Российской Федерации от 24.08.2000г. № 157
Сообщение о страховом случае
(о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае,
тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом,
о впервые выявленном профзаболевании)
1. __________________________________________________________
(наименование организации, ее адрес, телефон (факс),ОКОНХ
и регистрационный № в исполнительном органе Фонда
__________________________________________________________
, форма собственности, вид производства, ведомственная подчиненность при ее наличии
2.__________________________________________________________
(дата, время местное), место происшествия
__________________________________________________________
выполняемая работа и краткое описание обстоятельств
__________________________________________________________
пи которых произошел несчастный случай (профзаболевание))
3. __________________________________________________________
число пострадавших, в том числе погибших (при групповом несчастном случае)
4. __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)
__________________________________________________________
пострадавшего (пострадавших),
__________________________________________________________
в том числе погибшего (погибших)
5. __________________________________________________________
(вид трудовых отношений(трудовой договор(контракт)
__________________________________________________________
гражданско-правовой договор))
6. Лицо передавшее сообщение__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
__________________________________________________________
Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу Фонда по месту регистрации страхователя в соответствии с п.п.6 п.2 ст.17 Федерального закона от 24.08.1998г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний»
Приложение 11
Форма H-1
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
__________________________
(подпись, Ф.И.О. работодателя (его представителя))
«_______»_________________
Печать
АКТ №