2015-05-05
570
(краткие методические указания к работе на практическом занятии)
В начале занятия преподаватель проводит перекличку студентов и назначает дежурного, называет тему и цель занятия, выясняет непонятные вопросы, которые возникли у студентов при самоподготовке.
Затем преподаватель проводит разбор учебных вопросов по теме, по заданию УИРС, и методикам отработки практических навыков в соответствии с методической разработкой, путем активного опроса всех студентов группы. Преподаватель ориентируется на объем знаний, который студенты приобрели при самостоятельном изучении соответствующего материала по учебникам, лекциям и методическим указаниям для студентов, а также при выполнении задания УИРС в альбомах-тетрадях самоподготовки. Кроме того, преподаватель, на свой выбор, может производить проверку домашнего задания в устной форме или письменной, а так же в смешанной - устно-письменной форме. При этом преподаватель использует кроме учебных вопросов текущего занятия проблемно-ситуационные задачи и вопросы тест-контроля.
После проверки подготовки студентов к учебному занятию, преподаватель самостоятельно, или с помощью зубного техника, демонстрирует выполнение практических заданий на лабораторных этапах изготовления зубных протезов по теме занятия. При этом преподаватель ориентируется на количество практических навыков предусмотренных для отработки студентами по данной теме, а также уровень их усвоения. Таким образом, в этом разделе занятия конкретезируется следующие вопросы: что студент должен уяснить? Что знать? Что должен выполнять с помощью преподавателя и что самостоятельно?
В процессе работы преподаватель консультирует и оценивает самостоятельную работу каждого студента группы и разъясняет причины допущенных ошибок и исправление неточностей при выполнении практических заданий.
В конце занятия преподаватель выставляет зачет за УИРС, оценку за устный или письменный ответ, за самостоятельную практическую работу, а также объявляет тему следующего занятия
Параллелометр представляет собой прибор, предназначенный для определения параллельности зубов, нанесения межевой линии, измерения глубины поднутрения для размещения удерживающих частей кламмера, подрезания воска для создания параллельных поверхностей, установления замковых креплений и др. Поданным E.Kennedy (1942), изобретателем параллелометра был бостонский врач Fortunati (1918). Он первым продемонстрировал возможности использования параллелометра, в котором был установлен полый металлический стержень с графитовым сердечником, для обозначения наиболее выпуклой части опорных зубов. Однако первым параллелометром серийного производства, по данным Applegate, была конструкция Нея (1933), пользующаяся большой популярностью и по настоящее время. В дальнейшем аналогичные устройства, получившие название кламмерографов, или кламмерных разметчиков, нашли широкое распространение при изготовлении дуговых (бюгельных) протезов,
По принципу устройства параллелометры можно разделить на две основные группы. У приборов первой группы (Ney, СеLenко, Weinstein и др.) столик для фиксации моделей может перемещаться по основанию прибора вокруг вертикально закрепленных инструментов параллелометра (анализирующий стержень, грифеледержатель, стержни с дисками различного диаметра для измерения поднутрений, нож для обрезания воска и др.). Ко второй группе относятся параллелометры (Galloni, Herbst, Гаврилов и др.), у которых столик для фиксации моделей закреплен на основании прибора, а вертикальный держатель стержней шарнирно подвижен в горизонтальном направлении и вертикально (рис. 40—42). Это позволяет подводить нужный инструмент к любой поверхности зуба гипсовой модели. Независимо от конструкции в основе их лежит один и тот же принцип: при любом перемещении вертикальный стержень всегда параллелен своему исходному положению. Это и позволяет находить на зубах поверхности, расположенные в параллельных вертикальных плоскостях. В последнее время созданы фотооптические и электронные параллелометры. В первых за счет освещения гипсовой модели параллельными лучами света можно изучать взаимоотношение опорной и ретенционной зон при изменении положения модели на столике параллелометра. Во вторых поверхность модели из мраморного гипса смачивается 0,5% спиртовым раствором фенолфталеина и под воздействием слабых токов, пропускаемых через анализирующий стержень параллелометра, касающегося зуба, происходит химическая реакция с изменением цвета раствора; таким образом обозначается цветная межевая линия.
