Глазные проявления сахарного диабета

Сахарный диабет – одно из самых распространенных заболеваний эндокринной системы среди населения мира. Количество больных сахарным диабетом в мире составляет почти 146 млн., а на Украине их насчитывается более 1 млн. По мнению специалистов, заболевание приобретает характер эпидемии, но остроту проблемы, как определила Сент-Винсентская декларация, обуславливает не только широкая распространенность диабета, но и возникновение его тяжелых осложнений, в частности диабетической ретинопатии (ДР).

К специфическим диабетическим поражениям глаз относятся изменения сосудов конъюнктивы глазного яблока, диабетическая ретинопатия и диабетическая катаракта.

Ампулообразные расширения венозных капилляров в бульбарной конъюнктиве - ранний признак сахарного диабета, в т.ч. латентного. Дегенеративные изменения конъюнктивы предшествуют изменениям в сетчатке, что имеет прогностическое значение.

Изменения глазного дна имеется у 90-100% больных; их выраженность прямо пропорциональна стажу заболевания. Слепота наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции; инвалидность по зрению имеют 6-10% больных. Изменения на глазном дне классифицируются следующим образом:

1. Диабетическая ангиопатия – неравномерное расширение вен, микроаневризмы.

2. Диабетическая ретинопатия – факторы риска ее развития: гиперхолестеринемия, протеинурия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела. Прогрессированию ретинопатии способствуют беременность и роды. У больных с миопией высокой степени, а также при рубцовых изменениях на глазном дне диабетическая ретинопатия протекает более благоприятно.

Современная классификация Е. Коhnеr и М. Рогtа (1990 р.) разделяет диабетическую ретинопатию на такие формы:

1) непролиферативная ретинопатия (патологические изменения в сетчатке ограничиваются микроаневризмами и микрогеморрагиями вдоль сосудистых аркад);

2) препролиферативная ретинопатия (кроме органических нарушений в микрциркулярном русле, на сетчатке появляются зоны отека, дистрофические участки, преретинальные геморрагии);

3) пролиферативная ретинопатия (наряду с вышеуказанными нарушениями выявляются зоны неоваскуляризации на диске зрительного нерва и вдоль сосудов, участки глиоза и фиброза, частичные кровоизлияния в стекловидное тело).

Непролиферативная ДР – первая стадия диабетической ретинопатии, характеризующаяся окклюзией и повышенной проницаемостью мелких сосудов сетчатки. Характерно многолетнее течение при отсутствии каких-либо нарушений зрения. Основная причина снижения зрения у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией – отек центральной области сетчатки, который является следствием изменений собственных сосудов сетчатки. Длительный многолетний отек вызывает необратимую гибель нервных элементов сетчатки, что приводит к снижению зрения. Традиционные медикаментозные средства (мочегонные, ангиопротекторы и др.) для предупреждения и рассасывания скоплений жидкости в сетчатке неэффективны. Практически единственным средством борьбы с данным проявлением сосудистой патологии является лазерная коагуляция сетчатки. Но после лазерной коагуляции зрение улучшается только у тех пациентов, у которых данное лазерное лечение было выполнено на ранних стадиях отека, когда зрительные элементы сетчатки еще не повреждены.

Консервативная терапия – прием препаратов, снижающих уровень сахара в крови, ангиопротекторы (добезилат кальция, пармидин, этамзилат, эмоксипин, рутозид, компламин и другие); антиагреганты (аспирин, трентал, курантил, тиклопидин и другие); средства, снижающие проницаемость капилляров (эналаприл, периндоприл, тритаце и другие); кортикостероиды (местно); рассасывающие препараты.

Препролиферативная ДР — тяжелая непролиферативная ретинопатия, предшествующая появлению пролиферативной ретинопатии.

Пролиферативная ДР развивается на фоне непролиферативной ДР, когда окклюзия капилляров приводит к возникновению больших зон нарушений кровоснабжения сетчатки. Тогда сетчатка выделяет особые вазопролиферативные вещества, приводящие к образованию новых сосудов. Эти сосуды аномальны как по локализации, так и по строению - их стенки тонкие и хрупкие. Неососуды являются причиной значительных кровоизлияний даже на фоне нормального артериального давления, без каких-либо физических нагрузок, при хорошей компенсации сахарного диабета. У больных сахарным диабетом могут возникать и макулярные отеки, которые чаще всего наблюдаются в случае пролиферативной диабетической ретинопатии, но могут отмечаться и при минимальных проявлениях непролиферативной ДР. Это осложнение не приводит к слепоте, но может быть причиной утраты способности читать или различать мелкие предметы.

