2015-04-20
1609
№1
В поликлинику к хирургу обратилась больная К., 32 лет, с жалобами на образование в области шеи образование округлой формы. Из анамнеза: за 3 месяца оно несколько увеличилось. При исследовании со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Объективно: удовлетворительного питания, тремора рук нет. В области щитовидной железы (в левой доле) пальпируется узел 2*2 см, плотный, подвижный, безболезненный. Лимфоузлы не увеличены. Антитела к тиреоглобулину в крови не определяются. Содержание в крови Т3, Т4, ТТГ в пределах нормы.
1. Каков предварительный диагноз? Тактика хирурга поликлиники?
2. Оцените функциональное состояние щитовидной железы по данным клиники.
3. Определите объем дополнительных исследований, необходимых для установления окончательного диагноза. Оцените их диагностическую ценность.
4. Дифференциальная диагностика?
5. Третичная профилактика?
Эталон ответа.
1. Узловой зоб. Рекомендовать динамическое наблюдение у хирурга поликлиники.
2. Эутиреоз. Нет клинических признаков нарушения функции щитовидной железы.
3. УЗИ диагностика, сканирование щитовидной железы, пункционная биопсия. Большая значимость пункционной биопсии.
4. Многоузловой зоб, диффузный зоб.
5. Амбулаторное динамическое наблюдение. УЗИ контроль.
№2
К хирургу поликлиники обратилась больная Р., 57 лет, в течение 5 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом II степени. Основной обмен +50%. Раздражительна, плаксива. Отмечает потерю веса на 7 кг за последние 8-9 месяцев. В последний год отмечает появление приступов сердцебиения, удушья (особенно по ночам). Пульс - 120 в минуту.
1. Определите степень тяжести заболевания. Тактика хирурга
поликлиники.
2. Лечение?
3. Что включает в себя подготовка больной к операции при ее
необходимости?
4. Что является критерием готовности больной к операции и объем при ее
выполнении?
5. Вторичная профилактика.
Эталон ответа.
1. Тяжелая. Направить больную в хирургический стационар.
2. Консервативная терапия в этой стадии неэффективна. Показано оперативное лечение.
3. Прием мерказолила, антигистаминных средств, анаприлина, снотворных и успокаивающих препаратов. Перед операцией стероидные гормоны.
4. Приведение состояния больной к эутиреоидному или близкому к нему. Тотальная резекция щитовидной железы.
5. Своевременное обращение к хирургу. Своевременная диагностика и адекватная медикаментозная коррекция данной патологии.
№3
Больная В., 52 лет, оперированная по поводу диффузного тиреотоксического зоба, через 3-4 часа после операции стала жаловаться на чувство "ползания мурашек" по телу, на неприятные ощущения в области скул, на невозможность выпрямить пальцы рук из-за болей и возникающих при попытке сделать судорог.
1. Какое осложнение развилось у больной?
2. Какими исследованиями можно подтвердить Ваше предположение?
3. Чем можно помочь больной?
4. Сроки нетрудоспособности.
5. Вторичная профилактика.
Эталон ответа.
1.Паратиреоидной недостаточностью вследствие повреждения или удаления паращитовидных желез во время операции.
2. Исследованием уровня кальция в крови.
3. Внутривенным вливанием препаратов кальция, в дальнейшем назначение гормонов паращитовидной железы, возможно и оперативное лечение - трансплантация костной ткани, стружки и т.д.
4. 20-30 дней.
5. Технически правильное выполнение операции. Выполнение операции под местной анестезией.
№4
Больной Х., 46 лет, накануне была выполнена гемитиреоидэктомия левой доли щитовидной железы по поводу левостороннего узлового эутиреоидного зоба II степени. Жалобы на слабость, недомогание, боли в области левой половине шеи и затрудненное глотание. При осмотре: отек левой половины шеи от левой ключицы вверх до нижней челюсти, с переходом на переднюю поверхность шеи. Отмечается напряжение тканей в этой области. При пальпации в области послеоперационной раны в зоне стояния выпускника стала выделяться темного цвета кровь. Пульс - 94 в минуту. АД - 100/65 мм рт. ст.
1. Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло?
2. Что следует предпринять?
3. Укажите возможные последствия этого осложнения.
4. Сроки нетрудоспособности. Диспансеризация.
5. Вторичная профилактика.
Эталон ответа.
1. Кровотечение из сосудов ложа удаленной доли щитовидной железы.
2. Экстренную операцию - ревизию операционной раны, остановку кровотечения.
3. Одним из грозных последствий этого осложнения может быть сдавление вагуса.и остановка сердечной деятельности и дыхания.
4. 20-30 дней. Диспансерная группа 2.
5. Адекватное лигирование сосудов во время операции, адекватное дренирование послеоперационной раны.
№5
У больной Ф., 47 лет, год назад была выявлена тиреотоксическая аденома правой доли щитовидной железы. Диагноз подтвержден инструментальными методами исследования. В поликлинике пациентке был назначен прием йодсодержащих препаратов, однако, состояние больной не улучшилось.
1. Какими инструментальными и лабораторными методами был подтвержден диагноз тиреотоксической аденомы правой доли щитовидной железы?
2. Как бы Вы поступили на месте хирурга поликлиники при первичном обращении больной?
3. Ваша дальнейшая тактика?
4. Сроки нетрудоспособности. Реабилитационные мероприятия: рекомендации по лечению на амбулаторном этапе.
5. Третичная профилактика.
Эталон ответа.
1. Радиоизотопным сканированием, УЗИ, определение гормонов щитовидной железы.
2. Больную следует направить в стационар для оперативного лечения.
3. Показана тотальная резекция правой доли щитовидной железы.
4. 30-40 дней.
5. Амбулаторное динамическое наблюдение. УЗИ контроль. Консервативная терапия.
№6
У больной Д., 43 лет, при обследовании выявлена висцеропатическая стадия диффузного тиреотоксического зоба II степени. Консервативная терапия, проводимая амбулаторно, не дала положительного результата, и больной была предложена операция.
1. Какие клинические проявления заболевания позволили диагностировать висцеропатическую стадию тиреотоксикоза?
2. Что должна включать в себя подготовка больной к операции?
3. Какую операцию Вы предполагаете выполнить у данной больной?
4. Сроки нетрудоспособности. Диспансеризация.
5. Вторичная профилактика.
Эталон ответа.
1. Признаки поражения внутренних органов "тиреотоксическое сердце", похудание, нарушение белкового, углеводного, жирового обмена.
2. Прием мерказолила, пропранолола, внутривенное вливание глюкокортикоидов, растворов, электролитов, глюкозы.
3. Тотальную резекцию щитовидной железы.
4. 30-40 дней. Диспансерная группа 2.
5. Своевременное обращение к хирургу. Своевременная диагностика и адекватная медикаментозная коррекция данной патологии.
№7
К хирургу поликлиники обратилась больная П., 45 лет, при осмотре у больной выявлено увеличение щитовидной железы II степени. Отмечается сглаженность костно-мышечных ориентиров шеи ("толстая шея"). Обе доли щитовидной железы плотные, узлов не содержат, малоподвижные при глотании.
При обследовании: уровень гормонов щитовидной железы снижен, на сканнограмме отмечено и снижение накопления радиофармпрепаратов. Шейные лимфатические узлы не пальпируются, голос не изменен. На рентгенограмме трахеи конфигурация и расположение ее не изменены. Выставлен диагноз первичного аутоиммунного тиреоидита (зоб Хашимото).
1. Тактика хирурга поликлиники? Какие другие исследования целесообразно выполнить для верификации диагноза?
2. В чем заключается консервативное лечение больной?
3. Показания к операции?
4. Диспансеризация.
5. Третичная профилактика.
Эталон ответа.
