ум знаниями. Источники зна­ний могут быть самыми разнообразными.

3. Мышление начинается с вопросов. Все открытия сделаны благодаря вопросам: «Почему?» и «Как?». Учитесь задавать во­просы и искать на них ответы.

4. Мышление активизируется тогда, когда готовые, стандарт­ные решения не дают возможности достичь желаемого результа- га. Способность замечать в предмете или явлении различные стороны, сравнивать их между собой — необходимое свойство мышления.

5. Мышление и речь неразрывны. Непременное условие раз­вития мышления — свободное изложение прочитанного, участие в дискуссиях, активное использование письменной речи, пере­сказ другому того, что не до конца понимаете сами.

6. Активизация мыслительного процесса включает: постанов­ку цели, максимальную мотивацию, использование понятийного мышления, снижение критичности при оценке результата. В ла­боратории у Э. Резерфорда ученики работали иногда над безна­дежной проблемой, но собственной, а он их подбадривал. Глав­ное, считал Резерфорд, научить самостоятельно мыслить.

В ряде исследований было установлено, что эффективность в решении мыслительных задач достигается при наличии:

• соответствующей мотивации и определенного уровня эмо­ционального возбуждения, глубокой увлеченности проб­лемой;

• чувства удовлетворенности от успешного решения преды­дущих задач, усиливающего интеллектуальные способно­сти, при наличии веры в возможность решения проблемы;

• высокой информированности в проблеме, накопленного опыта, разнопланового характера знаний, позволяющего находить различные подходы к решению;

• высокой ассоциативной деятельности мозга (во сне, при эмоционально-положительной стимуляции);

• логического обоснования найденной идеи решения, дока­зательства его правильности;

• психологических усилий для обнаружения некоторого но­вого способа решения, пропорциональных стремлению ис­пользовать этот способ как можно чаще на практике.

Тема 3.4 Психология личности больного человека

Психология больного человека – это особые изменения, которые вызваны его страданиями. Учитывая источники страдания и степень зависимости от них человека, можно выделить разные виды заболеваний. Разделим их условно на два вида – хронические и острые.

Хронические заболевания протекают длительно и связаны с перестройкой всей жизни человека. Острые заболевания кратковременны и не всегда имеют фатальное значение для реорганизации жизни человека. Они могут повлиять на жизнь человека только своими последствиями. Например, травма может изменить строение тела человека: воздействие на тело было кратковременным, а последствия его могут повлиять на всю жизнь. Человек, который болен почечной недостаточностью или имеет болезнь сердца, чувствует себя совсем иначе по тем последствиям, которые вызывает у него болезнь.

Анализ тех психических изменений, которые связаны с болезнью, показывает, что их содержание определяется соотношениями ВКЗ человека и его ВКБ, которая будет функционировать в разные периоды его болезни, в разных видах заболевания.

Болезнь как страдание человека имеет как социальное, так и индивидуальное содержание.

Индивидуальное содержание болезни связано с возможностью переносить страдания, с возможностью устанавливать отношения с другими людьми по поводу переживаемого или пережитого страдания. Таким образом, на уровне индивидуального содержания болезнь связана с установлением межличностных отношений и отношения к самому себе. Качество этих отношений будет определяться соотношением ВКЗ и ВКБ, которые существуют как в индивидуальной жизни человека, так и транслируются в межличностных отношениях как представление о телесности, как представление о символической функции тела, которое объединяет людей одной культуры или конкретной ситуации совместной деятельности.

Социальное содержание болезни прежде всего связано с необходимостью для других людей, которые не являются носителями болезни, заботиться о больном человеке, то есть как бы распределять между собой и больным человеком степень ответственности за характер и течение его болезни, за жизнь человека, переживающего страдание. Лечение болезни как избавление от страдания может быть предметом взаимодействия разных людей, как самого больного – страдающего, так и других людей, в профессиональные обязанности которых входит облегчение страданий. Это могут быть врачи, социальные работники, парламентарии, представители СМИ или научные сотрудники, занятые разработкой медицинских проблем, или представители промышленности, выпускающей медтехнику или предметы гигиены и ухода за больными.

Таким образом, социальная забота, социальное внимание к болезни может стать содержанием собственных переживаний, так как в лице представителей этих профессий прямо или опосредованно (через продукты их деятельности) человек получает социальное внимание, благодаря которому с него снимается та степень ответственности за течение болезни, которую он не может нести сам.

