Клинико-технологическое обоснование использования усовершенствованной методики изготовления металлокерамических зубных протезов

Кривенький Т.П.Клинико-технологическое обоснование использования усовершенствованной методики изготовления металлокерамических зубных протезов. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 — стоматология. Высшее государственное учебное заведение Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия» МЗ Украины, Полтава, 2010.

Диссертация посвящена усовершенствованию технологии изготовления несъемных цельнолитых металлокерамических протезов при помощи механико-математического моделирования напряженно деформированного состояния металлокерамического каркаса и клинической апробации результатов исследования.

Проведено исследование взрослого населения с металлокерамическими конструкциями с целью изучения осложнений во время использования протезов. У 35 пациентов (14,11%) диагностировано трещины керамической облицовки.

Для математического обоснования влияния толщины металлической основы на прочность металлокерамического каркаса создана двухслойная модель, которой является цельнолитая металлокерамическая конструкция с идеальным соединением материалов. Построение расчетной схемы выполнено в рамках гипотез сопротивления материалов для самого простого двухслойного пакета. Для анализа металлокерамических конструкций применен числовой метод законченных элементов. Рассмотренные трехмерные геометрические конструкции разбивали на законченные элементы тетраэдрической формы, построение которых выполнялось посредством программного комплекса MSC Marc. Анализировали напряженно-деформированное состояние моделей, в частности, для выявления опасных участков было проведено распределение Мизеса в каждой точке модели. При построении расчетных схем принято за основу предположение об изотропности использованных материалов, а при приложении внешней нагрузки – принцип Сен — Венана. Расчеты, проведенные на основе созданной модели, установили качественную зависимость перераспределения нагрузки по слоям материалов в зависимости от толщины металлического каркаса при неизменной толщине керамической облицовки. На основании результатов исследования нами усовершенствовано технологию изготовления металлокерамических конструкций, которая включает способ препарирования опорных зубов под металлокерамические протезы (Декларационный патент на полезную модель № 6005 от 15.04.2005), способ моделирования каркасов металлокерамических конструкций (Декларационный патент на полезную модель № 6006 от 15.04.2005).

Лечение проведено 124 пациентам, которые были распределены на две клинические группы соответственно методике изготовления НСМК. В первую группу вошел 61 пациент, которым проводилось ортопедическое лечение несъемными цельнолитыми металлокерамическими протезами путем изготовления конструкции известными методиками. Вторую группу составили 63 пациента, которым впервые изготовляли металлокерамические конструкции при помощи усовершенствованных методик.

С целью объективной оценки изготовленных металлокерамических конструкций нами использован аппарат лазерной диагностики «DIAGNOdent» («KAVO»). Для выявления преждевременных контактов мы использовали современный, индикаторный аппарат «T-scan ІІІ», который дает возможность определять характер и порядок возникновения контактов, которые имеют место во время фиксации центрального соотношения челюстей.

После фиксации НСМК проводили обследование протезоносителей через 1,3,6 и 12 месяцев с целью определения эффективности проведенного лечения больных цельнолитыми металлокерамическими протезами. Обращали внимание на наличие сколов и трещин металлокерамической облицовки.

Через год в первой группе сколы керамической облицовки наблюдались на 8 металлокерамических протезах, то есть в 7,34% случаев, а во второй группе — только на двух конструкциях (1,60%), что на 5,74% меньше. Оценка достоверности этой разницы точным критерием Фишера (р=0,0315), также по критерию соответствия χ² (4,67; р=0,304), свидетельствует, что нулевая гипотеза о несущественности разницы частоты осложнений в двух группах сравнения может быть отброшена. А следовательно, предложенный метод достоверно снижает абсолютный риск сколов на 5,74 % (р<0,05). Снижение относительного риска осложнений во второй группе вмешательства, которое рассчитывается как отношение снижения абсолютного риска (5,74%) к абсолютному риску осложнений в первой группе (7,34%), при этом составило 78,20%. Отношение шансов сколов конструкций в сравниваемых группах составляет о=0,21. Учитывая, что 95 % доверительный интервал при этом находится в пределах 0,04-0,99 и не содержит единицу, с достоверностью р<0,05 можно утверждать, что предложенная методика уменьшает риск вероятности сколов.

