Периферический паралич

Глава вторая. ДВИЖЕНИЯ, ПАРАЛИЧИ И ПАРЕЗЫ

Двигательная функция человека представляется чрезвычайно сложной. В осуществлении движений участвует целый ряд отделов нервной системы. В одних случаях движения примитивны, происходят непроизвольно по типу простого рефлекторного акта и осуществляются за счет деятельности сегментарного аппарата (спинного мозга, мозгового ствола). Примером таких простых автоматических движений у человека являются разобранные выше рефлексы. Существуют, однако, и более сложные автоматизмы, осуществляемые не только сегментарным аппаратом, но и более высокими отделами нервной системы с участием экстрапирамидных иннерваций. Ряд еще более сложных движений осуществляется не только за счет иннерваций экстрапирамидной системы и сегментарного аппарата, но и при известном участии коры головного мозга, например ходьба в обычных условиях. Наконец, существует многочисленная категория движений, при которых участие коры головного мозга является основным, а иннервации экстрапирамидные и сегментарные - лишь подсобными. Сюда относится ряд целенаправленных действий, осуществляющих сложные акты двигательного поведения человека (праксии).

Движения, возникающие в результате корковых иннерваций, выработанные в жизненном опыте и являющиеся, по существу, условными рефлексами, обычно называются "произвольными"; автоматические рефлекторные движения - "непроизвольными".

Для осуществления "произвольного" движения необходимо, в частности, чтобы импульсы, возникающие в коре головного мозга, были проведены к мышце. Проведение импульса из "коры происходит по цепи, состоящей из двух невронов: 1) центрального двигательного и 2) периферического двигательного неврона. Весь путь называется кортико-мускулярным (tractus corticomuscularis).

Центральный двигательный неврон начинается от области коры, расположенной кпереди от роландовой борозды в передней центральной извилине, в задних отделах верхней и средней лобных извилин и в lobulus paracentralis.

Нервные клетки, дающие волокна для иннервации отдельных мышечных групп, имеют расположение, обратное расположению частей человеческого тела: проекция движений нижней конечности - в верхних отделах передней центральной извилины, верхней конечности - в среднем ее отделе, а головы, лица, языка, глотки и гортани - в нижнем. В заднем отделе верхней лобной извилины представлена проекция движений туловища и в заднем отделе средней лобной извилины-поворота головы и глаз в противоположную сторону. Иннервация мускулатуры перекрестная, т. е. правое полушарие связано с мускулатурой левой половины тела, а левое - с правой (перекрест проводников, о чем будет сказано ниже).

Центральный двигательный неврон берет начало от больших пирамидных клеток Беца, расположенных в пятом слое коры проекционной двигательной зоны. Аксоны этих клеток идут от коры в глубь полушарий, проходят в составе волокон coronae radiatae белое вещество полушарий и двумя проводниками, т. е. tractus corticobulbaris или nuclearis (PNA) (от нижнего отдела передней центральной извилины) и tractus corticospinalis (от верхних двух третей извилины), проходят через внутреннюю капсулу (capsula interna).

Внутренняя капсула расположена между большими ганглиями основания; она представляет собой полосу белого вещества, в котором расположены проводники, идущие от коры головного мозга к нижележащим отделам центральной нервной системы, и восходящие проводники, поднимающиеся к коре. Cepsula interna делится на переднее бедро (между nucleus caudatus и n. lentiformis), заднее бедро (между nucleus lentiformis и thalamus opticus) и колено (место перегиба, genu capsulae inlernae, см. рис. 85). Tracius corticonuclearis (центральные невроны для мускулатуры лица, языка, гортани и глотки) проходит в области колена внутренней капсулы; tractus corticospinalis, иначе называемый пирамидным пучком, расположен в передних двух третях заднего бедра внутренней капсулы (см" рис. 85, V).

В направлении своем книзу оба названных проводника переходят из внутренней капсулы в ножки мозга, занимая средние две трети основания их. Tractus corticonuclearis расположен здесь медиально, tractus corticospinalis - латерально.

В мосту (pons Varolii) двигательные проводники располагаются также в основании. Проходящими здесь поперечно и перекрещивающимися волокнами средних ножек мозжечка (tractus pontocerebellares) пирамидные пути разделяются на ряд отдельных пучков, сливающихся снова в общий проводник в продолговатом мозге.

В продолговатом мозге пирамидные пучки находятся в основании, обособляясь в два валика, заметные на поверхности мозга - пирамиды (см. рис. 76).

На границе продолговатого и спинного мозга пирамидные пучки (traclus corticospinales) подвергаются неполному перекресту (decussatio pyramidum). Большая, перекрещенная часть пути переходит в боковой столб спинного мозга и называется основным, или латеральным, пирамидным пучком. Меньшая, неперекрещенная часть проходит в передний столб спинного мозга и носит наименование прямого неперекрещенного пучка (см. рис. 27).

Волокна tractus corticonuclearis заканчиваются в двигательных ядрах черепно-мозговых нервов, tractus corticospinalis - в передних рогах спинного мозга. Здесь импульсы с центральных двигательных невронов передаются на периферические. Периферические двигательные невроны для мускулатуры жевательной, лицевой, языка, гортани и глотки состоят из моторных клеток двигательных, ядер черепных нервов с их аксонами, составляющими двигательные волокна корешков и нервов V, VII, IX, Х и XII (тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего, подъязычного). Клетки периферических двигательных невронов для мускулатуры шеи, туловища, конечностей и промежности расположены в передних рогах спинного мозга; аксоны их выходят в составе передних двигательных корешков и составляют двигательные волокна периферических спинномозговых нервов.