Изучение модели в параллелометре направлено прежде всего на определение пути введения протеза с одновременным определением топографии межевой линии. При этом необходимо избрать такой наклон модели по отношению к горизонтальной плоскости, при котором можно обеспечить беспрепятственное наложение протеза и достичь его хорошей фиксации. Путем введения протеза обозначается путь, который совершает протез от момента начального касания его кламмеров с опорными зубами до окончательного наложения протеза, когда окклюзионные накладки устанавливаются в своих ложах, а базис располагается на поверхности протезного ложа. Путь снятия протеза соответствует его движению в обратном направлении до полной потери контакта кламмеров с опорными зубами. Наилучший путь введения обеспечивает свободное наложение и снятие протеза при условии его надежной фиксации на опорных зубах. Путь введения, также как и топография межевой линии, зависит от многих, уже перечисленных нами выше, факторов. Они тесно взаимосвязаны друг с другом, так как при изменении, например, пути введения протеза изменяется и топография межевой линии. При попытке же изменить последнюю необходимо исправить положение модели на столике параллелометра, а значит и изменить путь введения протеза.
Выбор пути введения протеза диктуется несколькими условиями. Главным из них является обеспечение надежной фиксации протеза за счет оптимального расположения элементов кламмера по отношению к межевой линии. Кроме того, при конструировании кламмеров на передних зубах следует соблюдать требования эстетики, т.е. стараться делать их как можно более незаметными. В некоторых случаях требуется выявление поднутрений зубов и альвеолярного отростка, создающих помехи наложению и снятию протеза.
При изучении модели в параллелометре могут быть определены следующие пути введения протеза: 1) вертикальный; 2) вертикально-правый; 3) вертикально-левый; 4) вертикально-задний; 5) вертикально-передний.
Известны три метода выявления пути введения протеза:
1) произвольный;
2) метод определения среднего наклона длинных осей опорных зубов;
3) метод выбора наклона модели.
При произвольном методе модель устанавливается на столике параллелометра так, чтобы окклюзионная плоскость была расположена горизонтально. Затем на каждом опорном зубе очерчиваются межевые линии. Этот метод показан при относительно одинаковом параллельном расположении длинных осей коронок зубов, незначительной разнице в их наклоне и минимальном числе опорно-удерживающих кламмеров. Поскольку такие условия встречаются довольно редко, топография межевой линии может оказаться неблагоприятной для расположения кламмеров. В этом случае прибегают к другому методу определения пути введения протеза. По данным Е.С. Ирошниковой и В.И.Шевченко (1989), метод определения среднего наклона длинных осей опорных зубов упоминается впервые Е.Kennedy со ссылкой на I.M. Ney Compani (1942), применявшую этот метод. В то же время подробно описывает эту методику только G.Roth (1942), который делает акцент на определение пути введения протеза по наиболее наклоненным опорным зубам, расположенным во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Изучение и разработка этого метода, а также создание устройств для параллелометрии проводились также и в нашей стране. В результате этого были разработаны параллелометр НИИЭХАИ и методика работы с ним.
Рабочую гипсовую модель устанавливают на вращающейся площадке столика параллелометра и фиксируют винтами. Анализирующий стержень подводят к одному из опорных зубов и, наклоняя столик с гипсовой моделью, устанавливают анализирующий стержень параллельно продольной оси коронки зуба и переносят направление последней на боковую поверхность цоколя, отмечая его карандашом. Затем определяют направление длинной оси второго опорного зуба на этой же стороне зубного ряда и также переносят его на боковую поверхность модели, предварительно также изменив ее положение до совмещения анализирующего стержня с направлением длинной оси. Полученные линии соединяют двумя параллельными горизонтальными линиями и после деления их пополам получают среднюю, соответствующую промежуточному наклону между этими опорными зубами. Таким же образом определяют средний наклон длинных осей опорных зубов на другой стороне зубного ряда. Аналогичным образом находят биссектрисы углов между осями опорных зубов на задней поверхности цоколя модели. После изучения положения средних наклонов длинных осей опорных зубов в сагиттальной и трансверзальной плоскостях модель со столиком параллелометра устанавливается так, чтобы анализирующий стержень параллелометра строго соответствовал средним наклонам, найденным при последнем измерении на боковой и задней поверхностях цоколя модели. В этом положении столик с моделью надежно закрепляют, а затем вместо анализирующего стержня устанавливают в цанговом зажиме грифель параллелометра и обозначают при таком положении модели межевую линию. В.И.Кулаженко и С.С.Березовский (1975) предложили использовать известный в геометрии принцип подобия треугольников, что позволяет находить искомый угол пересечения осей непараллельных зубов и его биссектрису непосредственно на стенке модели.