Значение показателя аппарата «DIAGNOdent» («KAVO») в пределах каждой группы растет в течение всего периода наблюдения, однако есть характерные отличия между группами. В 1-й группе разница между начальными и конечными значениями данного параметра составляла 4,42 балла, а во 2-й группе — 2 балла (р<0,05). Рост значения показателя аппарата «DIAGNOdent» больше 1 балла было зафиксировано у представителей 1-й группы в 13,11% случаев, а у пациентов 2-й группы — в 4,76%.

Результаты проведенных нами исследований засвидетельствовали, что усовершенствованные методики изготовления цельнолитых металлокера-мических протезов могут быть эффективно применены во время изготовления конструкций пациентам с дефектами зубных рядов. Однако целесообразнее всего, согласно клиническим наблюдениям, использование усовершенствованных конструкций при дефектах средней и большой протяжности в боковом участке и в участке перехода вестибулярной поверхности в боковую.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Ортопедическое лечение пациентов с частичной потерей зубов обладает лечебным и профилактическим цель. В современных условиях требования к эстетическому виду протезов выступают наравне с необходимостью замещения утраченной функции зубочелюстной системы. В наибольшей степени эстетическим и функциональным характеристикам на современном этапе развития стоматологии соответствуют безметалловые конструкции. Однако, цельнолитые металлокерамические протезы не потеряли своей актуальности, на что обращают внимание ряд авторов (Туата Б., 2004; Леснухин М.Л., 2006). Изготовление металлокерамических ортопедических конструкций — очень сложный процесс, требующий особого подхода и высокой точности на всех клинико-лабораторных этапах, а также специального набора предметов, инструментария, материалов и оборудования (Малюченко М.М., 2000; Поюровская И.Я., 2002; Бульбук А.И., 2004; Николаев Ю., 2008). К недостаткам металлокерамических конструкций следует отнести их относительную твердость, которая может привести, как показывает клиническая практика, к повышенному истиранию зубов-антагонистов. По данным ряда ученых (Дьяконен-ко Е.Е., 2003; Иванищенко Л.А., 2003; Гарамов Л., 2005; Измайлов А.В., 2005), среди осложнений при использовании металлокерамических конструкций часто встречаются эстетические дефекты в виде трещин и сколов керамической облицовки.

Важнейшим условием эффективного клинического использования металлокерамических протезов в отдаленные сроки является сохранение прочной связи между керамикой и металлом, который должен быть не только прочным, но и стабильным.

Проанализировав литературные источники, мы пришли к выводу, что поиски способов повышения адгезии керамики к металлу ведутся, как минимум, в двух основных направлениях: за счет новых технологий литья, обработки каркасов и спекания керамики, включая и разработку соответствующего оборудования и инструментария, и за счет изменения рецептуры керамических масс, например, путем введения в их состав различных примесей (оксид лития, кремния, раствора жидкого стекла).

Но несмотря предложенные инновации сколы керамики наблюдаются и поныне. Поэтому, учитывая практическую необходимость, актуальным является поиск новых и совершенствование известных путей профилактики сколов и трещин металлокерамического облицовки рациональными и обоснованными методиками, с доказанной эффективностью и анализом отдаленных результатов.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертация является фрагментом плановой научно-исследовательской работы кафедры стоматологии факультета последипломного образования и кафедры биологической и медицинской химии государственного высшего учебного заведения «Ивано-Франковский национальный медицинский университет» МЗ Украины «Изучение состояния стоматологического здоровья населения Западного региона Украины и разработка предложений по его сохранение и улучшение»(№ госрегистрации 0107U004631). Диссертант был исполнителем фрагмента данной работы.

Цель исследования: повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов на основе совершенствования методики изготовления металлокерамических зубных протезов.

Задачи исследования:

1. Выявить характер осложнений при использовании пациентами металлокерамических конструкций зубных протезов.

2. Обосновать с помощью законов механики и математики необходимые технические параметры для изготовления эстетических зубных протезов.

3. Усовершенствовать способ препарирования опорных зубов под металлокерамические конструкции.

4. Усовершенствовать технологию изготовления цельнолитых каркасов металлокерамических зубных протезов под керамическое покрытие.

