Дизартрии у детей

Выделение клинических форм дизартрии у детей является в большой степени условным, так как у них крайне редко бы­вают локальные поражения мозга, с которыми связаны четко определенные синдромы двигательных нарушений. Дизарт­рия у детей, как правило, наблюдается на фоне резидуальных явлений церебрального паралича.

Общие клинические признаки дизартрии у детей явля­ются достаточно близкими к тому, что имеется у взрослых, а именно:

Нарушение мышечного тонуса;

Нарушение артикуляционной моторики;

Нарушение голосообразования;

Нарушение дыхания.

Все эти признаки дизартрии у детей, как и взрослых, вы­званы нарушением иннервации мышц периферического ре­чевого аппарата, т.е. При дизартрии нарушается двигатель­ный механизм речи вследствие органического поражения центральной нервной системы. В структуру речевого дефекта входит нарушение звукопроизносительной и просодической сторон речи.

Нарушение артикуляционной моторики проявляется в виде изменения тонуса артикуляционных мышц, ограни­чения объема движений, координаторных расстройств, нали­чии разного рода синкинезии, тремора, гиперкинезов языка и губ, нарушения дыхания, расстройства голосообразования. Нередко нарушен темп речи, который может быть как уско­ренным, так и замедленным, часто отмечается неустойчи­вость темпа речи. Фраза формулируется нечетко, беспорядоч­но расставляются смысловые ударения, нарушается расста­новка пауз, характерны пропуски звуков, слов. Голос обычно тихий, а иногда неравномерный (то тихий, то громкий), мо­нотонный, иногда назализованный.

В целом речь при дизартрии нечеткая, смазанная, моно­тонная.

При дизартрии у детей, несмотря на задержку речевого раз­вития, нарушения лексико-грамматической стороны речи не являются ведущими. Однако поражение двигательных меха­низмов речи в доречевом периоде в сочетании с сенсорными расстройствами может приводить к сложной патологии всех звеньев речевой системы ребенка с церебральным параличом.

Несмотря на общность этих явлений у детей и взрослых, существуют феномены, которые в рамках этих клинических проявлений имеют разную выраженность и другой характер. Органическое поражение мозга у детей предшествует разви­тию речи. Следовательно, искажается ход онтогенеза речевой деятельности и потому эти нарушения можно отнести к ди­зартрии развития. Отсутствие у детей с самого начала речево­го развития двигательных образов элементов речи (наруше­ние кинестезии вследствие паралича) затрудняет формиро­вание слуховых дифференциальных признаков речевых зву­ков, создавая вторичные нарушения в виде фонематического недоразвития.

Наряду с этим, разница между клинической картиной дизартрии взрослых и детей заключается еще и в том, что у взрослых дизартрии вызваны локальным поражением моз­га, а у детей диффузными нарушениями мозговой деятель­ности иногда без четко выраженного очага поражения.

Дизартрии у детей, как и детский церебральный паралич, являются последствием внутриутробного, перинатального или раннего органического поражения мозга, которое име­ет специфические черты. В первую очередь, это сочетанные формы нарушения психоневрологических функций, патоге­нетическая взаимосвязь отклонений в моторном, психичес­ком, речевом и коммуникативном онтогенезе. Эти явления связаны с нарушением интеграции в процессе развития всех видов восприятия: проприоцептивного, зрительного, слу­хового, тактильного и т.п. Особенности деятельности мозга не позволяют получить своевременной и достаточно полной информации о внешнем мире, что приводит к вторичной за­держке развития психических функций, речи, и в целом лич-норти таких детей.

Первые проявления факторов риска дизартрии можно об­наружить при сборе анамнеза: крик новорожденного с орга­ническим поражением мозга отличается от крика здоровых детей слабостью, непродолжительностью, отсутствием звон­кости голоса. Сосание не так энергично, как у детей в норме, иногда наблюдается неполный захват соска, захлебывание, утечка молока через нос.

Гуление и лепет задержаны в сроках появления, харак­теризуются ограниченным репертуаром вокализаций. Это сочетается с задержкой сроков становления психомоторных функций.

Сроки появления первых слов родители не всегда опреде­ляют. Это обусловлено тем, что слова произносятся нечлено­раздельно, как правило, их трудно понять.

Словарный запас накапливается замедленно по сравнению с нормой. Общим является то, что все этапы речевого разви­тия детей с дизартрией затянуты и задержаны по срокам. При одной и той же форме дизартрии речь у одного ребенка отличается от нормы несущественно, у другого может быть грубо искаженной и задержанной по срокам развития.