1. Пункционную биопсию щитовидной железы, тиреоидолимфографию. Амбулаторное динамическое наблюдение.
2. Преднизолон по схеме 20 мг/сут в течение 10 дней, затем снижение дозы на 5 мг каждые 10 дней, прием тиреоидина по 100-200 мг ежедневно, постоянно.
3. Оперативное лечение данной больной не показано в связи с отсутствием компресионного синдрома.
4. Диспансерная группа 2.
5. Амбулаторное наблюдение у хирурга. Консервативная терапия.
№8
В поликлинику к хирургу обратилась больная К., 48 лет, с жалобами на образование округлой формы в области шеи. При исследовании со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Объективно: Состояние больной удовлетворительное, удовлетворительного питания, тремора рук нет. В области щитовидной железы (в правой доле) пальпируется узел 3х3 см, плотный, подвижный, безболезненный. Лимфоузлы не увеличены. Содержание в крови Т3, Т4, ТТГ в пределах нормы.
1. Каков предварительный диагноз? Тактика хирурга поликлиники?
2. Оцените функциональное состояние щитовидной железы.
3. Определите объем дополнительных исследований, необходимых для
установления окончательного диагноза.
4. Дифференциальная диагностика?
5. Третичная профилактика?
Эталон ответа.
1. Узловой зоб. Рекомендовать динамическое наблюдение у хирурга поликлиники.
2. Эутиреоз.
3. УЗИ диагностика, сканирование щитовидной железы, пункционная биопсия. 4.Многоузловой зоб, диффузный зоб.
5. Амбулаторное динамическое наблюдение. УЗИ контроль.
№9
У больной Ш., 52 лет, через 2 суток после резекции правой доли щитовидной железы по поводу правостороннего узлового эутиреоидного зоба II степени. Жалобы на слабость, недомогание, боли в области левой половине шеи и затрудненное глотание. При осмотре: отек правой половины шеи от левой ключицы вверх до нижней челюсти, с переходом на переднюю поверхность шеи. Отмечается напряжение тканей в этой области. При пальпации в области послеоперационной раны в зоне стояния выпускника стала выделяться темного цвета кровь. Пульс - 98 в минуту. АД - 100/70 мм рт. ст.
1. Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло?
2. Что следует предпринять?
3. Укажите возможные последствия этого осложнения.
4. Сроки нетрудоспособности. Диспансеризация.
5. Вторичная профилактика..
Эталон ответа.
1. Кровотечение из сосудов ложа удаленной доли щитовидной железы.
2. Экстренную операцию - ревизию операционной раны, остановку кровотечения.
3. Одним из грозных последствий этого осложнения может быть сдавление вагуса.и остановка сердечной деятельности и дыхания.
4. 20-30 дней. Диспансерная группа 2.
5. Адекватное лигирование сосудов во время операции, адекватное дренирование послеоперационной раны.
№10
У больной З., 49 лет, 2 года назад была выявлена тиреотоксическая аденома левой доли щитовидной железы. Диагноз подтвержден инструментальными методами исследования. В поликлинике пациентке был назначен прием йодсодержащих препаратов, однако, состояние больной не улучшилось.
1. Какими инструментальными и лабораторными методами был подтвержден диагноз тиреотоксической аденомы правой доли щитовидной железы?
2. Как бы Вы поступили на месте хирурга поликлиники при первичном обращении больной?
3. Ваша дальнейшая тактика?
4. Сроки нетрудоспособности. Реабилитационные мероприятия: рекомендации по лечению на амбулаторном этапе.
5. Третичная профилактика.
Эталон ответа.
1. Радиоизотопным сканированием, УЗИ, определение гормонов щитовидной железы.
2. Больную следует направить в стационар для оперативного лечения.
3. Показана резекция правой доли щитовидной железы.
4. 30-40 дней.
5. Амбулаторное динамическое наблюдение. УЗИ контроль. Консервативная терапия.