5. Провести сравнение клинической эффективности предложенных усовершенствованных и общепринятых методик ортопедического лечения пациентов эстетическими конструкциями зубных протезов.

Объект исследования. Причины осложнений при использовании металлокерамических протезов, изменения напряженно-деформированных состояний металлокерамических протезов при нагрузках, влияние технологических усовершенствований на качество металлокерамических протезов.

Предмет исследования. Эффективность ортопедического лечения дефектов зубных рядов за усовершенствованными методиками изготовления металлокерамических зубных протезов.

Методы исследования — клинические (осмотр, перкуссия, пальпация, зондирование, определение подвижности опорных зубов с Платоновым); аппаратурные: «T-scan III» («Tekscan», USA), «DIAGNOdent» («KAVO»); рентгенологические (прицельные рентгенограммы); механико-математические (аналитические методы, компьютерное моделирование и численный анализ); статистические (вариационно-статистический метод анализа, непараметрические методы оценки достоверности: точный критерий Фишера и критерий соответствия χ2, отношение шансов, абсолютный риск).

Научная новизна исследования. Определены причины сколов керамической облицовки в зависимости от вида конструкции и срока пользования протезами.

Впервые с помощью механико-математического моделирования изучено напряженно-деформированное состояние конструкционных элементов и выявлены зоны повышенных напряжений в несъемных цельнолитых металлокерамических конструкциях.

Методом конечных элементов получены данные о распределении эквивалентных напряжений, на основе которых обоснован выбор толщины цельнолитых каркасов.

Определена целесообразность дополнительного препарирования вестибулярных поверхностей опорных зубов и совершенствования методики моделирования цельнолитых каркасов металлокерамических конструкций.

Доказана эффективность усовершенствованных методик изготовления металлокерамических протезов для профилактики возникновения эстетических дефектов в виде сколов и трещин керамической облицовки.

Практическое значение. Предложенная методика изготовления металлокерамических конструкций на основе аналитического и численного моделирования построения решений трехмерных задач по распределению напряжения в геометрически сложных пространственных конструкциях. Утолщение вестибулярной поверхности металлического каркаса способствует уменьшению нагрузки на керамическую облицовку. Конструкции, изготовленные с помощью усовершенствованных нами методик, повышающих несущую способность металлического каркаса и снижают вероятность появления сколов и растрескивания керамической облицовки, что приводит к увеличению срока пользования металлокерамическими протезами.

Результаты научных исследований внедрены в лечебный процесс ортопедических отделений областной и городской стоматологических поликлиник г. Ивано-Франковска, ортопедического отделения стоматологической поликлиники Ивано-Франковского национального медицинского университета, отделение ортопедической стоматологии ГУ «Институт стоматологии АМН Украины», г. Одесса.

Материалы диссертации используются в учебном и лечебном процессах кафедры ортопедической стоматологии и кафедры стоматологии факультета последипломного образования государственного высшего учебного заведения «Ивано-Франковский национальный университет», кафедры пропедевтики ортопедической стоматологии высшего государственного учебного заведения Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия» (г. Полтава), кафедры ортопедической стоматологии Национальной медицинской академии последипломного образования им.П.Л. Шупика, г. Киев.

Апробация. Диссертация является самостоятельной научной работой соискателя. Автор лично провел патентный поиск, учет и анализ первичного материала и научно-медицинской литературы, разработал концепцию работы, сформулировал цели и задачи исследований. Ведущей является участие автора в разработке предложенных им усовершенствованных методик лечения и трещин и сколов керамической облицовки. Соискатель самостоятельно провел обследование 259 пациентов, ортопедическое лечение и последующее клинико-статистическое обследование 124 пациентов, которым произведено несъемные цельнолитые металлокерамические протезы, из них 63 пациентам — за усовершенствованными методиками. Обследовано 30 пациентов без дефектов зубных рядов, полученные результаты использованы для сравнительного анализа данных аппарата «T-scan III» фирмы («Tekscan», USA).

