Патологическая анатомия

Метастазирование:

· лимфогенное – по ходу гепатодуоденальной связки, паракавальные лимфоузлы, брюшину, большой сальник;

· гематогенное – легкие, мягкие ткани головы, почки, поджелудочная железа.

Гистологическая классификация:

· гепатоцеллюлярный рак (первичная карцинома),

· холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома),

· цистаденокарцинома,

· метастатический рак (вторичная карцинома),

· смешанные карциномы.

TNM клиническая классификация:

Т - первичная опухоль

TX – не достаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 – первичная опухоль не определяется

Т1 – солитарная опухоль без инвазии в сосуды

Т2 – солитарная опухоль с инвазией в сосуды или множественные опухоли, ни одна из которых не более 5 см

Т3 – множественные опухоли размером более 5 см в наибольшем измерении или поражение основной ветви воротной или печеночной вены (вен)

Т4 – опухоль (опухоли), которая непосредственно распространяется на соседние органы, кроме желчного пузыря, или опухоль (опухоли) с перфорацией висцеральной брюшины

N - региональные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы ворот печени (в т.ч. размещенные в гепатодуоденальной связке).

NХ – не достаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 – наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах

М – отдаленные метастазы

МХ – не достаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 – отдаленные метастазы не определяются

М1 – присутствуют отдаленные метастазы

рТNМ патоморфологическая классификация:

Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям Т, N, М.

рN0 - Материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 3 лимфатических узлов.

G – гистопатологическая градация

G1 – высокий уровень дифференциации

G2 – средний уровень дифференциации

G3 – низкий уровень дифференциации

G4 – недифференцированная опухоль

Группировка по стадиям:

Стадия І	Т1	N0	М0
Стадия ІІ	Т2	N0	М0
Стадия ІІІА	Т3	N0	М0
Стадия ІІІВ	Т4	N0	М0
Стадия ІІІС	любое Т	N1	М0
Стадия ІV	любое Т	любое N	М1

Клинические проявления:

· боль в правом подреберьи у 86,9% больных,

· повышение температуры тела у 76%,

· потеря массы тела у 60,8%,

· гепатомегалия у 50,2%,

· пальпируемое образование у 39,8%,

· анемизация у 45%,

· астенизация у 39%,

· анорексия у 56%,

· желтуха возникает при значительной обтурации долевых печеночных протоков у 51%,

· асцит - свидетельствует о глубоких нарушения функции печени и значительном опухолевом её поражении, отмечается у 41% больных,

· варикозное расширение вен пищевода,

· паранеопластические симптомы (атрофия яичек, гинекомастия, остеоартропатии, гиперпигментация кожи),

· симптом Бадда-Киари.

Диагностика:

1. Вспомогательные методы исследования:

· снижение количества альбумина, общего белка, коэфициент А/Г<1;

· увеличение количества фибриногена В, трансаминаз;

· альфа-фетопротеин в концентрации более 2000 нг/мл определяется в сыворотке крови 95% больных гепатоцеллюлярным раком;

· повышение концентрации раково-эмбрионального антигена у 72,5% больных первичным раком печени;

· гепатосцинтиграфия результативна в 85% случаев злокачественных опухолей печени, при этом диагносцируются образования диаметром не менее 2 см;

· 2-х фазная спленопортография, включающая сосудистую фазу и гепа- тограмму, а также кавография часто указывают на распространённость процесса, наличие портальной гипертензии, развитие коллатералей, помогают определить контуры опухоли;

· єндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет определить опухоль при распространении на долевые печёночные протоки;

· лапараскопия позволит исключить диссеминацию по брюшине, осуществить забор биоптата при поверхностном расположении опухоли печени.

