Сообщение

о последствиях несчастного случая и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший ______________________________________________________________________________

(дата несчастного случая)

с_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей), работавшим (ей)________________________________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место работы:

______________________________________________________________________________

наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы _______________________________________________________________________________

работодателя – физического лица и его регистрационные данные)

___________________________________________________________

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ___, утвержденным "___"_______200__г.__________

_______________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;

установлена инвалидность III, II, I групп; (нужное подчеркнуть);

_______________________________________________________________________________

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

______________________________________________________________________________

(при несчастном случае со смертельным исходом -по заключению органа судебно – медицинской экспертизы)

_________________________________________________________________________________________________________

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего _______дней

_______________________________________________________________________________

Освобожден от работы с «_____» ___________200___г. по «_____» ______________200 ___г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ____________ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве______________________________________________________________ руб.

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве______________________________________________________________руб.

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ______________________________________________________________________руб.

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве ___________________________________________________________________________руб.

(сумма строк 4-7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему о возмещении ущерба ______________________________________________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм. размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) _______________________________________

_____________________________________________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм))

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве________________________________________

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

________________________________________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,

_______________________________________________________________________________________________

предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда

_______________________________________________________________________________________________

и других документах. принятых по результатам расследования)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Работодатель (его представитель)___________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер_____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Дата

Приложение 10