Усовершенствованием этого метода занимались многие авторы. В.Новак, исходя из критического анализа точности наложения биссектрисы, определяемой для воображаемого угла, образованного проекциями длинных осей непараллельно расположенных опорных зубов и расположенного в пространстве над моделью, предложил пересекать проекцию этих осей (в пределах стенки цоколя модели) двумя параллельными линиями, которые чертят таким образом, чтобы получить часть равнобедренного треугольника. Основание его — параллельно нанесенные линии — легко разделить пополам другой линией, идущей к его вершине (медианой). Ее направление в равнобедренном треугольнике совпадает с биссектрисой, на поиске которой основан метод определения пути введения протеза.
Метод определения В.Новака состоит из двух этапов. Первый проводится без параллелометра и заключается в подготовке модели. Боковые и заднюю стенки цоколя оформляют в виде плоскостей, перпендикулярных к основанию модели. Направление продольной оси каждого опорного зуба устанавливают с помощью прямых проволочных стержней длиной 20—30 мм, укрепляемых воском посередине режущего края или жевательной поверхности изучаемого опорного зуба. Положение проволочных стержней должно совпадать с направлением длинной оси зуба и проверяется поочередно в сагиттальной и трансверзальной плоскостях. Затем направление длинных осей опорных зубов переносится на боковые и заднюю поверхности модели. Для этого сначала изменяется положение модели вместе со столиком параллелометра до совмещения проволочного стержня на опорном зубе с анализирующим стержнем параллелометра. Последний перемещается сначала к боковой, а затем к задней поверхностям цоколя для обозначения на них проекции длинных осей опорных зубов карандашом. Полученные оси опорных зубов для увеличения точности метода следует размещать как можно дальше друг от друга, а затем пересекать их двумя параллельными линиями, которые наносят таким образом, чтобы углы между осями зубов были равны между собой. Отрезки параллельно идущих линий делят пополам и получают средний наклон между двумя опорными зубами. Затем, если необходимо, на эту же поверхность цоколя наносят проекцию длинной оси третьего опорного зуба и находят еще одну среднюю линию, теперь уже между тремя опорными зубами. Аналогичным способом поступают и на задней поверхности цоколя модели. По найденным средним наклонам на боковых и задней поверхностях цоколя модели, т.е. во взаимно перпендикулярных сагиттальной и фронтальной плоскостях, восстанавливают пространственную ориентацию линии, проекция которой совпадает с каждой из них. Эта линия и будет соответствовать пути введения протеза. Для ее обозначения в центре модели укрепляют с помощью воска штифт длиной 3—4 см, который должен быть совмещен с направлением средних линий длинных осей опорных зубов на боковой и задней поверхностях цоколя модели.
Второй этап заключается в установлении модели на столике параллелометра. Наклоняя столик, ориентируют модель в пространстве так, чтобы направление штифта в центре модели совпало с направлением стержня параллелометра. Направление последнего относительно модели будет показывать путь введения протеза. Установив вместо анализирующего стержня держатель грифеля, обозначают на опорных зубах межевую линию.
Как показали исследования Е.С.Ирошниковой и В.И.Шевченко (1989), этот метод также не лишен недостатков. В частности, нанесение проекции продольных осей зубов на боковую и заднюю стенки цоколя модели достаточно субъективно. Кроме того, достаточно сложным является установление проволочных стержней на опорных зубах. Установку штифта в центре модели, как отмечают авторы, следует производить в точке пересечения мысленно восстановленных перпендикуляров к плоскостям цоколя модели. Небольшая площадь задней стенки модели нижней челюсти также неудобна для нанесения проекции длинных осей и параллельных линий. Все это сдерживает широкое применение метода в практике.