Нарушения звукопроизношения могут быть разными при одной и той же форме дизартрии и, в то же время несуществен­но различаться при разных ее формах. Однако, для всех детей признак в виде искажения звуков речи является облигатным.

Помимо нечеткого произнесения звуков отмечается замед­ленное развитие фонетической стороны речи в целом. Арти­куляционная база остается длительное время недостаточно дифференцированной, в связи с чем произнесение слов дли­тельное время остается нечетким, смазанным.

У детей с дизартрией страдают все стороны просодической организации речи: голос, ритм, интонация. Это связано с осо­бенностями дыхания и фонации. Нарушение дыхания имеет сложный патогенез, который связан с задержкой созревания дыхательной функции и с нарушением формирования фона­ционного и речевого дыхания. Для таких детей характерен малый объем вдыхаемого воздуха, грудобрюшной тип ды­хания не формируется спонтанно, а требует коррекционных мероприятий. Задержка формирования грудобрюшного типа дыхания обусловливает недостаточность фонационного выдо­ха и делает невозможным развитие речевого дыхания.

Голос у многих детей хриплый, иногда прерывистый, час­то назализованный. Как правило, дети не могут менять про­извольно силу и высоту голоса.

Фразовая речь развивается значительно позже, чем в нор­ме. В то же время, при полноценной коррекционной работе к школьному возрасту она может быть достаточно полноцен­но сформирована в лексико-грамматическом плане.

Речевая активность детей и в целом общение определяются социальными условиями, в которых воспитывается ребенок. В тех случаях, когда у ребенка семья формирует мотивацию к речевому общению, заинтересованно и много разговаривает с ребенком, поощряя малейшие успехи, дети характеризуют­ся достаточно высокой активностью.

Нередко у детей с дизартрией обнаруживается готическое или уплощенное твердое нёбо. В дошкольном возрасте прак­тически у всех отмечаются тугоподвижность и укороченность подъязычной уздечки, что тесно связано с малой моторной активностью языка, начиная с первых дней жизни.

Классификация дизартрии у детей сложна и не может быть полностью соотнесена с клинической картиной парали­чей, т.е. Уровнем поражения мозга. Это приводит к тому, что классификации дизартрии у детей и взрослых построены с разных позиций.

Так, одной из ранних попыток классифицировать дизарт­рию у детей представлена в работе Е.М. Мастюковой (1966). Она систематизирует дизартрию у детей в зависимости от кли­нического фона, на котором выявляется речевая патология. Дается характеристика дизартрии у детей разных клиничес­ких групп: с минимальной мозговой дисфункцией, с задерж­кой психического развития, с нормальным психофизическим развитием и церебральным параличом. Эта систематизация дает представление о том, что у детей с дизартрией может на­блюдаться большой диапазон их психического состояния: от олигофрении до нормы.

Классификация собственно речевых нарушений при дизар­трии у детей до настоящего времени является дискуссионной. С одной стороны, речевые нарушения при дизартрии у детей, как правило, не могут быть соотнесены с локализацией орга­нического поражения мозга, т.е. Диффузное поражение ЦНС, характерное для детских церебральных параличей, обуслов­ливает смешанную клиническую картину. С другой стороны, развивающийся мозг и различного рода декомпенсационные и компенсационные нервные процессы меняют клинические проявления изначального поражения ЦНС. Многие исследо­ватели, тем не менее, считают возможным выделение форм дизартрии у детей, связанных с локализацией органического поражения ЦНС. Классификация по этому принципу харак­теризуется возможностью соотнести симптоматику речевых нарушений с нарушением функции определенных структур мозга, участвующих в речеобразовательном процессе. Такой подход позволяет в теоретическом плане достаточно очевидно представить себе механизм нарушения речи (моторики и пси­хических функций в том числе), а значит и аргументировать выбор логопедических технологий для коррекционной рабо­ты. Такая классификация представлена в работах М.Б. Эй диновой, Е.Н. Правдиной-Винарской (1959), К.А. Семено­вой (1968), К.А. Семеновой, Е.М. Мастюковой, М.Я. Смуг-лина (1972), Л.М. Шипицыной, И.И. Мамайчук (2001) и др. Эта классификация отражена и в учебниках по логопедии (О.В. Правдина, 1973, К.П. Беккер, М. Совак, 1981), а также учебник под редакцией Л.С. Волковой (2004). Следует заме­тить, что все авторы отмечают своеобразие форм дизартрии у детей по сравнению с дизартрией у взрослых. Никто из ис­следователей детской дизартрии не выделяет бульбарной формы. Это понятно, так как продолговатый мозг, наруше­ние состояния которого бывает при бульбарном параличе, не совместимо с жизнью новорожденного. В тех случаях, когда выделяется бульбарная форма, имеется в виду поражение пе­риферических нервов или их корешков вследствие заболева­ний у детей в постнатальном онтогенезе (вирусные инфекции, заболевания уха и т.п.), что не тождественно поражению ядер черепно-мозговых нервов в продолговатом мозге. Следова­тельно, речь идет о периферическом, а не о собственно буль­барном параличе. Односторонняя гипотония ограниченного участка речевых мышц (периферический паралич) как пра­вило не влечет за собой дизартрии.

