III. Нервная анорексия

А. Определение, патогенез, клиническая картина. Основные признаки нервной анорексии: снижение веса более чем на 15% исходного, болезненная убежденность в собственной полноте даже несмотря на низкий вес, аменорея. В основе болезни лежит неотступное стремление похудеть, которое больные реализуют путем диеты, физических упражнений, а нередко и клизм, слабительных, рвоты (см. рис. 9.1). В результате снижения веса перестраиваются обменные процессы, возникает аменорея, наступают психические изменения. Сами больные на снижение веса и утомляемость внимания не обращают. К врачу их обычно приводят родственники, обеспокоенные их значительным похуданием. Лишь у части больных имеются соматические жалобы, обусловленные осложнениями (повреждения опорно-двигательного аппарата в результате физических нагрузок, сердечно-сосудистые нарушения вследствие голодания и гипокалиемии).

Нервная анорексия относительно редка; в США — 15 случаев на 100 000 населения в год. Поскольку заболевание хроническое, то общая распространенность нервной анорексии выше — 0,1—0,7%. Болеют в основном девушки. Пик заболеваемости приходится на подростковый возраст, хотя начало заболевания возможно как в детском, так и в юношеском возрасте. По-видимому, велика роль наследственности. У однояйцовых близнецов конкордантность по нервной анорексии достигает 70%, у двуяйцовых — лишь 20%. При наличии родственника, страдающего нервной анорексией, риск заболеть ею возрастает в 8 раз. Среди родственников больных нервной анорексией с булимическим компонентом нередки аффективные расстройства, однако, судя по всему, нервная анорексия и аффективные расстройства наследуются независимо.

Болезненная убежденность в собственной полноте и стремление похудеть обычно не носят при нервной анорексии характер навязчивости. Сосредоточенность на весе и фигуре не противоречит внутренним установкам, а потому не сопровождается тревожностью. Лишь в редких случаях нервная анорексия сочетается с неврозом навязчивых состояний, и тогда можно выявить обычные для этих больных навязчивости (страх загрязнения, заражения и т. п.) и ритуалы (см. гл. 5).

Многие изменения личности и поведения при нервной анорексии — следствие голодания; они возможны у любого голодающего человека. Это сосредоточенность мыслей на еде, медленное пережевывание пищи, депрессия, утомляемость, снижение половой активности, социальная изоляция, ухудшение когнитивных функций (неспособность к сосредоточению, низкие результаты тестов на интеллект, нарушение суждения). Примерно у половины больных нервной анорексией бывают приступы обжорства, за которыми следует разгрузка. Такой тип поведения более характерен для импульсивных, менее скованных личностей. Некоторые полагают, что это не нервная анорексия, а нервная булимия, однако единства мнений здесь пока нет.

При физикальном исследовании выявляют кахексию, брадикардию, артериальную гипотонию, похолодание и цианоз конечностей, сухость кожи, иногда — появление пушковых волос на теле. Эндокринные и метаболические нарушения разнообразны, но все они — следствие голодания. Уровень ЛГ снижен до значений препубертатного периода, уровни ФСГ и эстрогенов также низки. Повышен уровень СТГ, увеличена концентрация кортизола в покое. Уровень T₃ снижен. Все это, видимо, компенсаторные реакции на голодание. Другие изменения — повышение сывороточных концентраций холестерина и каротина, лейкопения, анемия. Снижен уровень калия, особенно при анорексии с разгрузками.

Как показали долгосрочные наблюдения, летальность при нервной анорексии достигает 15% (в отличие от традиционно принятых 5%). Примерно в половине случаев причиной смерти является самоубийство (см. гл. 17) — это еще раз говорит о том, что при нервной анорексии выражены эмоциональные расстройства и что в каждом случае необходимо оценить риск самоубийства.