Страдающий человек через видимое проявление своего страдания получает возможность воздействия на очень большие группы людей, что может привести к манипулированию другими с целью снять с себя некоторую ответственность за преодоление своего страдания. У больного может быть оправдательный мотив манипулирования1, состоящий в возведении собственного страдания в ранг добродетели, требующей особых знаков внимания со стороны других людей. Возможности манипулирования используются теми больными, которые реализуют в ВКБ концепцию сверхценности своего страдания по отношению ко всем другим мотивам существования, то есть подменяют все цели жизни, которые возможны для реализации, только одной целью – целью потребления социального внимания как обязательного реагирования других людей на собственное существование.

Исследования ВКБ, которые осуществлялись в отечественной и зарубежной психологии, показывают, что она как механизм иерархии тех мотивов и ценностей, которые реализует человек, существенным образом зависит от того идеала здоровья (ВКЗ), на который ориентируется человек.

Показано, что ВКЗ у пожилых и молодых людей может существенно меняться или даже разрушаться, замещаться совсем несхожей. При неврозах, например, происходит вытеснение ВКЗ и наблюдается всем известное явление "ухода в болезнь", подавление идеала здоровья. Такой "уход в болезнь" при определенных социальных условиях является адаптивной реакцией, так как обеспечивает человеку внимание, помощь и поддержку со стороны других людей.

Наблюдаются и другие ситуации, когда проявляется доминирование ВКЗ над ВКБ. Это как вариант анозогнозии, когда образ здоровья становится доминирующим, а динамический образ болезни не формируется или вытесняется. Если воспользоваться классификацией типов реагирования на болезнь, в частности той, которую предлагают Р. Конечный и М. Боухал, то можно с ее помощью описать еще такие варианты реакций, как типы отношений к болезни:

– нормальное (соответствует объективной тяжести болезни);

– пренебрежительное (недооценка тяжести болезни);

– отрицающее (игнорирование факта болезни);

– нозофобное (имеет место понимание того, что опасения преувеличены, но преодолеть своих опасений больной сам не может);

– ипохондрическое (уже упомянутый уход в болезнь);

– нозофильное (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей);

– утилитарное (получение выгоды от болезни – моральной или материальной).

Каждый из этих вариантов воплощается в поведении и системе установок, ценностей, ожиданий человека, в готовности и возможности сотрудничать с врачом по преодолению болезни, вести внутренний диалог для создания отношения к своей болезни.

К отличительным чертам ВКБ относятся подвижность ее элементов и существование в самой структуре конкурирующих моделей. Отдельные компоненты ВКБ могут возникать и исчезать, перестраиваться, вытесняться. Параметры ВКБ можно не только выделять, но и дифференцировать.

Патологическое развитие ВКБ может быть связано как с церебральной патологией, так и с информационными искажениями на личностном уровне. Для развития заболевания не исключен вариант и адекватного формирования ВКБ, которую человек контролирует сознательно.

Случается и так, что ВКБ становится доминирующим, автономным образованием сознания и определяет поведение человека: ВКБ перестает выполнять адаптационную функцию и становится источником стресса. Она способствует развитию тревоги и вытесняет все ценности человека, сама становясь сверхценностью. В этом случае можно говорить о нозогностической информации по данному заболеванию. Обычно человек всегда открыт для этой информации, так как переживания страдания никогда не бывают бесценными. Люди отличаются только порогами чувствительности, на которые влияет и самочувствие человека, и уровень его внушаемости, и уровень самовнушения, и общая тревожность, и состояние функциональных систем. Эти пороги регулируются системой интерцентральных отношений мозга, таким образом, существует как бы двойная обусловленность и регуляция нозогностических порогов: нейрофизиологическая – церебральная и психологическая или, точнее, социально-психологическая. Нейрофизиологические пороги определяются работой мозга, а социально-психологические – межличностными отношениями человека и его отношением к себе.

Согласно определению ВОЗ (1968) "здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов". Субъективно здоровье проявляется в чувстве оптимизма, благополучия, радости жиз-ни, желания деятельности. Самосознание человека, находясь в нераз-рывной связи с интенсивностью раздражения интеро- и экстерорецепторов формирует представление о физическом состоянии.

