Технология каркасов дуговых протезов из КХС с золотым покрытием по методике ЦНИИС

Изготовление протезов из разнородных металлов иногда служит причиной развития у больного повышенной чувствительности к гальваническим токам в полости рта, которая обозначается в специальной литературе как гальванический синдром. Уменьшение или устранение местного или общего воздействия разнородных металлических включений, а также экономия драгоценного металла могут быть достигнуты путем гальванического покрытия золотом металлических каркасов дуговых протезов из КХС. При толщине золотого покрытия в 15—20 мкм электромеханический потенциал снижается до 10—15 мВ.

Гальваническое покрытие золотом каркаса из КХС осуществляется в три этапа:

1) создание "грунта сцепления" из чистого золота толщиной 0,01 мкм;

2) электроосаждение промежуточного слоя из чистого золота толщиной 0,1—0,2 мкм;

3) электроосаждение основного слоя сплава золото—кобальт (золото—никель) толщиной 1—20 мкм (золото — 985-й пробы). Электроосаждение чистого золота может производиться из электролитов на основе сплавов золото—медь, золото-никель и золото—кобальт как поэтапно, т.е. сначала создание подслоя из золота на всем каркасе, а затем нанесение основного слоя после окончательного изготовления протеза, так и одновременно, т.е. нанесение всех слоев после окончательного изготовления протеза.

Наличие на поверхности кобальто-хромового сплава пассивной пленки дотирующих элементов препятствует прочному сцеплению с ним электрохимическим путем нового покрытия. В связи с этим перед электрохимическим осаждением золота требуется специальная подготовка металлической поверхности для восстановления оксидной пленки и сохранения активного состояния поверхности. Хорошие результаты дает ультразвуковая очистка в бензине при комнатной температуре в течение 2 мин в аппарате типа УЗУ-25 и высушивание на воздухе. Затем следует проводить химическое обезжиривание венской известью и промывание в проточной воде, электрохимическое обезжиривание в стандартном щелочном электролите (гидрат окиси натрия 20—40 г/л, фосфат натрия 20—40 г/л, карбонат натрия 20—40 г/л) при температуре 40°С и плотности тока 1 А/дм² в течение 1 — 2 мин с последующей промывкой в воде; активирование поверхности в 25% растворе хлористо-водородной кислоты путем фиксации изделия алюминиевым пинцетом в течение 1 — 2 мин (при этом обильно выделяющийся водород восстанавливает оксидную пленку хрома и сохраняет активное состояние поверхности кобальто-хромового сплава); осаждение золотого "грунта сцепления" толщиной 0,05—0,1 мкм из кислого электролита золочения (рН°1—2) с последующей промывкой в воде.

Второй этап гальванического золочения каркаса дугового протеза включает химическое обезжиривание венской известью и промывку в воде; активирование поверхности каркаса в 25% растворе хлористоводородной кислоты и промывку в воде; электроосаждение подслоя чистого золота из электролита на основе дицианоаурата (дицианоаурата калия в пересчете на металл 8—12 г/л, кислоты лимонной 50—140 г/л) при температуре 8—20°С, плотности тока 0,5—0,6 А/дм², при рН-3,5— 5,0 с последующим промыванием в проточной воде.

Третий этап технологического процесса состоит из электрообезжиривания в стандартном щелочном растворе и промывки в воде; активирования в кислоте и промывки в воде; электроосаждения сплава золото—кобальт из электролита золочения (дицианоаурата калия в пересчете на золото 8— 10 г/л, сульфата кобальта в пересчете на кобальт 0,5—1 г/л, цитрата кобальта однозамещенного 50— 100 г/л) при температуре 28-32°С, рН°4,5-5, плотности тока 0,7-0,8 А/дм². При приготовлении электролитов необходимо использовать растворы кислот, солей с маркой "чистые" или "химически чистые" и дистиллированную воду.

Для проведения электрообезжиривания, электрополировки и электроосаждения золота (серебра, кобальта, меди, никеля и их сплавов) применяется аппарат "Гальванодент". Он состоит из четырех гальванических ванн на 1,5 л, в каждой из которых имеется по два анода, изготовленных из КХС (ванна обезжиривания) или платинированного титана (остальные ванны), 3 катодные штанги с 4 механическими зажимами для создания электрического контакта с изделием. Две катодные штанги в ваннах приводятся в возвратно-поступательное движение двигателем типа РД-09 с частотой 32 движения в минуту. Нагревательные приборы, установленные под ваннами, нагревают электролит до 50° С.

