Корешки нервов

Корешки начинаются на уровне латеральной борозды спинного мозга. Передние корешки имеют общее начало, тогда как задние корешки начинаются от серии четырёх-восьми маленьких корешков, которые вновь объединяются для образования одной или нескольких радикулярных фасцикул. Ориентация корешков следует прогрессивному ступенчатому ходу уровней миеломеров.

Ниже медуллярного конуса позвоночный канал занимается исключительно вертикальными пояснично-крестцовыми корешками, которые соединяются вместе как конский хвост вокруг терминальной нити. Корешки шейного уровня располагаются несколько наклонно.

Горизонтально, ориентация также варьируется в зависимости от позвоночного уровня. Вертикальные пояснично-крестцовые корешки испытывают основное влияние стресса со стороны МСТ.

Исследование мобильности корешков раскрывает существование двух чётких отделов: интраспинального и экстраспинального. Прикрепления у отверстия составляют барьер между этими двумя отделами так, что движения в одном не ощущаются в другом. Фиброзные барьеры останавливают движение, сообщённое спинномозговому нерву за пределам межпозвонкового отверстия. Кажется, что межпозвонковое отверстие действует как основной барьер напряженнию, созданному вне спинномозгового канала. ДеПеретти показал, что при выраженной тракции нервы и корешки проявляют незначительную подвижность. Результаты тестов с динамометрической тракцией приведены в Таблице 2-3.

Таблица 2-3: Связь тракции и смещения поясничных корешков (по: ДеПеретти с соавт.)

При движениях позвоночника сгибание и боковой наклон создают напряжение МСТ и корешков нервов. Максимальное физиологическое напряжение, которое испытывают корешки поясничных нервов, составляет примерно 100 г. Задумайтесь, что это могло бы означать для нерва, состоящего из маленьких корешков.

Эти результаты означают, что при нормальных движениях позвоночника и таза напряжение поясничных корешков не вызывает выраженного движения нервов за пределами межпозвонкового отверстия. Так подтверждается сопротивление прикреплений уровня отверстия слабому напряжению и демонстрируется необходимость определенной нормальной расслабленности маленьких корешков.

Значительные силы тракции могут действовать на межпозвонковое отверстие дополнительно к растяжению элементов, сфокусированное на нервных и дуральных влагалищах. Защита нервов обеспечивается, главным образом, тремя факторами:

— нормальной расслабленностью корешков через твёрдую мозговую оболочку, которая предотвращает развитие напряжения, независимо от движения
— гидравлическим отделом, созданным СМЖ
— сгустками локальной жировой ткани и эпидуральными венозными сплетениями.

Динамика спинного мозга

Удивительно, что нервная ткань может быть вектором механических напряжений. Несмотря на то, что ее принято считать хрупкой, она обладает высокой механической резистентностью. Ее способность выдерживать нагрузку при тракции во время движений позвоночника позволила предположить потенциальную роль подобной стимуляции с метаболической и физиологической целью.

При форсированном сгибании позвоночника различные сегменты позвоночного столба подобно сегментам твердой мозговой оболочки смещаются по оси в направлении наиболее подвижного шейного (С6) и поясничного (L4) позвонка (Рис.2-24). Остео-менинго-медуллярные связи остаются неизменными.

— Области наибольшего осевого спинномозгового смещения относительно стенок вертебрального канала располагаются вокруг С1 (7 мм, каудально), Т1 (7 мм, краниально) и L1 (10 мм, каудально).
— Области минимального (практически отсутствующего) скольжения находятся на вершине шейного лордоза (С6) и грудного кифоза (Т6).

В дополнение к осевому скольжению вследствие растяжения спинного мозга существуют области, напряжение которых изменяется с миеломерами. Две области спинного мозга, нижние участки шейного (С6 - Т2) и поясничного (L4 - копчик) увеличения, испытывают особенные влияния при растяжении.

Первая соответствует области наибольшей шейной подвижности (С5 - Т1). Последняя объясняется передачей на медуллярный конус сил растяжения, контролирующих пояснично-крестцовые корешки под L4.

Общая степень возможного растяжения спинного мозга составляет, грубо, одну десятую его длины, т.е., 43 мм при длине спинного мозга 43 см. Вертебральный канал удлиняется на 59 мм из прямого (нейтрального) положения до гиперфлексии. Это удлинение распределяется неравномерно, т.е., растяжение некоторых областей составляет одну пятую первоначальной длины, тогда как грудной отдел вообще с трудом поддается растяжению.