Представление о своем соматическом состоянии, сопровождается определенными переживаниями, находит свое выражение в различных формах отноше-ния человека к своему здоровью. В одних ситуациях – это пренебрежение, в других – повышенное внимание, в третьих – адекватное к нему отношение. Содержание отношения человека к своему здоровью зави-сит от многих причин: личностных особенностей, возраста, пола, профессии, перенесенных заболеваний, образа жизни, культурного уровня, мировоззрения, физической тренированности и др.

Болезнь имеет внешнюю картину – симптомы и синдромы, диаг-ностируемые врачом, и внутреннюю – переживания с ней связанные.

Внутренняя (аутопластическая) картина болезни (Гольдшейдер, Р. А. Лурия) имеет следующие взаимопереплетающиеся стороны: сензи-тивную (боль), эмоциональную (тревога, страх, надежда), волевую (уси-лия на преодоление болезни), интеллектуальную (знания о болезни, ее оценка).

Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также отреагирования на болезнь в виде эмоциональных переживаний, выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях. Объективная тяжесть болезни – информация о летальности после подобного расстройства, вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса тоже является одним из факторов для формирования внутренней картины болезни. Во внутреннюю картину болезни включаются также ми-ровоззренческие и мистические взгляды, присущие субкультуре, в которой вырос и живет больной. Например, религиозный подход к про-исхождению заболевания (болезнь как кара, как испытание, как назидание другим) или мистический (болезнь как следствие зависти, ревности, "сглаза", "навели порчу"). В структуре внутренней картины болезни важную роль играет также сопоставление ожидаемых и полученных результатов лечения.

При анализе аутопластической картины болезни Р. Конечный и М. Боухал (1985) приводят следующую типологию отношения к болезни:

1)нормальное, т. е. соответствующее состоянию больного или то-му, что было ему сообщено о заболевании;

2) пренебрежительное, когда больной недооценивает серьезность заболевания, не лечится, не бережет себя, в отношении прогноза болез-ни проявляет необоснованный оптимизм;

3) отрицающее, при котором больной "не обращает внимания на болезнь", отгоняет от себя мысли о ней, не обращается к врачу;

4) нозофобное, когда пациент несоразмерно боится болезни, не-однократно обследуется, меняет врачей; он в большей или меньшей степени понимает, что его опасения преувеличены, но не может бороть-ся с ними;

5) ипохондрическое, при котором больной убежден в том, что страдает тяжелым заболеванием;

6) нозофильное, связанное с определенным успокоением и прият-ными ощущениями от болезни (может заниматься любимым делом, се-мья больше заботится о нем);

7) утилитарное, является высшим проявлением нозофильного от-ношения к болезни.

Оно может иметь тройную мотивировку:

· получение сочувствия, внимания, лучшего обследования;

· выход из неприятной ситуации (например, ненавистная работа);

· получение материальных выгод (пенсия, отпуск, получение сво-бодного времени).

Многое в отношении к болезни не осознается и определяется бес-сознательными эмоционально-инстинктивными процессами.

А. В. Квасенко и Ю. Г. Зубарев (1980) предлагают выделить три этапа, которые отражают формирование и динамику личностных реак-ций больного на свое страдание: сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни.

Сенсологический этап – отражает реакции больного на развив-шиеся явления дискомфорта (неприятных ощущений), боли и связанное с ними чувство той или иной собственной недостаточности. Боль – это сигнал о болезни, имеет физиологический (обусловленный воздействи-ем на рецепторы патологического процесса) и психологический компо-ненты. При появлении боли возникают представления и мысли об угро-зе жизни, возможных последствиях в виде инвалидизации, изменении положения в семье, обществе и т. д. Боль сопровождается тревогой, страхом, снижением настроения. Появляется сознание недостаточности эмоционально-волевых качеств ("не могу справиться"), снижается активность, ослабляются побудительные мотивы к деятельности. Психи-ческое состояние соматического больного можно охарактеризовать как переживание стесненной свободы. Таким образом, психологическая ха-рактеристика ощущений (дискомфорт, боль) с отрицательно окрашен-ными переживаниями, осознание ограничения своих прежних возмож-ностей, чувство собственной неполноценности – все это можно объеди-нить понятием дефицитарности.

Оценочный этап – это результат внутренней переработки сенсо-логических данных, соответствует внутренней картине болезни. В ней важно определить баланс мыслительной и эмоциональной составляю-щих для последующего психотерапевтического воздействия.

