Патологическая анатомия. В соответствии с анатомическим строением поджелудочной железы рак локализуется в головке в 73,4-56%

В соответствии с анатомическим строением поджелудочной железы рак локализуется в головке в 73,4-56%, в теле – 18,2-9,8%, в хвосте – 7,4-6%, тотальное поражение 28,2-5,9%. Основная характерная черта – мультицентричность роста, что обусловливает высокую частоту рецидивов. Прорастание опухоли в соседние органы и структуры наблюдается в 50-60%случаев. Лимфогенным путем в 40-50% случаев поражаются сначала регионарные, а затем отдаленные лимфатические узлы: мезентериальные, забрюшинные, ворот печени, желудка, сальника, брыжейки поперечно-ободочной кишки. Изредка поражаются медиастинальные и паратрахеальные, надключичные лимфатические узлы. Метастазы в яичники, параректальные и паховые лимфатические узлы отмечается при обратном токе лимфы в результате «блока» отводящих лимфатический путей.

Регионарный лимфатический аппарат головки и крючковидного отростка поджелудочной железы представлен З коллекторами: чревными, верхнебрыжеечными, воротнопеченочными. В каждом из них имеется 4 последовательных этапа в виде скопления регионарных лимфатических узлов.

Первый этап – панкреатодуоденальные лимфоузлы, второй этап – ретропилорические и гепатодуоденальные лимфоузлы, третий этап – чревные и верхнебрыжеечные лимфоузлы, четвертый этап – парааортальные и паракавальные лимфоузлы. Гематогенное метастазирование отмечается в 50-55% случаев, из них – по системе воротной вены в 25% случаев поражается печень, а в остальных – лёгкие, надпочечники, почки, кости, иногда кожа.

Интраоперационное изучение состояния срезов замороженных парапанкреатических, воротнопеченочных лимфоузлов формируют основные критерии целесообразности выполнения радикальной или симптоматической операции. Выявление микрометастазов в указанных лимфоузлах является основанием к отказу от радикальной операции в пользу симптоматической, поскольку существенной разницы в 5-ти летней выживаемости не наблюдается.

Гистологическая классификация:

1. Аденокарцинома - папиллярная, скиррозная, тубулярная, муцинозная;

2. Железисто-плоскоклеточный рак;

3. Плоскоклеточный рак;

4. Недифференцированный рак;

5. Неклассифицированный рак.

95% случаев рака поджелудочной железы – аденокарцинома из протокового эпителия.

ТNМ клиническая классификация:

Т – первичная опухоль

ТХ – не достаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 – первичная опухоль не определяется

Тis – carcinoma in situ

Т1 – опухоль ограничена поджелудочной железой, 2 см или меньше в наибольшем измерении

Т2 – опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2 см в наибольшем измерении

Т3 – опухоль распространяется за границы поджелудочной железы, но без поражения брюшного ствола или верхней брыжеечной артерии

Т4 – опухоль распространяется на брюшной ствол или верхнюю брыжеечную артерию (нерезектабельная первичная опухоль)

N – регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются:

Верхние – выше головки и тела поджелудочной железы

Нижние – ниже головки и тела поджелудочной железы

Передние – передние панкреато-дуоденальные, пилорические и проксимальные брыжеечные

Задние – задние панкреато-дуоденальные, общего желчного протока и проксимальные брыжеечные

Селезеночные – ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы (только для опухолей тела и хвоста)

Брюшные – (только для опухолей тела поджелудочной железы)

NХ – не достаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 – наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах

М – отдаленные метастазы

МХ – не достаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 – отдаленные метастазы не определяются

М1 – присутствуют отдаленные метастазы

рТNМ патоморфологическая классификация:

Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям Т, N, М.

рN0 - Материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 10 лимфатических узлов.

G – гистопатологическая градация

G1 – высокий уровень дифференциации

G2 – средний уровень дифференциации

G3 – низкий уровень дифференциации

G4 – недифференцированная опухоль

Группировка по стадиям:

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия ІА	Т1	N0	М0
Стадия ІВ	Т2	N0	М0
Стадия ІІА	Т3	N0	М0
Стадия ІІВ	Т1, Т2, Т3	N1	М0
Стадия ІІІ	Т4	любое N	М0
Стадия ІV	любое Т	любое N	М1

Клинические признаки:

1. Дожелтушные проявления:

· боль носит неспецифический и вариабельный характер, преимущественно сосредоточена в эпигастральной области с иррадиацией в пояснично-крестцовую зону, не связанна с приемом пищи;

· стремительно прогрессирующая потеря массы тела;

· выраженная анорексия (anorecsia pancreatica) у 64% больных;

· тошнота;

· функциональные кишечные расстройства;

· общая слабость, повышенная утомляемость, апатия у 70% больных;

· лихорадка у 26% больных;

· паранеопластические состояния («необъяснимые» мигрирующие периферические флебиты, симптом Труссо).

2. Желтушные проявления:

· зависят от локализации опухоли в поджелудочной железе, при локализации опухоли в ее головке желтуха развивается в 89% случаев;

· кожный зуд;

· брадикардия;

· явления холангита – ознобы;

· бессонница;

· кожные эскориации;

· холемический геморрагический синдром;

· иктеричность кожи и склер в зависимости от цифр гипербилирубинемии.

3. Физикальные признаки рака поджелудочной железы:

· пальпируемая опухоль у 20% больных;

· положительный симптом Курвуазье у 50- 60% больных с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы;

· асцит на поздних стадиях заболевания.

Диагностика:

1. Неинвазивные методы:

· прямые методы контрастирования – релаксационная зондовая дуоденография;

· непрямые методы контрастирования – выделительная инфузионно-капельная холангиография. Последняя невозможна при гипербилирубинемии больше 34 мкмоль/л;

· ультрасонография + доплерография;

· компьютерная томография с контрастным усилением;

· ядерно-магнитно-резонансная томография.

2. Инвазивные прямые методы:

· пункционная черезкожная черезпеченочная холангиография. При билиарной гипертензии может быть завершена наружной холангиостомией;

· эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография;

· ультрасонография + пункционная аспирационная тонкоигольная биопсия.

3. Лабораторная диагностика:

· Повышение уровня α-фетопротеина, щелочной фосфатазы, раково-эмбрионального антигена, СА-19 (специфичность СА-19 достигает до 90%), трансаминаз, амилазы сыворотки, билирубина, мочевины, глюкозы.

· Проба со стимуляцией секретином выявляет снижение объема панкреатической секреции при нормальном содержании ферментов и бикарбоната.

· Признаки гиперкоагуляции.

4. Ангиография – используется редко, в основном, для выявления вовлечения в опухоль верхней брыжеечной и селезеночной вены. Позволяет определить смещение и/или сдавление панкреатодуоденальной артерии.

5. Мероприятия направленные на исключение метастазов в отдаленные органы – рентгенография легких, компьютерная томография грудной клетки, лапароскопия, остеосцинтиграфия по показаниям.

Дифференциальная диагностика:

· кисты поджелудочной железы,

· хронический индуративный панкреатит,

· калькулезный панкреатит,

· рак желудка,

· рак толстой кишки,

· поражение поджелудочной железы при лимфопролиферативных заболеваниях.