По данным Луиса (1981), при гиперфлексии неврологические поражения могут возникать на уровне шейных и поясничных увеличений простым усилением максимального напряжения. Эти поражения способны привести к квадриплегии или параплегии в зависимости от уровня поражения даже в отсутствие повреждений кости. Возможно, это объясняет некоторые неврологические поражения после спинальной травмы, которая, по данным исследований, не повлекла за собой костных повреждений. Подобная ситуация сходна с поражениями плечевого сплетения.

Бульбарные, цервикальные или поясничные увеличения эффективно составляют «резерв» нервной ткани при выпрямленном или разогнутом позвоночнике. Указанные сегменты легко растягиваются при сгибании позвоночника.

Статика и динамика ЦНС

Роль намёта мозжечка

Брэйг составил схему сил тракции спинного мозга (Рис. 2-25). Глядя на неё, мы удивлялись тому., как обеспечено уравновешивание дистального напряжения. Законы равновесия требуют, чтобы каждая сила имела уравновешивающую противосилу. В нашем случае равновесие не может достигаться прижатием продолговатого мозга или мозжечка к краю большого отверстия. Указанные структуры в значительно большей степени подвержены опасности компрессионного напряжения. Даже несмотря на то, что остеоартикулярное соединение черепа и позвоночника осуществляется на уровне окципитально-атлантного межартикулярного пространства, механическое соединение между спинным мозгом и энцефалоном находится не на том же участке. Краниальная порция МСТ не соединяется мозжечком с затылочной костью, как можно было бы предположить. Она имеет очень незначительное отношение к этой кости. Анатомическая амортизация и защитные структуры (цистерны СМЖ на уровне черепа и продолговатого мозга, положение спинного мозга и медуллярной структуры на уровне большого отверстия) ведут спор в пользу другого типа подвешивания МСТ. В действительности, верхнее подвешивание МСТ обеспечивается черепными нервами и прикреплением перешейка энцефалона в диэнцефальной массе. Возникает вопрос: «Почему каждое выраженное сгибание позвоночника не приводит к церебральному вовлечению?»

Несколько элементов противостоят этой тенденции: арахноидальные трабекулы, прикрепляющие мозг к твердой мозговой оболочке свода черепа, давление окружающей жидкости, эффект тургора вследствие перфузионного давления энцефалона. Тем не менее, только одна структура способна противостоять такому соединению: намёт мозжечка. Происходит тщательное ограничение области церебральных ножек по малой окружности и поддержание всей задней части головного мозга в задней краниальной ямке. Намёт опосредованно подвешивает весь спинной мозг и продолговатый мозг. Он уменьшает напряжение, вызванное вертебральной механикой противодействием дистальной тракции, действующей на МСТ (Переводчик не понял сам кто на ком стоял — H.B.). Горизонтальная структура намёта подвешивается к вертикальной структуре, серпу большого мозга и поэтому не только соединяется с контурами основания черепа, но и подвешивается к своду черепа.

МСТ эластично подвешивается к намёту мозжечка, создавая карман, который поддерживает телэнцефальную массу. МСТ подвержен напряжениям, зависящим от движений позвоночника и поз. Поскольку намёт мозжечка прикрепляется к серпу большого мозга, любое напряжение намёта отражается на состоянии серпа через тракцию.

Вовлекаются и «плотные» прикрепления интракраниальной твёрдой мозговой оболочки. Более того, поскольку намёт поддерживает мозг, любое сильное механическое напряжение нарушает это хрупкое церебро-мосто-медуллярное равновесие. Все вместе внутричерепные мембраны можно сравнить с грибом с двумя шляпками и одной ножкой. Ножка гриба входит в отверстие верхней структуры. Очевидно, как вся невральная ось подвешена реципрокным напряжением мембран (Рис.2-26). В таких условиях любое напряжение ножки вовлекает также головку, карман и всю систему прикреплений.
Эта модель позволяет представить, как нейроменингеальная динамика составляет неразделимое целое, и почему определенные виды хлыстовой травмы вовлекают всю краниосакральную систему дополнительно к вертебральной механике. И, наоборот, при патологических состояниях, таких как определенные виды сколиоза, нарушения напряжения внутричерепных мембран, могут негативно повлиять на вертебральную механику.