Соискатель лично провел анализ полученных результатов, подготовил материалы для публикации. Участие соискателя является определяющей в научных разработках, освещенных в соавторстве, и заключается в проведении литературного поиска, экспериментальных, теоретических, клинических исследованиях, статистической обработке. Соискателем написаны все разделы работы, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы докладывались на межвузовской научной конференции молодых ученых (Ивано-Франковск, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы развития современной стоматологии» (Одесса, 2008), на XII Конгрессе Всемирной федерации украинских врачебных обществ (м. Ивано-Франковск, 2008), юбилейной международной научно-практической конференции «Стоматология — вчера, сегодня и завтра, перспективные направления развития» (Ивано-Франковск, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них 4 статьи в профессиональных журналах, лицензированных ВАК Украины (один труд самостоятельно), 3 тезиса в материалах научных конференций, 2 отраслевые нововведения, 1 информационное письмо, получено 2 декларационные патенты Украины.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 176 страницах печатного компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, анализа и обобщения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 225 наименований, из которых 40 латыни. Работа иллюстрирована 69 рисунками, 4 таблицами, содержит 3 приложения.

ВЫВОДЫ

В диссертации приведено теоретическое обоснование и новый подход к решению научной задачи, которая заключается в совершенствовании методик изготовления несъемных цельнолитых металлокерамических конструкций для повышения эффективности ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов на основе механико-математического моделирования методом конечных элементов и клинического изучения причин возникновения и местоположения эстетических дефектов.

1. Проведенные клинические обследования пациентов с несъемными цельнолитыми металлокерамическими конструкциями обнаружили сколы облицовки в 14,11 ± 2,21% от общего числа обследованных. Самый высокий процент сколов керамической облицовки (65,38 ± 6,60%) обнаружили в участке клыков. По локализации эстетических дефектов, то в 47,83 ± 7,37% случаев они находились на вестибулярной поверхности. Пришеечную участок был поражен в 21,74 ± 6,08%, а режущий край — в 28,26 ± 6,64%. Это осложнение с небной поверхности обнаружены в 2,17 ± 2,15% случаев.

2. Полученные результаты механико-математического моделирования позволяют утверждать, что при увеличении толщины металлического каркаса с вестибулярной поверхности до 0,6 мм уменьшается нагрузка на керамическую облицовку в среднем на 22%. Такая конструкция имеет большую несущую способность, при этом снижается вероятность возникновения сколов керамической облицовки, что вызывает увеличение длительности пользования металлокерамическими протезами.

3. По данным клинического наблюдения, механико-математического и компьютерного моделирования усовершенствован способ препарирования опорных зубов под металлокерамические конструкции и доказана целесообразность допрепаровування вестибулярной поверхности на 0,3 мм.

4. На основе механико-математических исследований усовершенствован способ моделирования каркасов металлокерамических конструкций, который заключается в домоделюванни вестибулярных стенок опорных зубов, которые находятся в месте перехода фронтальной участка в боковую, до толщины 0,7 мм.

5. Использование аппарата «T-scan III» позволяет эффективно проводить диагностику и устранять нарушения окклюзионных соотношений, а применение прибора «DIAGNOdent» — выявлять поры и микротрещины керамической облицовки.

6. Доказано, что усовершенствованная методика изготовления металлокерамических конструкций приводит к уменьшению количества осложнений. В течение года наблюдения в 1-й группе выявлено 8 случаев (7,34%) эстетических дефектов в виде сколов керамики, а во 2-й группе — 2 (1,60%), что соответствует достоверному (р

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планируя ортопедическое лечение пациентов несъемными цельнолитыми металлокерамическими протезами, следует учитывать, в каком участке зубного ряда расположены дефекты.

2. В изготовлении металлокерамических протезов с опорами на зубы, которые расположены на переходе фронтальной участка в боковую, рекомендуем использовать усовершенствованную методику с целью предотвращения сколам керамической облицовки.

3. Для объективной оценки качества изготовленной металлокерамической конструкции целесообразно использовать аппарат лазерной диагностики «DIAGNOdent» («KAVO») для выявления скрытых трещин керамической облицовки и аппарат «T-scan III» для выверки окклюзионных соотношений.

https://avtoreferati.ru/kliniko-texnologicheskoe-obosnovanie-ispolzovaniya-usovershenstvovannoj-metodiki-izgotovleniya-metallokeramicheskix-zubnyx-protezov.html