Этап отношения к болезни – формируется у больного в процессе его индивидуального развития и воспитания. Он видел, как болеют дру-гие, имеет личный опыт болезни, обладает медицинской и обыватель-ской информацией о заболевании, имеет представления (верные или не-достоверные) о последствиях болезни и их значимости для себя, семьи, общества.

Выделяют следующие компоненты личностного реагирования на болезнь в зависимости от ее биопсихосоциального характера: виталь-ный, общественно-профессионально-трудовой; этический; эстетиче-ский и связанный с интимной жизнью (Н. Д. Лакосина, Г. К. Ушаков, 1976). При инфаркте ведущим в реагировании будет витальный компо-нент, обусловленный биологической возможностью умереть. Общест-венно-профессионально-трудовой и этический компоненты связаны с социально-психологическим уровнем реагирования (например, оценка последствий травм с инвалидизацией, венерические заболевания). Пре-валирование же значимости эстетического и интимного компонентов (при косметических дефектах, урологических и гинекологических забо-леваниях) подчеркивает преимущественную заинтересованность инди-видуально-психологического уровня реагирования.

Наряду с общими закономерностями субъективного отражения болезни, следует учитывать и механизмы индивидуального представле-ния о болезни. Больной анализирует не только болезнь в целом, но и от-дельные ее симптомы, он имеет собственный "диагноз" болезни, свои суждения о причинах, прогнозе и лечении заболевания.

Больной – это личность, отягощенная заботой о здоровье. Это страдающий человек с нарушениями физического, психического и со-циального благополучия, расстройством биопсихосоциальной адапта-ции, ощущением зависимости от болезни, переживанием стесненной свободы. В процессе болезни изменяются отношение к себе и взаимоот-ношения с окружающими, возникают новые отношения с близкими, а также появляются новые связи с незнакомыми до болезни людьми.

Этап отношения к болезни включает: переживания, высказывания и действия, а также общий рисунок поведения, связанные с заболевани-ем. Кардинальным критерием, определяющим отношение больного к болезни, следует считать признание ее или игнорирование, отрицание. При осознании болезни складываются соответствующие формы отно-шения к ней, ее признакам, проводимому лечению, методам обследова-ния, а также исходу заболевания. Различают следующие варианты этих отношений:

· пассивно-страдательный;

· активно-положительный (уход в болезнь);

· спокойно-выжидательный;

· активное противодействие болезни.

Л. Н. Лежепекова и Б. А. Якубов (1977) предлагают дифференци-ровать личностные реакции больных на заболевание (в том числе и от-ношения к врачу). Они различают:

а) содружественную реакцию, когда больные с первых дней забо-левания демонстрируют редкую пунктуальность и безграничное дове-рие лечащему врачу;

б) спокойную реакцию, при которой больные аккуратно выполня-ют все назначения врача и адекватно реагируют на все его замечания;

в) неосознаваемую реакцию, которая, имея патологическую осно-ву, в ряде случаев выполняет роль психологической защиты;

г) следовую реакцию: несмотря на благоприятный исход заболева-ния, больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива болезни;

д) негативную реакцию, характеризующуюся тем, что больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности в отношении ле-чащего врача, медицинского персонала;

е) паническую реакцию, при которой они во власти страха, легко внушаемы;

ж) разрушительную реакцию с неадекватным поведением, игно-рированием всех указаний врача.

При определении типа отношения больного к своему страданию следует учитывать степень осознанности болезни. Больные могут осознавать свое соматическое заболевание полностью или частично (так, признавая болезнь, не понимают ее тяжести и возможных исходов).

На характер реагирования на болезнь влияют три группы факторов:

1. Особенности и тяжесть самого заболевания, а также оценка болезни, существующая в населении, и степень ее усвоения больным (его "медицинская грамотность"). Так, злокачественное новообразование обычно вызывает чувство безысходности, обреченности; инфаркт мио-карда – страх перед новыми приступами и возможным быстрым смер-тельным исходом; СПИД, сифилис – чувство стыда и страдания и т. д. Реакция зависит от угрозы снижения или утраты трудоспособности, из-лечимости или неизлечимости болезни, ее продолжительности, физиче-ских страданий, предстоящей операции и т. д.