Убедившись в усвоении студентами теоретического материала и разобрав ошибки, допускаемые при ответах, преподаватель оценивает знания студентов и объявляет им оценки.

Преподаватель проводит клинический разбор тематического больного. Он обращает внимание студентов на технику безопасности и организацию рабочего места. Преподаватель проверяет правильность заполнения медицинской документации, обращают внимание на допущенные ошибки во время самостоятельного приема больных, оценивает работу каждого студента, разбирает неясные вопросы.

Дает задание для самоподготовки на дом, задание УИРС. Дежурный студент приводит в порядок рабочие места, сдает инструменты.

ПЛАНИРОВАНИЕ ДУГОВОГО ПРОТЕЗА

Планированию цельнолитого дугового протеза должно предшествовать тщательное клиническое обследование. Оно включает выявление причины потери зубов, топографии и величины дефекта зубного ряда, величины, формы и положения оставшихся естественных зубов, состояния их пародонта и степени подвижности, формы окклюзионных поверхностей зубных рядов, вида прикуса, характера смыкания зубов при различных видах окклюзии, межальвеолярного расстояния, величины свободного межокклюзионного пространства и др.

Исследуя характер и степень атрофии альвеолярных отростков, форму их ската у оставшихся зубов, необходимо пальпаторно определить толщину и степень податливости слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток и твердое небо, ее чувствительность к давлению. Необходимо выяснить также отношение пациента к съемным протезам, результатам предыдущего протезирования, его требования к эстетике и состояние гигиены полости рта.

После тщательного анализа и оценки и сопоставления данных обследования в первую очередь необходимо решить вопрос о показаниях к применению дугового протеза. Протезирование дуговыми протезами показано при одно- и двусторонних концевых дефектах, комбинированных, а также включенных дефектах, когда противопоказаны мостовидные протезы. Однако следует иметь в виду, что вид изъяна еще не является определяющим фактором в выборе конструкции протеза. Большое значение имеют его форма и протяженность. Опыт показывает, что при сочетании концевых изъянов с множественными включенными последние лучше протезировать мостовидными протезами, а остающиеся концевые дефекты — дуговым протезом. Это значительно упрощает конструкцию дугового протеза и создает больному больше удобств при жевании. При этом применение мостовидных протезов не должно вызывать нарушения эстетики.

Как отмечают В.И.Кулаженко и С.С.Березовский (1975), дуговые протезы показаны при таких дефектах зубных рядов, при которых имеется достаточное количество естественных зубов, необходимых для рационального распределения жевательного давления между зубами и слизистой оболочкой протезного ложа. Наличие 1—4, а иногда даже 5 зубов (особенно передних) не позволяет рационально распределить жевательное давление между тканями протезного ложа, поэтому дуговые протезы в таких случаях не показаны. Сохранение 6—8 зубов и более создает условия для рационального распределения жевательного давления.

Расположение естественных зубов на челюстях, количество и размер ограниченных ими дефектов также имеют существенное значение для определения конструкции протеза. Наличие включенных дефектов большой протяженности, ограниченных клыками и зубами мудрости, является прямым показанием к применению съемных пластиночных протезов. Это же относится к включенным дефектам средней протяженности при низких клинических коронках или подвижных зубах, ограничивающих дефекты зубного ряда.

При планировании конструкции дугового протеза большое значение имеет вид прикуса. Так, при глубоком и глубоком травмирующем прикусе в конструкцию протеза нельзя включать многозвеньевой кламмер с шинирующими элементами, которые будут мешать смыканию зубов и сохранению привычной межальвеолярной высоты. У больных с таким прикусом необходимо выяснить возможности увеличения межальвеолярной высоты, и лишь после этого, при наличии показаний, может быть применена литая небная полоска, восстанавливающая режуще-бугорковый контакт. Этот вариант конструкции протеза приемлем и у лиц с прогеническим соотношением зубных рядов (мезиальная окклюзия). Верхняя и нижняя макрогнатии также ограничивают возможность включения в дуговые протезы шинируюших элементов.

Плотный контакт зубов-антагонистов в боковых отделах зубных рядов нередко мешает размещению окклюзионных накладок. У таких больных при отсутствии гиперестезии эмали и дентина, а также склонности к кариесу можно готовить ложе для окклюзионных накладок непосредственно в твердых тканях зубов с последующей полировкой этих мест резиновым кругом. Кроме того, при отсутствии естественных фиссур и ямок они могут быть искусственно созданы в коронках или вкладках.

