Тема №5 Ущемленные грыжи живота

№1

Больной 45 лет поступил в стационар по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи через 2 часа с момента заболевания. Через 30 мин. взят на операционный стол. Во время опе­рации ущемленная петля кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка, так что состояние ее не было определено.

1. Какими будут ваши дальнейшие действия?

2. Ведение больного в послеоперационном периоде.

3. Реабилитационные мероприятия на амбулаторном этапе.

4. Срок нетрудоспособности.

5. Профилактика рецидивной грыжи.

Эталоны ответов:

1. Следует произвести обычное грыжесечение с пластикой пахового канала. Вопрос о немедленной лапаротомии для ревизии ускользнувшей кишки решается индивидуально, в зависимости от срока ущемления, величины ущемляющего кольца, возраста больного, наличия грыжевых вод и прочих факторов.

2. 1-ые сутки - стол - 0, режим постельный, 2-ые сутки - стол -1 «А», режим постельный. 3-е сутки - стол 1 «В», режим палатный. 9-10-е сутки - снятие швов и выписка.

3. Ношение бандажа. Ограничение физические нагрузки на срок не менее 6 месяцев.

4. Срок нетрудоспособности 22-40 дней.

5. Соблюдение правил раннего послеоперационного периода, исключить тяжелые физические нагрузки, запоры.

№2

Больной 45 лет оперирован вами по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи. При ревизии кишечника ущемленная петля оказалась нежизнеспособной. Была произведена ре­зекция кишечника.

1. Что заставляет считать ущемленную кишку нежизнеспособной?

2. На каком расстоянии от границы некротизироваиного участка

следует резецировать кишку в дистальном и проксимальном направлениях?

3. Тактика ведения больного в стационаре.

4. Прогноз для жизни и для трудоспособности.

5. Профилактика рецидива грыжи.
Эталоны ответов:

1. О нежизнеспособности кишки говорит темный синюшно-багровый цвет кишки, не меняющийся и после 20-30 минутного согревания салфетками с теплым физиологическим раствором, введение новокаина в корень, брыжейки; отсутствие перисталь­тики и пульсации соответствующей артерии брыжейки.

2. Границы резекции должны быть: в проксимальном направлении отступя 40 см от участка некроза, в дистальном - на 15-20 см.

3. 1-ые сутки - стол – 0, режим постельный. 2-ые сутки - стол -1 «А», режим постельный. 3-й сутки - стол 1 "В", режим палатный, 9-10 сутки - снятие швов и выписка.

4. Прогноз благоприятный.

5.. Соблюдение правил раннего послеоперационного периода, исключение физических
нагрузок на 6 месяцев, тяжелых физических нагрузок, запоров.

№3

Больному 36 лет была сделана операция через 12 часов после ущемления паховой грыжи. В грыжевом мешке оказались две петли тонкой кишки. После рассечения ущемленного кольца цвет кишечных петель стал нормальным, они перистальтировали, пульсация сосудов брыжейки была хорошей. Обе петли погружены в брюшную полость, произведена пластика задней стенки пахового канала. Через сутки после операции больной повторно оперирован по поводу разлитого гнойного перитонита. Во время операции обнаружена перфорация некротизированной петли тонкого кишечника.

1. Какая была допущенаошибка, приведшая к возникновению перитонита?

2. Операционный доступ во время второй операции.

3. Реабилитационные мероприятия па амбулаторном этапе.

4. Срок нетрудоспособности.

5. Профилактика рецидива грыжи и возникновения послеоперационных

грыж.

Эталоны ответов.

1. Несомненно, что у больного было ретроградное ущемление, кишки, которое во время операции не было диагностировано. В руках у хирурга, оперирующего ущемленную грыжу, при решении вопроса о жизнеспособности кишки должна быть только одна петля кишки. Если петли две, как это было в данном случае, а промежуточный между ними участок кишки находится в брюшной полости, то он может быть ретроградно ущемлен. Этот участок обязательно следовало вывести из брюшной полости и осмотреть.

2. Срединная лапаротомия.

3. Ношение бандажа. Ограничение физ. нагрузки на срок не менее 6 месяцев.

4. Срок нетрудоспособности 22-40 дней.