2. Обязательные методы исследования:

· ультрасонография с прицельной аспирационной тонкоигольной биопсией. Метод позволяет лоцировать опухоли печени диаметром 1,5-2 см и получить правильный диагноз в 87,5% случаев, ложноположительный результат получен у 9,4% больных, ложноотрицательный у 3,1%;

· ангиографию печени выполняют после введения контрастного вещества в чревной ствол и(или) селективно в печеночную артерию для обнаружения патогномоничных для опухоли печени ангиографических симптомов – «ампутации сосуда», патологического сосудистого «клубка», экстравазальных «озер». Рентгеноэндоваскулярное исследование позволяет определить характер опухоли и установить показание и границы резекции печени. Артериография дополненная нижней каваграфией позволяет выявить блок портальной вены, что является противопоказанием к деартериализации;

· компьютерная томография - позволяет выявлять образования не меньше 0,5 см;

· ядерно-магнитный резонанс (имеет преимущества перед КТ при определении внутренней структуры опухоли и установлении взаимоотношения с магистральными сосудами и структурами);

· лапароскопия выполняется перед оперативным вмешательством для определения резектабельности и распространенности опухоли;

· ультрасонографическая картина в реальном времени, характерная для опухоли печени в сочетании с повышением концентрации альфа-фетопротеина специфична для рака печени в 70% случаев.

Дифференциальная диагностика:

· доброкачественные опухоли печени,

· паразитарные заболевания,

· циррозы и гепатиты,

· кисты и абсцессы печени,

· метастатические опухоли.

Для выбора лечебной тактики необходима следующая клиническая классификация:

1. Характер опухоли:

· первичная

· вторичная (метастатическая).

2. Распространенность опухоли:

· краевое расположение без связи с магистральными сосудами

· расположение в глубине печени, связь с магистральными сосудами, наличие не менее 2-х непоражённых сегментов печени

· тотальное поражение печени.

3. Наличие осложнений:

· разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением и/или истечением желчи

· обтурация воротной и/или нижней полой вены

· обтурационная желтуха.

Лечение:

1. Хирургическое:

· анатомическая резекция печени с удалением опухоли при первичной карциноме;

· атипичная резекция печени с удалением опухоли при вторичной карциноме;

· деартериализация печени;

· установление катетера для интраартериальной инфузии цитостатиков и последующей эмболизации печеночной артерии, реканализация и катетеризация пупочной вены для интрапортальной химиотерапии;

· паллиативные вмешательства:

- криодеструкция,

- алкоголизация опухоли,

- циторедуктивное (санитарное) удаление опухоли - при распаде.

· трансплантация печени(при поражении двух долей иливорот печени).

Анатомическая резекция печени в себя включает:

- левосторонняя лобэктомия (удаление II и III сегментов),

- левосторонняя гемигепатэктомия (удаление I – IY сегментов),

- правосторонняя гемигепатэктомия (удаление Y – YII сегментов),

- расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (удаление IY – YIII сегмента).

Показаниями к хирургическому лечению следует считать:

· единичные крупные опухоли;

· осложнения опухоли – кровотечение, перитонит, желтуха;

· гормонально-активные метастазы в печени.

Противопоказанием к хирургическому лечению (резекции печени) считают:

· мультицентрическое и мультифокальное поражение печени;

· гепаторенальная недостаточность;

· отдаленные метастазы;

· снижение уровня альбумина до 35 г/л, асцит, олигурия, симптом Бадда-Киари, гипербилирубинемия, азотемия;

· конкурирующий цирроз печени (гемигепатэктомия на фоне цирроза печени сопровождается летальностью до 39%);

· прогрессирующая кахексия.

Осложнения резекции печени:

· гепаторенальная недостаточность;

· геморрагический синдром;

· тромбоз воротной вены и ее ветвей;

· поддиафрагмальный и околопеченочный абсцессы;

· желчный свищ;

· послеоперационный перитонит.

Послеоперационная летальность – составляет 1,9 – 3,1%.

2. Лучевая терапия - малоэффективна. Используют метод тотального облучения печени СОД 70 Гр. Наилучший результат отмечен при сочетании ПХТ с лучевой терапией.

3. Химиотерапия:

· пероральная,

· внутриартериальная суперселективная,

· интрапортальная,

· внутривенная.

Используются комбинации из цитостатиков - адриамицин, фторурацил, блеомицин, карминомицин, митомицин, цисплатин, фторафур, кселода.

Системная химиотерапия частично эффективна у 15% больных, при этом выживаемость составляет около 4 месяцев.

· внутриартериальная химиоэмболизация с использованием микросфер вызывает уменьшение опухоли у 29% пациентов, однако выживаемость достигает всего 13 месяцев,

· внутриопухолевое введение 99,5% этилового спирта во время операции или черезкожно позволяет добиваться коагуляционного некроза опухоли с 3-летней выживаемостью у 65% больных.