2. Особенности личности больного, его темперамент и характер, тип акцентуации. Гармоничные личности легче адаптируются к трудным условиям, вызванным болезнью. Имеет значение иерархия личностных ценностей. Люди, у которых основная направленность но-сит социальный характер, легче переносят болезнь, чем те, кто слишком много внимания уделяет своему здоровью и у кого на первом месте сто-ит удовлетворение физиологических потребностей. Отношение к болез-ни зависит от особенности реагирования на стрессовую ситуацию (фрустрации), механизмов психологической защиты и компенсаторных возможностей.

3. Социальные условия, образ жизни, труда. Важной является система отношений личности с действительностью и другими людьми (в семье, на работе, лечебном учреждении). Имеют значение физические факторы, действующие на человека (обстановка, одежда, звуки, цвет и прочее).

Выделяют следующие типы личностного реагирования на бо-лезнь: адекватную (гармоничную) реакцию; переоценку тяжести забо-левания (уход в болезнь); недооценку тяжести заболевания, вплоть до отрицания его (анозогнозия).

Адекватная (гармоничная) реакция наблюдается, если больной правильно оценивает тяжесть своего состояния, мобилизуется на борьбу с болезнью. В этом ему помогают врач, психолог, социальный работник. Устанавливаются взаимопонимание, доверительные отношения с леча-щим персоналом, выполняются все терапевтические предписания, при-нимается помощь близких. Больной не теряет надежды на улучшение состояния. При тяжелом прогнозе он разумно относится к неизбежному, обдумывает завещание, в случае возможного смертельного исхода, при инвалидности – адаптируется к новым условиям жизнедеятельности. Такого отношения к болезни с помощью психотерапии, соблюдения правил деонтологии желательно достичь у всех пациентов.

Переоценка тяжести болезни. Обычно возникает у акцентуиро-ванных или психопатических личностей, а также при снижении интел-лекта, наличии повышенной внушаемости и самовнушаемости. Степень переоценки колеблется в широких пределах: от легких пограничных сдвигов в психической деятельности до ипохондрического бреда, тяже-лых депрессий, суицидальных попыток. "Уход в болезнь" часто возни-кает у личностей с истерическими чертами характера. "Уход в болезнь", как и другие варианты переоценки тяжести своего состояния, не являет-ся симуляцией или аггравацией (см. лекцию 19), а представляет собой неосознанное преувеличение тяжести своего состояния. В таком случае болезнь – "условно желательное состояние", она дает какие-то преиму-щества больному. У таких пациентов есть уверенность, что они тяжело больны, даже если заболевание течет благоприятно и с хорошим про-гнозом. Эти пациенты требуют к себе повышенного внимания и неоп-равданно активного лечения, они стеничны в достижении целей, часто конфликтны и обидчивы, так как лечащий персонал, с их точки зрения, правильно не оценивает тяжести их страдания. Может наблюдаться рег-рессивно-инфантильный тип поведения: плачут, не встают с постели, требуют в постель судно для отправления своих физиологических нужд, в речи и поведении появляются детские интонации, беспомощность. У больных может психогенно (состояние фрустрации) нарушиться сон, аппетит, повыситься артериальное давление, участиться пульс и др.

Недооценка тяжести заболевания (гипогнозия и анозогнозия – отрицание) ведут к снижению интереса к обследованию и лечению, иг-норированию терапевтических рекомендаций. Несмотря на серьезность заболевания, больные остаются спокойными, благодушными (например, при инфаркте миокарда, туберкулезе).

Существует психогенный вариант гипо- и аногнозии, обусловлен-ный механизмами психологической защиты в трудной для человека си-туации (например, при подозрении на онкологическое заболевание). Некоторые больные в такой обстановке вытесняют неприятные, труд-ные для личности обстоятельства, стараются "уйти от болезни". При менее тяжелых заболеваниях встречаются пациенты, настолько захва-ченные интересами своей работы, своим долгом в отношении общества, семьи, что во имя этого игнорируют болезнь и необходимое лечение. При таких состояниях важна апелляция к личности человека, психоте-рапевтическое воздействие. Необходимо помочь больному осознать случившееся, найти правильную линию поведения.

Выше уже указывалось на важное значение акцентуации характе-ра в возникновении и течении заболевания. Все многообразие акцентуа-ций (до 18 по К. Леонгарду) А. В. Квасенко и Ю. Г. Зубарев (1980) предлагают сгруппировать в 4 типа: возбудимый, тормозимый, неус-тойчивый и ригидный.