При неудовлетворительных условиях для расположения элементов кламмера на одном или нескольких опорных зубах при определении пути введения протеза одним из двух описанных выше методов применяется метод выбора. Найдя определенное положение модели, изменяют его так, чтобы получить наиболее удобную топографию межевой линии на всех опорных зубах. Ясно, что при изменении положения модели межевая линия будет меняться неодинаково. На зубах с наиболее удобной топографией она будет перемещаться так, что соотношение опорной и удерживающей зон изменится. Условия для конструирования кламмера также станут несколько хуже. В то же время на зубах с худшей топографией межевой линии при изменении положения модели условия для расположения элементов кламмера станут несколько лучше. Задача заключается в том, чтобы выбрать такое положение модели на столике параллелометра, чтобы получить топографию межевой линии, приемлемую для планирования кламмеров на всех опорных зубах. Метод выбора позволяет наряду с определением наиболее рационального в данных условиях пути введения протеза учесть и требования эстетики.
Оригинальный способ определения пути введения протеза нашел В.А.Щербаков (1971): измеряя транспортиром углы наклона опорных зубов в сагиттальной и трансверзальной плоскостях и вычисляя среднюю арифметическую величину наклона, он предлагает в соответствии с ней устанавливать модель со столиком параллелометра.
С.Д.Шварц (1972) считает методику определения пути введения протеза по среднему наклону продольных осей всех опорных зубов недостаточно эффективной, так как при ней не учитываются функциональное состояние опорных зубов, эстетические факторы и степень ретенции кламмеров. По его мнению, излишне определять путь введения протеза по нескольким (4—5) опорным зубам, так как основная фиксация протеза обеспечивается двумя опорными зубами, расположенными соответственно кламмерной линии, поэтому он предлагает вначале определить кламмерную линию, а затем — средний наклон продольных осей двух основных опорных зубов (соответственно кламмерной линии). Затем стержень параллелометра совмещают с этой средней осью, после чего изучают положение межевой линии. При недостаточной опорной или удерживающей зоне на медиально расположенном опорном зубе следует изменить наклон модели с целью улучшения ее топографии. Это предложение по сути соответствует методу выбора.
Оптимальный путь введения протеза, по мнению Э.Р.Хачатурова и Г.Т.Сухарева (1980), можно установить с помощью угломерного механизма, выполненного ими в виде дуги с раздвижной линейкой и измерительного наконечника, который устанавливают на свободном конце линейки. Сначала определяют углы наклона опорных зубов, а затем находят как среднее арифметическое средние углы наклона для всех возможных сочетаний опорных зубов (по три), а также сумму квадратичных отклонений трех зубов каждого сочетания от среднего угла наклона этих же зубов. Из всех возможных сочетаний зубов выбирают три таких зуба, для которых сумма квадратичных отклонений (наклона их осей от оптимальных) является минимальной. После этих вычислений модель ориентируют в соответствии со средним углом наклона выбранных трех опорных зубов и наносят межевую линию.
Разработанная В.И.Шевченко и С.Д.Пельцем (1989) методика определения пути введения протеза основана на следующих математических положениях. Направление продольной оси зуба можно перенести в любую точку модели, при этом проекции оси на любую плоскость останутся параллельными друг другу. При проектировании угла, находящегося в одной плоскости, на другую плоскость проекция биссектрисы делит спроецированный угол пополам. Предлагаемый способ также основан на методе определения биссектрисы, однако принципиально отличается от известных тем, что в нем отсутствует проецирование продольных осей опорных зубов на какие-либо плоскости, а производится пространственное определение пути введения протеза.