Изучая характер смыкания зубов, следует обращать внимание на зубы, определяющие направление боковых движений нижней челюсти. При протезировании больных с заболеваниями пародонта следует проводить избирательное пришлифовывание как естественных, так и искусственных зубов, добиваясь равномерного плавного скольжения окклюзионных поверхностей зубов-антагонистов при всевозможных движениях нижней челюсти. Неточное или неправильное расположение окклюзионных накладок может привести к развитию функциональной перегрузки пародонта и последующему расшатыванию опорных зубов.

При создании искусственного ложа для окклюзионной накладки, как считают В.С.Погодин и В.А.Пономарева (1983), его форма должна быть сферической, а дно перпендикулярно оси зуба. Это обеспечивает скольжение окклюзионной накладки при воздействии боковых сил во время пережевывания пищи и предохраняет зуб от расшатывания. Кроме того, для оказания сопротивления жевательному давлению и предупреждения деформации окклюзионная накладка должна иметь достаточную (до 2 мм) толщину. Расположение и количество окклюзионных накладок зависит от количества опорных зубов и их положения в зубном ряду. С увеличением количества окклюзионных накладок величина базиса дугового протеза может быть уменьшена.

При наклоне моляров, ограничивающих включенные дефекты зубных рядов с дистальной стороны, для оптимального распределения жевательного давления на опорных зубах окклюзионные накладки располагают с двух сторон (мезиальной и дистальной) опорного зуба. На зубах, ограничивающих включенные или концевые дефекты с мезиальной стороны, окклюзионную накладку целесообразно разместить в мезиальной части фиссуры или на рядом стоящем зубе, что снижает наклоняющее действие накладки на опорный зуб и предупреждает опрокидывание протеза.

Деформации окклюзионных поверхностей зубных рядов, вызванные зубо-альвеолярным удлинением при отсутствии свободного межокклюзионного пространства, осложняют выбор конструкции дугового протеза. Дело в том, что сместившиеся зубы уменьшают пространство, необходимое для размещения каркаса протеза, искусственных зубов и опорный элементов кламмеров. В этих случаях после изучения диагностических моделей и рентгенологического обследовании пародонта необходимо решить вопрос о возможности и целесообразности специальной подготовки полости рта к протезированию (ортодонтическим, аппаратурно-хирургическим, протетическим или хирургическим методами). Деформации же окклюзионных поверхностей зубных рядов, вызванные повышенной стираемостью функционирующей группы зубов и сопровождающиеся уменьшением высоты нижней трети лица, можно устранить более удобными в эстетическом отношении цельнолитыми несъемными протезами Увеличившееся же в боковых отделах челюстей межальвеолярное пространство можно использовать для протезирования дуговым протезом.

При планировании дугового протеза при заболевание пародонта следует учитывать тот факт, что все оставшиеся естественные зубы должны быть объединены дуговым протезом. В этом случае дуговой протез, замещая отсутствующие зубы, шинирует оставшиеся за счет объединения их. единую функциональную структуру. Если выявляется патологическая подвижность одного или нескольких опорных зубов, целесообразно их предварительно шинировать несколькими спаянными друг с другом или цельнолитыми искусственными коронками. При значительном обнажен шеек зубов, когда подготовка их под полные искусственные коронки требует сошлифовывания значительного количества твердых тканей, предпочтение следует отдавать шинам из экваторных коронок.

При определении показаний к применению дуговых протезов следует учитывать и общее состояние организма, которое может влиять на функцию опорных тканей. Например, при диабете снижается стойкость капилляров слизистой оболочки протезного ложа. В этих случаях следует более точно рассчитывать нагрузку на слизистую оболочку во время функции жевания с последующим определением строгих правил пользования протезом (Соснин Г.П.,1960; Кулаженко В.И.,1965; Гаврилов Е.И.,1973). На состояние, стойкость и проницаемость периферических сосудов, которые подвергаются сдавлению базисом протеза при пережевывании пищи, оказывают влияние как местные, так и общие факторы. К местным факторам относятся воспалительные процессы, понижающие стойкость капилляров и приводящие к появлению кровоточивости слизистой оболочки под давлением базиса протеза. Общие заболевания (заболевания желудочно-кишечного тракта, капилляротоксикозы, гиповитаминозы, хронические болезни крови, диабет и др.) также могут понижать стойкость капилляров. Таким больным кроме расширения базиса рекомендуется ограничивать время пользования протезом в течение суток.