У акцентуированных личностей возбудимого (экспрессивного) типа преобладает сенсологический этап реагирования на болезнь. У них на первый план выступает значимость витального (биологического) фактора, отсюда переоценка болезни и активная направленность личности на преодоление заболевания и его последствий. У акцентуирован-ных личностей тормозимого типа (импрессивных) оценочный этап пре-обладает над сенсологическим. Задействованы этический и эстетиче-ский компоненты переживаний больного. Переоценка болезни, ее зна-чимости обычно не выходит за рамки адекватной, однако отмечается ослабление приспособления к новым условиям труда и быта в результа-те заболевания. При неустойчивом (импульсивном) типе больше выра-жен сенсологический этап при слабости оценочного, отсюда нередки колебания в оценке своей болезни. Больные этого типа обычно пере-оценивают болезнь и недооценивают ее последствия.

Для ригидного (торпидного) типа акцентуированной личности характерно преобладание оценочного этапа над сенсологическим. Наи-большую значимость, для такого типа больных, приобретает перспекти-ва снижения или полной утраты общественно-трудовой деятельности, задействован социально-психологический уровень личности. В начале болезни часта недооценка (отрицание) болезни, а при неблагоприятном течении заболевания она может смениться ее переоценкой в связи с опасениями инвалидизации.

Еще более ярко эти реакции выражены у психопатических (дис-гармоничных) личностей. У них утрачивается соответствие реакций си-ле, продолжительности и значимости раздражителей. Болезнь, вызы-вающая астенизацию может вызвать декомпенсацию психопатии с по-явлением патологических типов реагирования. Для социального работ-ника (психолога) важно понимание вышеприведенных нормальных ти-пов реагирования акцентуированных личностей, так как в отличие от патологических типов реагирования психопатов он способен самостоя-тельно провести с ними психокоррекционную работу.

К патологическим типам реагирования А. В. Квасенко и Ю. Г. Зу-барев относят: депрессивный, фобический, истерический и ипохондри-ческий.

Депрессивный вариант характеризуется удрученностью болезнью, неверием в выздоровление, возможное улучшение, эффект лечения, да-же при благоприятных объективных данных. В высказываниях больных звучит страх смерти при инфаркте (витальный компонент), переоценка этического компонента (при туберкулезе, венерических заболеваниях), опасения инвалидизации при травмах (профессионально-трудовой ком-понент). Могут быть суицидальные высказывания и попытки.

При фобическом варианте (у тревожно-мнительных личностей) отмечают навязчивые опасения смерти в виде панических атак, кардио-фобий (витальный компонент), воображаемых последствий болезней, искажающих внешность (кожные, послеоперационные рубцы и др.), где наличествует эстетический компонент. Критика к навязчивостям непол-ная, характерны многообразные "защитные" ритуалы, "предупреждаю-щие" возникновение тяжелых последствий болезни.

Истерический вариант представлен эгоцентрической фиксацией на собственном страдании с требованиями повышенного внимания ле-чащего персонала и родственников к "исключительно тяжелым, не-обычным" проявлениям их болезни. "Бегство в болезнь" нередко ис-пользуется такими пациентами для шантажа окружающих.

Ипохондрический вариант представляет гиперболически песси-мистическую оценку болезни с несоответствием между тяжестью бо-лезни и ее истолкованием. Больной сосредоточен на субъективных бо-лезненных ощущениях, преувеличивает их значение, выискивает несу-ществующие опасные болезни.

В картине болезни, лечебном и реабилитационном процессе все-гда присутствуют, часто неосознаваемые, механизмы психологической компенсации и защиты. О некоторых из них (вытеснение, компенсация, "уход в болезнь") говорилось ранее. Эти механизмы направлены на пре-одоление причин стресса или устранение напряжения ему сопутствую-щего. Психологическая защита – это своеобразный механизм адаптив-ной перестройки восприятия и оценки – как правило, малоосознаваемо-го столкновения особо значимых противоречивых отношений личности с непереносимой ситуацией. Положительная роль психологической за-щиты заключается в стабилизации личности в трудных для нее услови-ях, отрицательная – в закреплении неадекватных форм поведения не из-бавляющих личность от решения имеющихся трудностей. Например, с помощью "замещения" пациент при каком-либо дефекте вследствие бо-лезни выдвигает для себя взамен недостижимой цели реальную цель, достижение которой повышает его самооценку. Этот вид психологиче-ской защиты может быть полезен для инвалидов в период решения реа-билитационных задач. Неконструктивными механизмами психологиче-ской защиты являются "бегство в болезнь" и фантазирование, при кото-рых личность уходит от реального решения трудностей. В процессе ле-чения и реабилитации больной может неосознанно использовать явле-ния "переноса", т. е. видеть во враче, психологе, социальном работнике эмоционально значимого для него авторитетного человека (отца, люби-мого), что повышает эффективность лечебно-реабилитационного про-цесса. Знание этих механизмов позволяет врачу (психологу) поддержи-вать положительные элементы психологической защиты, разрушать от-рицательные, помогает больному в поисках путей к преобразованию самого себя, чтобы справиться с болезнью.

