на участие в городской социальной арт-акции «Скворечник» - Дерево с креативными скворечниками

1. ФИО автора работы: ________________________________________________

2. Год рождения автора: _______________________________________________

3. Полный почтовый адрес фактического проживания: ______________________

_____________________________________________________________________

4. Соавторы: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Наименование места работы / учебы, занимаемая должность / класс: ________

_____________________________________________________________________

6. Материалы, использованные с создании птичьего домика: _________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Название работы: ____________________________________________________

8. Личная подпись: ___________________ дата заполнения: __________________