5. Соблюдение правил раннего послеоперационного периода, исключение физических нагрузок на 6 месяцев, тяжелых физических нагрузок, запоров.

№4

Больной, 50 лет, вызвал бригаду скорой помощи по поводу сильных болей в паховой об­ласти, возникшие 10 часов назад после физической нагрузки. Появилось невправимое образо­вание в паховой области. Боли распространились по всему животу. Со слов страдал паховой грыжей в течение 7 лет, от оперативного лечения отказывался. На данный момент появилась тошнота, икота, многократная рвота. Сначала в рвотных массах определялось желудочное содержимое, затем оно стало темным с примесью желчи. Объективно: температура тела 38,8 С, пульс 125 уд. в мин. А/Д 100/50 мм рт. ст., симптом Щеткина-Блюмберга положи­тельный.

1. Диагноз, тактика врача скорой помощи.

2. Тактика врача приемного отделения.

3. Тактика хирурга.

4. От чего зависит прогноз заболевания?

5. В чем заключается первичная профилактика?

Эталоны ответов.

1. Ущемленная паховая грыжа, перитонит, срочно транспортировать в хирургический стационар.

2. Необходимый объем обследования (OAK, ОАМ, группа крови. Rh-фактор). Кратковре­-
менная предоперационная подготовка в условиях операционной.

3. Оперировать в экстренном порядке. Лапаротомия. Резекция ущемленной кишки. Границы резекции в проксимальном направлении 40 см от участка некроза, в дистальном 15-20 см.

4. Прогноз заболевания зависит от быстроты диагностики и своевременности хирургического вмешательства.

5. Оперативное лечение грыжи в плановом порядке.

№5

В поликлинику обратился мужчина 42 лет с жалобами на невправляющуюся, после фи­зической нагрузки, ранее существующую, левостороннюю паховую грыжу. Неоднократно неудачно пытался вправить. Беспокоят сильные боли. Объективно: грыжевое выпячива­ние резко болезненно при пальпации. Кашлевый толчок отрицательный.

1. Диагноз.

2. Действия врача поликлиники.

3. Тактика хирурга приемного отделения.

4. Алгоритм лечения больного.

5. Прогноз, трудоспособность.

Эталоны ответов.

1. Ущемленная паховая грыжа слева.

2. На «скорой помощи» транспортировать экстренно в стационар.

3. Приемное отделение. Необходимый объем обследования (ОАК, ОАМ, группа крови, Rh-фактор, ЭКГ), туалет, премедикация, операция по экстренным показаниям.

4. Объем операции зависит от операционной находки.

5. Благоприятный, трудоспособность сохранена, до 6 месяцев легкий труд, на б/л 21-23 суток.

№6

Больной 39 лет вызвал скорую помощь. Болен5 часов. До этого в течение 5 лет страдал правосторонней паховой грыжей, от оперативного лечения отказывался. Во время заня­тий спортом появились сильные боли в паховой области, грыжа перестала вправляться, позже боли распространились па весь живот, была дважды рвота, задержка стула. Кашлевой толчок не определяется, в паховой области справа овальной формы выпячивание, резко болезненное, невправимое.

1. Предварительный диагноз и тактика врача скорой помощи.

2. Тактика врача приемного покоя.

3. Действия хирурга стационара.

4. Сроки нетрудоспособности после операции на паховой грыже?

5. Профилактика?

Эталоны ответов:

1. Ущемленная паховая грыжа. Не пытаться вправить самостоятельно, срочно транспортировать в хирургический стационар.

2. Необходимый объем обследования (OAK, OAM, группа крови, Rh-фактор). Кратковре­менная предоперационная подготовка в условиях операционной.

3. Операция грыжесечение, пластика грыжевых ворот.

21-23 суток

4. Профилактика: -первичная - избегать подъема тяжестей, интенсивных

физических нагрузок, -вторичная - плановое оперативное лечение.

-третичная - соблюдение режима труда и отдыха в послеоперационном периоде, диспансери­зация, исключить физические нагрузки на 3 месяца; тяжелые - на 6 месяцев.