Как мы уже указывали, отношение к ситуации болезни зависит от личностных особенностей заболевшего, самой болезни, социального положения пациента (одинок, имеет любящую или конфликтную се-мью, занимает престижную должность и др.)

Личностные особенности отражены в предыдущей лекции. Значе-ние влияния самой болезни зависит от ее параметров, затрагивающих значимые для пациента сферы деятельности. В. Д. Менделевичем (1999) выделены следующие параметры, на основании которых оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней:

1) вероятность летального исхода;

2) вероятность инвалидизации и хрони-фикации;

3) болевая характеристика болезни;

4) необходимость радикального или палиативного лечения;

5) влияние болезни на возмож-ность поддерживать прежний уровень общения;

6) социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшему в микросоциуме;

7) влияние болезни на семейную и сексуальную сферу;

8) влияние болезни на сферу развлечении и интересов.

Большое значение имеет также переживание болезни на различ-ных этапах заболевания. В премедицинской стадии болезни у больного появляются первые, едва заметные признаки дискомфорта в состоянии. Возникают вопросы: "Что со мной?", "Может, я болен?" "Пойти ли мне к врачу?". С этими вопросами связываются неопределенные, хаотиче-ские воспоминания, фантазии, переживания. Если больной делится своими опасениями с кем-то из родственников или знакомых, то часто получает взаимоисключающие советы.

В начальной стадии болезни, когда ее симптомы становятся явст-веннее, появляются негативные эмоции в виде тревоги, страха, растерян-ности. Преобладает сенсологический этап переживания болезни с фикса-цией на различных болезненных ощущениях. Больные напряженно ждут результатов обследования, анализов.

Снижается их социальная актив-ность, резко ограничиваются привычные контакты из-за госпитализации, происходит изоляция от семьи, работы, появляются неуверенность в про-гнозе заболевания для семейного и служебного функционирования (про-фессионально-трудовой компонент), для жизни (витальный компонент), для изменения взглядов окружающих (этический и эстетический компо-ненты). Наряду с этим, встречается беспечность и недооценка угрозы по-следствий заболевания. Имеет значение острота и тяжесть болезни.

В стадии разгара болезни, несмотря на интенсивность болевых ощущений, больные принимают факт болезни и начинают к ней при-спосабливаться, адаптируются к больничной среде. На смену тревоге и растерянности приходит успокоение. Больные поддерживают в себе на-дежду на выздоровление, в той или иной мере сотрудничают с лечащим персоналом. Отношение к терапии может быть разным: одни больные охотно выполняют лечебные рекомендации, другие – их игнорируют, третьи – индифферентно к ним относятся. Если ожидания больных от-носительно течения заболевания и эффектов лечения оправдываются, то такие больные не представляют проблем для врачей и психологов. При неблагоприятном развитии событий, повторных обострениях болезни, ее хронификации, у больных возникает чувство обманутых надежд, снова усиливаются тревога, страх за исход заболевания, возможны неадекватные реакции относительно лечащего персонала, конфликты с ним. В таких случаях необходимо понимание персоналом психологиче-ской подоплеки подобных реакций больных, исключение самых ни-чтожных поводов для подкрепления их нежелательного поведения, ра-бота по успокоению и вселению веры в выздоровление. У части боль-ных возможно явление госпитализма – больной привыкает к жизни в условиях больницы, не стремится покинуть ее, концентрируется на бо лях, пессимистично оценивает перспективы выздоровления, не борется с болезнью, иногда демонстрирует регрессивно-инфантильное поведе-ние с рентными установками. Может происходить патологическое развитие личности. Выделяют следующие типы патологического развития:

1) преобладание безнадежности, пассивности или раздражитель-ности;

2) чрезмерная фиксация на болезненных ощущениях, состоянии здоровья, поиске новых медикаментов и средств лечения;

3) эгоцентризм, гиперстеничность, направленные на извлечение выгод и преимуществ из своего болезненного состояния.