Этот метод применяется при любом количестве опорных зубов. Для облегчения работы выбирают три наиболее наклоненных опорных зуба, расположенных в различных участках зубного ряда. На дно модели нижней челюсти или на небную поверхность верхней наносят слой пластилина толщиной 4— 5 мм и укрепляют модель на столике параллелометра. Определяют последовательно (с помощью анализирующего стержня параллелометра) направление продольных осей двух опорных зубов. Для этого устанавливают стержень параллелометра над центром жевательной поверхности или режущего края одного из опорных зубов. Наклоняя модель со столиком в разные стороны, добиваются совмещения стержня с воображаемой продольной осью этого зуба. При этом ориентируют стержень соответственно направлению всех стенок коронки зуба. Исключением является лишь небная или язычная стенка передних зубов в связи с ее вогнутостью и значительным отклонением от остальных стенок. В качестве ориентира на этой поверхности используют лишь зубной бугорок. Полученный наклон модели фиксируют. Затем анализирующий стержень параллелометра перемещают на дно или небную поверхность модели и параллельно ему укрепляют в пластилине металлический штифт диаметром 1 мм и длиной 60 мм. Аналогичным образом определяют продольную ось второго зуба и обозначают ее с помощью металлического штифта. При этом добиваются такого положения, чтобы второй штифт пересекался и соприкасался с ранее установленным штифтом на высоте примерно 50—60 мм над поверхностью модели. Установленные таким образом штифты образуют плоскость, в которой строят биссектрису угла, заключенного между штифтами. Для этого, наклоняя столик с моделью, прежде всего устанавливают анализирующий стержень параллелометра в плоскости, образованной пересекающимися штифтами. Затем модель со столиком параллелометра перемещают так, чтобы анализирующий стержень совпал с биссектрисой угла между штифтами в той же плоскости или в плоскости, параллельной ей. Полученный при этом наклон модели фиксируют, удаляют оба штифта и вместо них устанавливают новый штифт параллельно анализирующему стержню параллелометра. На этом поиск пути введения протеза заканчивается.
При увеличении количества опорных зубов следует для каждого последующего зуба определять направление его продольной оси, выставлять его на модели с помощью штифта, который также устанавливают до пересечения со штифтом, обозначающим ранее найденную биссектрису и образующим новую плоскость, в которой аналогичным способом строят биссектрису угла между штифтами. Найденное новое положение модели относительно анализирующего стержня параллелометра будет соответствовать направлению введения протеза.
Авторы подчеркивают, что направление введения протеза обязательно должно быть согласовано с глубиной поднутрения и модулем упругости применяемого сплава, анатомическими особенностями опорных зубов, топографией дефектов зубного ряда, эстетическими требованиями, конструктивными особенностями каркаса и др. При несоответствии этим условиям возможна коррекция найденного пути введения протеза с помощью изменения положения модели, т.е. с использованием метода выбора. Последний является более простым по сравнению с другими, основанными на методе определения биссектрисы: не требует применения специальных измерительных инструментов и черчения на цоколе модели, может быть применен в параллелометре любой конструкции.
Найденный путь введения протеза должен легко воспроизводиться в параллелометре для выполнения технической части работы при конструировании протеза. Для этого предложено несколько способов.
Первый заключается в следующем. После определения пути введения протеза анализирующий стержень подводят поочередно к боковым поверхностям цоколя и на каждой из них отмечают его направление карандашом. Вдоль каждой линии создают клиновидное углубление каким-либо режущим инструментом (скальпелем, ножом для гипса или зуботехническим шпателем). После дублирования эти углубления воспроизводятся на стенках огнеупорной модели. Затем анализирующий стержень поочередно совмещается с каждым из клиновидных углублений за счет наклона модели со столиком параллелометра. Воспроизведение модели считается законченным, если анализирующий стержень будет расположен параллельно каждому клиновидному углублению прострого фиксированном ее положении.
При втором способе (Rebossio А., 1963) после определения пути введения протеза на небной поверхности модели верхней челюсти или на дне для нижней фрезеруют небольшой канал для цилиндрической втулки для введения в нее анализирующего стержня параллелометра. Перед дублированием модели в эту втулку устанавливается штифт, который после дублирования переходит на огнеупорную модель и после совмещения с анализирующим стержнем параллелометра показывает положение модели, соответствующее избранному ранее пути введения протеза.