№7

В медицинский пункт ЭВРЗ доставили больного 28 лет. Больной беспокоен, кричит от бо­ли: при расспросе удалось узнать, что 15 минут назад вместе с двумя другими рабочими пе­реносил рельсы: внезапно появились резкие сильные боли, в паховой области появилось не­большое опухолевидное образование. Объективно: в паховой области отмечается резко на­пряженное и болезненное выпячивание, при перкуссии-тимпанический звук, аускультативно над выпячиванием перистальтика не выслушивается. Симптом кашлевого толчка отрицатель­ный.

1. Предположительный диагноз, действие врача медпункта.

2. Тактика врача приемного покоя.

3. Тактика хирурга.

4. Определение жизнеспособности кишки

5. Первичная профилактика.

Эталоны ответов:

1. Ущемленная паховая грыжа. На «скорой помощи» экстренно направить больного в хирур­гический стационар.

2. Проведение необходимых лабораторных исследований, подать больного в перационную.

3. Экстренное грыжесечение.

4. Жизнеспособная кишка имеет розовую окраску, отчетливо перестальтирует, сосуды бры­жейки пульсируют.

5. Своевременная пластика имеющейся грыжи, ограничение физических нагрузок.

№ 8

В приемный покой больницы доставлен больной. 44 лет. Два года назад выявлена невправимая пупочная грыжа. В последние три дня, в области выпячивания, появилась краснота, отечность резкая болезненность при прикосновении. Температура тела 38 С. Язык обложен, сухой. Пальпация живота болезненна. Симптомов раздражения брюшины нет.

1. Предварительный диагноз приемного отделения.

2. Действия врача приемного отделения.

3. Алгоритм действий хирурга.

4. Какие грыжи называют грыжами Рихтера?

5. Профилактика.

Эталоны ответов:

1. Ущемленная пупочная грыжа, осложненная флегмоной.

2. Проведение необходимых лабораторных и инструментальных исследований, подать больного в операционную.

3. Лапаротомия: резекция нежизнеспособных органов, «закрытие» живота, вскрытие флегмоны.

4. Когда в грыжевых воротах ущемляется только часть кишечной стенки.

5. Своевременная пластика имеющейся грыжи.

№ 9

У подростка 14 лет, грыжевое выпячивание в паховой области, раньше то возникаю­щее, то исчезающее, вдруг стало «твердым», возникла рвота, отказ от еды, повысилась температура тела до 38⁰С. Кожа над областью выпячивания гиперемирована, при пальпации отмечается резкая болезненность.

1. Ваш диагноз.

2. Тактика врача приемного покоя.

3. Тактика хирурга.

4. Чем отличается врожденная паховая грыжа от приобретенной?

5. Профилактика.

Эталоны ответов:

1. Ущемленная паховая грыжа, не исключается начинающаяся флегмона. Экстренно направить больного в стационар.

2. Проведение необходимых лабораторных и инструментальных исследований, больно­го подать в операционную.

3. Лапаротомия, устранение ущемления (резекция, «закрытие» живота, вскрытие флег­моны).

4. При приобретенной грыже, грыжевой мешок располагается рядом с семенным канати­ком, при врожденной - внутри семенного канатика.

5. Своевременная пластика имеющейся грыжи, ограничение физической нагрузки.

№ 10

Больной 45 лет вызвал скорую помощь. Жалобы на боли в правой подвздошной облас­ти начались 7 часов назад после физической нагрузки. Была рвота два раза, отмечал лож­ные позывы на дефекацию. Больной беспокоен, стонет. При осмотре: в правой подвздошной области имеется рубец после перенесенной аппендэктомии (5 лет назад) длиной 8 см. В этом же месте опухолевидное образование 5x5 см., болезненное невправляемое в брюшную полость.

1. Диагноз. Тактика врача скорой помощи.

2. Тактика врача приемного покоя.

3. Тактика хирурга в стационаре.

4. Определение жизнеспособности кишки.

5. Профилактика.

Эталоны ответов:

1 Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа. Экстренная транспортировка в хирургический стационар.

2. Проведение необходимых лабораторных исследований, премедикация, больного подать в операционную.

3. Экстренное грыжесечение.

4. Жизнеспособная кишка имеет розовую окраску, отчетливо перестальтирует, сосуды бры­жейки пульсируют.

5. Своевременная пластика имеющейся грыжи, ограничение физических нагрузок.