Деполяризация предсердий; 2 – деполяризация желудочков; 3 – стимулирующие импульсы

Бифокальный ЭКС. Прибор этого типа содержит два устройства типа R-запрещающе­го ЭКС, управляемых импульсами электрической активности желудоч­ков [13]. Одно устройство стимулирует предсердия, другое — желудоч­ки. Интервал запирания предсердного устройства короче интервала запирания желудочкового на физиологическую атриовентрикулярную задержку. Если спонтанный интервал RR длиннее, чем каждый из ин­тервалов запирания, то сначала стимулируются предсердия, а по исте­чении определенного времени задержки — желудочки. Если спонтанный интервал RR имеет промежуточную длину между двумя интервалами запирания прибора, то стимулируются лишь предсердия. Если спон­танный интервал RR короче, чем интервал запирания предсердного устройства, то ни одно из устройств не вырабатывает стимулирующих импульсов. Если атриовентрикулярный интервал прибора больше, чем действительная задержка атриовентрикулярного проведения у па­циента, то не генерируется импульс стимуляции желудочков.

Бифокальный ЭКС можно применять и у пациентов с нарушения­ми генерации или проведения возбуждения на уровне предсердий (предсердиая брадикардия, синусово-атриальная блокада), причем со­храняется синхронная активность предсердий и желудочков. Однако вопрос о том, насколько полезно это сохранение синхронности, остает­ся спорным. Хотя активность предсердий и желудочков синхронна, все же происходит увеличение атриовентрикулярной задержки. Частич­ным решением этой проблемы является создание набора импланти­руемых приборов с разными задержками для каждого конкретного па­циента. Возникают также трудности, связанные с предсердным элек­тродом и аналогичные тем, которые возникали в Р-синхроннзированном ЭКС. Кроме того, улучшение гемодинамическюс характеристик под влиянием предсердно-желудочковой синхронизации в большинстве слу­чаев оказывается незначительным.

Орторитмический ЭКС. ЭКС всех описанных выше типов способны восстановить нормальные условия работы сердца при брадиаритмиях, но не тахиаритмиях. R – запрещающий при тахиаритмиях заперт и, следовательно, вообще не функционирует; в случае асинхронного ЭКС возникает интерференция его импульсов с импульсами собственного учащенного ритма сердца. Для стимуляции сердца при тахикардии был предложен орторитмическяй ЭКС (орторитмия - правильный, нормальный ритм). Такой адаптирующийся прибор непрерывно препятствует развитию тахикардии и снижает частоту сердцебиений; это достигается тем, что прибор определяет частоту спонтанного сердечно­го ритма и при возникновении тахикардии начинает генерировать стимулирующие импульсы несколько более высокой частоты, чем спонтанные сердцебиения. Таким образом, ЭКС берет на себя управление желудочковыми сокращениями, навязывает желудочкам свою частоту, а затем начинает постепенно снижать эту частоту, приближая ее к нормальной. Если эта последовательность действий завершается успешно, то ЭКС может перейти на R-запрещающий режим. Если же в процессе снижения частоты возникает собственное сокращение же­лудочков, предшествующее стимулированному, то ЭКС снова повышает частоту генерируемых импульсов, пока к нему опять не перейдет управление ритмом, и попытка снизить частоту повторяется. Управляе­мая таким способом стимуляция желудочков может подавить импуль­сы возбуждения, исходящие из эктопического очага в мышечной массе желудочков, и тем самым устранить желудочковую тахикардию. Электрофизиологические предпосылки, определяющие результативность описанного метода стимуляции, пока еще не установлены точно и яв­ляются предметом исследования.