С.Д.Шварц (1968) предложил использовать восковой базис, на котором с помощью гипса фиксируют бор для прямого наконечника, совмещенный с анализирующим стержнем параллелометра и показывающий найденный путь введения протеза. После изготовления огнеупорной модели на нее накладывают базис и наклоняют модель со столиком параллелометра до совмещения бора с анализирующим стержнем. Неточность воскового базиса может приводить к разного рода погрешностям метода.
В.Н.Копейкин с соавт. (1969) предложили воспроизводить угол наклона модели, соответствующий пути введения протеза, при помощи координатного устройства. Для этого по трем наиболее высоким точкам на окклюзионной поверхности зубного ряда или альвеолярных гребней гипсовой модели устанавливают пространственную плоскость координатного устройства. После регистрации координат модель дублируют и устанавливают на столик параллелометра в таком положении, чтобы избранные анатомические ориентиры вновь коснулись пространственной плоскости, установленной по отмеченным ранее координатам.
В.И.Шевченко с соавт. (1989) разработали метод воспроизведения пути введения протеза и угла наклона модели при помощи установочной координатной планки. После определения пути введения на стержень параллелометра навинчивают крестообразную установочную планку. Поворотом кронштейна стержень перемещается внутрь зубного ряда и устанавливается на нерабочую часть цоколя модели. Площадку размером 1,5х1,5 см для плотного прилегания планки к поверхности модели выравнивают ножом для гипса. Затем очерчивают контур планки химическим карандашом. Укрепляют в цанговом патроне параллелометра прямой наконечник бормашины с фиссурным бором. В соответствии с контуром планки на подготовленном участке модели формируют крестовидную полость. Ее направление и глубину уточняет введением и выведением стержня с установочной координатной планкой, отражающей угол наклона модели в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. После дублирована гипсовой модели на огнеупорную последнюю укрепляют на столике параллелометра. Стержень с установочной координатной планкой вводят в сформированную ранее посадочную полость. Затем фиксируют воспроизведенный угол наклона модели. Авторы отмечают, что воспроизведение угла наклона как рабочей, так и огнеупорной модели осуществляется с большой точностью, так как установочная координатная пленка располагается непосредственно на стержне для паралелометра.
Недостатком этого метода, на наш взгляд, является необходимость подгонки модели под крестообразную установочную планку путем подрезания гипса. Точность метода может быть значительно повышена не подрезанием гипса, а путем использования жидкого гипса, который наносится на поверхность модели для получения точного отпечатка установочной планки.
Все остальные методы воспроизведения положения модели на столике параллелометра в той или иной степени являются модификациями описанных выше и не имеют принципиальных отличий от них, например метод С.С.Березовского.
При изменении наклона модели меняется и глубина поднутрения, которую контролируют ретентометром. Для обеспечения надежной фиксации протеза используется глубина поднутрения в 0,25; 0,5 и 0,75 мм. Измерение последней также необходимо для определения длины, места расположения и вида фиксирующей части плеча литого опорно-удерживающего кламмера.
После определения пути введения протеза и обозначения межевой линии в параллелометр устанавливается один из измерительных стержней для определения глубины поднутрения и подводится вплотную к ней на одном из опорных зубов. Стержень поднимается до касания его горизонтальной площадкой поверхности зуба в удерживающей зоне. Точка касания будет показывать место расположения края удерживающей части плеча кламмера. Ее положение отмечается на поверхности зуба карандашом. Подобным образом определяется глубина поднутрения на остальных опорных зубах.
Как отмечают Е.С.Ирошникова и В.И.Шевченко (1989), каждый из измерительных стержней применим лишь к определенным типам кламмеров системы Нея и указывает при этом на достаточное для фиксации горизонтальное положение кончика плеча кламмера. Измерительный стержень калибром в 0,25 мм используется при применении кламмера четвертого типа, калибром в 0,5 мм рекомендуется для кламмеров первого, второго и третьего типов, а в отдельных случаях — четвертого и пятого, калибром в 0,75 мм — для кламмеров пятого типа.