В настоящее время различают три вида периферических двигательных невронов: альфа большие- альфа малые- и гамма-мотоневроны. Аксоны альфа-мотоневронов заканчиваются в мионевральных пластинках мышц, а тонкие аксоны гамма-невронов (рис. 9) идут к мышечным проприоцепторам (к интрафузальным волокнам мышечных веретен). Импульсы гамма-невронов повышают чувствительность проприоцепторов к давлению и растяжению мышц. Кора головного мозга, а также подкорковые и стволовые отделы мозга влияют па работу мышц как через альфа-мотоневроны, так и через гамма-петлю (гамма-неврон - передний корешок - мышечные проприоцепторы - задний корешок - альфа-мотоневрон - мышечные волокна). Гамма-мотоневроны оказывают постоянное влияние на тонус поперечнополосатых мышц. Корковая иннервация мускулатуры - преимущественно перекрестная, так как волокна центральных двигательных невронов в большинстве своем переходят на противоположную сторону и устанавливают связи с противоположными ядрами черепных нервов и передними рогами спинного мозга.

Перекрест волокон tractus corticospinalis происходит сразу на границе продолговатого и спинного мозга; волокна же tractus согticonuclearis подвергаются перекресту последовательно, по мере подхода их к соответствующим ядрам черепных нервов ("надъядерный" перекрест).

Рис. 9. Альфа- и гамма-мотоневроны. 1 - гамма-мотоневрон;
2 - альфа-мотоневрон;
3 - мышечное веретено (рецептор);
4 - поперечнополосатая мышца.

При поражении центральных двигательных путей расстройства движений, понятно, возникают в мускулатуре противоположной стороны тела, однако не во всей: ряд мышечных групп остается непораженным. Это объясняется наличием двусторонней корковой иннервации, существующей для глазодвигательных, жевательных мышц, мышц глотки, гортани, шеи, туловища и промежности. Суть в том, что к части двигательных ядер черепных нервов и к некоторым уровням передних рогов спинного мозга волокна центральных двигательных невронов подходят не только с противоположной стороны, но и со своей, обеспечивая, таким образом, подход импульсов из коры не только противоположного, во и своего полушария. Понятно, что при одностороннем центральном поражении выпадают функции только мышечных групп, односторонне (только из противоположного полушария) иннервируемых. Таковыми оказываются конечности, язык и нижний отдел лицевой мускулатуры, что мы и наблюдаем при так называемой гемиплегии; мускулатура же шеи, туловища, промежности и большая часть мышц, иннервируемых черепными нервами, остается при этом не пораженной.

Для осуществления движения необходимо, чтобы двигательный импульс беспрепятственно был проведен из коры головного мозга к мышце. При перерыве кортико-мускулярного пути проведение импульса невозможно и соответствующая мускулатура оказывается в состоянии паралича. Неполная утрата движений (уменьшение их силы и объема) называется не параличом, а парезом,

По своей распространенности параличи делятся на моноплегии (парализована одна конечность); гемиплегии (паралич одной половины тела), параплегии (поражение двух симметричных конечностей, верхних или нижних); тетраплегии (парализованы все четыре конечности).

Параличи или парезы, вызванные поражением отдельных нервных стволов, обозначаются как паралич соответствующего нерва, например лучевого, локтевого и т. д. Аналогично этому различают параличи сплетений (плечевого, поясничного) или отдельных стволов их.

При поражении центральных двигательных невронов возникает центральный паралич: при поражении периферических невронов - периферический. Общим для них является лишь самый факт паралича; в остальном симптоматология их резко различается.

Периферический паралич является, как только что было сказано, результатом поражения периферических двигательных невронов, т. е. клеток передних рогов спинного мозга (или двигательных ядер черепных нервов), передних корешков и двигательных волокон спинномозговых и черепных периферических нервов (сведения о сегментарном аппарате, нервах и мышцах, участвующих в осуществлении некоторых движений, представлены в табл. 2). Этот тип параличей характеризуется утратой рефлексов, гипотонией и дегенеративной атрофией мышц, сопровождающейся так называемой реакцией перерождения.

Утрата рефлексов (или ослабление их при неполном поражении) становится понятной, если мы вспомним, что периферический двигательный неврон является в то же время и центробежной, эфферентной частью рефлекторной дуги. При перерыве любого отдела последней рефлекторный акт невозможен или (при неполном перерыве) ослаблен.

Атония или гипотония мышц объясняется также перерывом рефлекторной дуги, в результате чего мышца утрачивает свойственный ей постоянный, так называемый контрактильный, тонус, поддерживаемый в норме той же рефлекторной дугой с участием гамма-петли. Кроме того, атония может быть усилена возникающей атрофией мышечной массы. Атонические мышцы на ощупь дряблы, вялы, пассивные движения избыточны, суставы "разболтаны". Такое состояние мускулатуры дает основание называть периферический паралич также вялым, или атоническим.

ТАБЛИЦА 2