Последующим этапом пролиферативной стадии ДР является рост фиброзной ткани. Она имеет выраженную способность к сокращению. Ткань крепится к сетчатке и, в процессе сокращения, натягивает ее. Это, рано или поздно, приводит к отслойке сетчатки. Так появляется характерная для сахарного диабета отслойка сетчатки - наиболее сложная в плане хирургического лечения и прогноза для зрения.

Развитие пролиферативной стадии ДР по такому сценарию может происходить с разной скоростью – от 3-4 месяцев до нескольких лет. Как правило, процесс самостоятельно не останавливается.

Новообразованные сосуды, будучи аномальными по своей природе, развиваются «по собственным законам». Традиционные медикаментозные средства на них не влияют. Современная фармакология имеет только несколько средств, ускоряющих процесс рассасывания внутриглазных кровоизлияний, но ни одно из них не действует на сами новообразованные сосуды.

Единственным способом борьбы с неососудами является лазерная коагуляция всей сетчатки (панретинальная лазерная коагуляция), показанием к которой является появление и рост новообразованных сосудов. Данный метод лечения ДР применяется уже более 35 лет. Он рекомендован Всемирной организацией здравоохранения как единственное средство снижения риска потери зрения при возникновении глазных осложнений сахарного диабета. Правильно выполненная панретинальная лазерная коагуляция эффективна у 59-86% пациентов, причем процесс можно стабилизировать на много лет.

При развитии фиброзной ткани и появлении признаков отслойки сетчатки показано хирургическое вмешательство – витрэктомия. Показания к витрэктомии: массивное кровоизлияние в стекловидное тело, приводящее к снижению зрения, особенно при его наличии в течение нескольких месяцев, тракционная отслойка сетчатки, эпиретинальные мембраны, неоваскуляризация сетчатки и фиброзная пролиферация, не поддающиеся лечению лазерной фотокоагуляцией.

При сочетании на глазном дне признаков сахарного диабета и других общих заболеваний ретинопатия классифицируется как диабето-склеротическая, диабето-гипертоническая или диабето-почечная. Две последние формы следует рассматривать как тяжелый процесс.

3. Диабетическая нейроретинопатия. Характерны вышеприведенные симптомы + отек и гиперемия диска зрительного нерва.

Катаракта при диабете может быть истинной диабетической (в хрусталике серовато-белые помутнения в виде снежинок, т.н. картина «снежной бури») и неспецифической (старческой). Истинная диабетическая катаракта встречается редко (2-4%); как правило, она двусторонняя и свидетельствует о тяжелом течении сахарного диабета. Старческая катаракта у больных сахарным диабетом выявляется в 5 раз чаще, чем у других лиц.

При сахарном диабете наблюдаются также хронические воспаления век, конъюнктивы, рецидивирующие ячмени, мейбомииты, экзема кожи век. Они, как правило, имеют длительное течение, сопровождаются зудом, нагноением и нередко являются первыми признаками скрытого сахарного диабета. Возможны кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву, дистрофия роговицы, длительные передние увеиты (чаще двусторонние).

При пролиферативной ДР неоваскуляризация радужки может привести к развитию вторичной глаукомы, в случае прорастания новообразованных сосудов в иридо-корнеальный угол. Атрофия радужки приводит к замедлению реакции зрачков на свет и мидриатики.

При перепадах уровня гликемии возможны транзиторные изменения рефракции глаза.

В стекловидном теле вследствие деструктивных изменений, кровоизлияний, увеитов возникают помутнения, которые могут проявляться жалобами на «летающие мушки» перед глазом. Следует помнить, что «летающие мушки» могут быть физиологическим явлением и встречаться у здоровых лиц. Кровоизлияния в стекловидное тело характеризуют начало злокачественного течения сахарного диабета.