Другим принципом классификации дизартрии у детей является синдромологический подход. Этот подход подроб­но освещен в работах И.И. Панченко (1974, 1977), а позже у большого числа авторов.

Диагностика по этому принципу связана с выделением ве­дущего неврологического синдрома и ведущих феноменов на­рушения моторики. Такая систематика требует не только уг­лубленного неврологического исследования, но и всесторон­него учета динамики неврологического состояния в процессе постнатального онтогенеза ребенка.

В соответствии с этим подходом большинством исследовате­лей выделяются следующие формы: спастико-паретическая; спастико-ригидная; гиперкинетическая; атактическая.

Все авторы указывают на то, что практически всегда ди­зартрия у детей носит смешанный характер, свидетельствую­щий о разноуровневом поражении мозговых структур. В свя­зи с чем выделятся: спастико-атактическая, спатико-атактико-гиперкинетическая, атактико-гиперкинетическая и дру­гие формы дизартрии.

И.И. Панченко (1977) выделены три формы звуковых на­рушений у подростков с ДЦП.

1-я форма — элементарное фонетическое расстройство (ис­кажение звуков), но с сохранностью всех дифференциальных фонематичских признаков.

При этой форме нарушения произношения дети владели языковыми средствами построения высказываний: фонем­ными, морфемными, лексическими, синтаксическими. Фор­мулирование артикуляционного праксиса проходит у них в соответствии с возрастными нормами.

Такие нарушения звуковых расстройств наблюдаются при следующих ведущих синдромах: ригидность при спестическом парезе, атаксии, гиперкинезах и сочетание этих синдромов.

Различный характер двигательного поражения опреде­ляет качество ритмико-мелодической характеристики речи у таких детей. Темп речи замедлен, голос слабый, истощаю­щийся, монотонный, смысловые отрезки высказываний в це­лом не выделяются с помощью средств интонации.

Следственно, специфика дизартрического расстройства при этой форме звукового расстройства определяется нару­шением просодической стороны речи.

2-я форма звукового расстройства — фонетико-апраксическое расстройство, включающее: элементарные фонетичес­кие расстройства с сохранностью всех дифференцировок фо­нетических признаков; апраксические расстройства, препят­ствующие реализации дифференцированных фонематичес­ких признаков.

3-я форма звукового расстройства — фонетико-апрактико-фонематические расстройства. Эти нарушения были харак­терны для детей со спастико-ригидным синдромом.

Дети, страдающие 3-й формой звукового расстройства, имеют более грубые нарушения фонетической системы: иска­жение звуков, множественная замена согласных, неустойчи­вая слоговая структура слов, неправильное грамматическое употребление фонем в конце слова, недоразвитие синтакси­ческих структур слова.

Такие дети не могут свободно использовать логико-грамма­тические связи в построении высказывания, привести лексико-семантический анализ текста, нарушение логики постро­ения пересказа, непостоянство в понимании диалогической и монологической речи, снижение объема в понимании речи. Речь данной группы детей помимо дизартрии характеризу­ется параалалическим синдромом. Помимо дизартрического симптомокомплекса нередко у детей наблюдается параалалическая симптоматика. В этих случаях наряду с звукопроизносительными и просодическими нарушениями, может на­блюдаться общее недоразвитие речи.

Несмотря на всю условность выделения клинических форм дизартрии у детей, необходимость проведения коррекционной работы требует диагностики, с выделением ведущих признаков дизонтогенеза. В связи с этим выделяются веду­щие феномены, которые могут соответствовать той или иной форме дизартрии.

Обе классификации (по уровню поражения мозга и синдромологическая) носят дискуссионный характер. Как прави­ло, диагноз выставляется с использованием обоих принципов анализа. Постановка диагноза требует тщательного невро­логического обследования. Логопеды перед обследованием ребенка с дизартрией и сбором анамнестических сведений должны ознакомиться с медицинским заключением о состо­янии ребенка. В данном учебнике сделана попытка сопоста­вить оба принципа классификации.