Извещение

о групповом несчастном случае

(тяжелом несчастном случае, несчастном

случае со смертельным исходом)^*

1. _________________________________________________________

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ

основного вида деятельности),

_____________________________________________________________________

место нахождения и юридический адрес

___________________________________________________________________________

фамилия и инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные, вид производства,

____________________________________________________________________________

адрес, телефон,факс)

1. _____________________________________________________________________

(дата, время (местное), несчастного случая, выполнявшаяся работа^**

_____________________________________________________________________

краткое описание обстоятельств,

_____________________________________________________________________

при которых произошел несчастный случай)

1. _____________________________________________________________________

число пострадавших, в том числе погибших (при групповом несчастном случае)

1. _____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы и профессиональный статус ^**

_____________________________________________________________________

пострадавшего (пострадавших),

______________________________________________________________________

профессия (должность) ^** , возраст – при групповых несчастных случаях указывается

_______________________________________________________________________

для каждого пострадавшего отдельно)

5. __________________________________________________________

характер ^** и тяжесть труда нанесенного здоровью

__________________________________________________________

пострадавшего (пострадавших),

__________________________________________________________

профессия (должность) ^** , при групповых несчастных случаях указывается

_______________________________________________________________________

для каждого пострадавшего отдельно)

1. __________________________________________________________

(фамилия, инициалы, передававшего извещение, дата и время передачи извещения)

1. __________________________________________________________

(фамилия, инициалы, принявшего извещение, дата и время получения извещения)

^**Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 трудового Кодекса Российской федерации по телефону. факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи

^*При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией

Приложение 9