К счастью, наиболее частый исход болезни – выздоровление (ком-пенсация патологических расстройств и нарушенных функций). Выздо-ровление может быть полным и неполным – с остаточными явлениями болезни, которые не обеспечивают оптимального приспособления к ок-ружающей среде.

Выздоровление имеет биологическую и социально-психологическую стороны, которые не всегда совпадают. Часто физически уже здоровый че-ловек, чувствует себя еще больным. Выздоровление после тяжелого за-болевания всегда сопровождаются переживанием обновления своих возможностей, даже с эйфорией. Иногда наблюдается застывание и фиксация болезненных ощущений с навязчивыми воспоминаниями о них. Затяжные формы болезней способствуют ипохондричности и тревожной мнительности. При увечье и инвалидизации первичная адапта-ция может быть неустойчивой, физический недостаток может пережи-ваться и вести к психогенному развитию личности с уходом в болезнь, с новыми эталонами поведения, перестройкой системы жизненных оце-нок. Подобное негативное развитие событий необходимо предупредить, включая компенсаторные механизмы психологической реабилитации (см. лекцию 19). Таким образом, психологическая оценка больными своего выздоровления может выражаться следующими вариантами:

· полной осознанностью и адекватным пониманием;

· частичной осознанностью и недостаточным пониманием (оценкой переживаемого заболевания);

· отсутствием осознанности;

· извращенной оценкой (у больных с патологическим развитием личности).

Как видно из вышеизложенного, психологическая составляющая болезни играет важную роль в выздоровлении. По ходу лекций мы пы-тались показать отдельные элементы психологической коррекции от-ношений больных к болезни и лечению. Сейчас мы подчеркнем основ-ные направления психокоррекционной работы.

Итак, нормализация понимания болезни, правильная оценка и от-ношение к ней достигаются через апелляцию к личности больного, а также влиянием на окружающего больного среду.

Апелляция к личности осуществляется путем психологического воздействия на сенсологический и оценочный этапы: ослабление дис-комфортных явлений и болей, дезактуализацию значимости витальной угрозы, этического, эстетического, интимного и профессионально-трудового компонентов в переживании болезни. Большое значение при-обретает нормализация эмоциональных реакций на проявление заболевания, снятие эмоциональной напряженности, состояний тревоги и мни-тельности – это повышает психологическую устойчивость больного. Этой же цели достигают созданием в лечебном учреждении благоприятного психологического климата, разумного влияния на больного ав-торитетных родственников, друзей, врача, психолога, социального ра-ботника. Все это относится к области психотерапии.

Психотерапевтическими методами устраняют болезненные симптомы, изменяется отношение к своему заболеванию, к себе и окружающей среде. Наиболее адекватна так называемая рациональная пси-хотерапия разъясняющего, успокаивающего, активирующего характера, косвенное внушение с учетом индивидуальных особенностей личности, характера и тяжести заболевания. Основные цели психотерапии: разъ-яснение роли самого больного в успешности лечения и реабилитации, коррекция масштаба переживаний, активирование в лечении, подавление отрицательных реакций (эгоцентризма, ухода в болезнь, безразличие и др.); создание системы взаимного ободрения. Следует также ис-пользовать метод лечебной перспективы – это принцип целей и путей к здоровью (С. С. Либих, 1969). Главная задача – перестройка отношений личности больного путем сознательного и целенаправленного перевоспитания.

Снятие остроты психологической реакции на болезнь в ее начальном периоде, путем разъяснения больному ее природы, методов обследования, лечения, перспектив выздоровления ведет к усвоению, избавлению его от тревоги и заблуждений, способствует установлению доверительных отношений с врачом (психологом), делает участником лечебного процесса. Необходимо привести ожидание больного в соответствие с реальностями терапевтической ситуации. Знание системы цен-ностей больного, т. е. того, что он утратил в результате болезни, что и чем можно заменить, на какие ценности переориентироваться, каковы его перспективы, – все это помогает реализации новой линии поведения, освобождающей пациента от подчиненности болезненным переживаниям.

Тема 4.1 Особенности психологии инвалидов и лиц пожилого возраста.