2015-04-20
636
Р. Шейдер, Д. Гринблат, Д. Сироло
| Таблица 12.1. Жаргонные названия некоторых снотворных средств | ||
| Международное название | Торговое название | Жаргонное название |
| Амобарбитал(а) | Амитал | Небеса. Голубой бархат |
| Амобарбитал с секобарбиталом(б) | Туинал | Красно-голубые. Радуга |
| Метаквалон(в) | – | Сопор. Квадраты. Диско-бисквиты |
| Пентобарбитал | Нембутал | Желтые(г). Осы. Немби. Немми |
| Секобарбитал | Секонал | Красные(д). Красные дьяволы. Иволга. Секки. Сегги |
| Хлоралгидрат | – | Хлорал. Лягушки |
| Этхлорвинол | Плацидил | Огурцы |
| (а) В 1993 г. в США амобарбитал выпускался только в дозировке 200 мг. (б) Производство временно приостановлено, однако возобновлено в конце 1991 г. в дозах 100 мг и 200 мг (таблетки). (в) Легальное производство в США прекращено. (г) Выпускают также капсулы по 50 мг, окрашенные в белый и оранжевый цвета. (д) Сейчас выпускается в виде оранжевых таблеток. |
| Таблица 12.2. Толерантность, зависимость и абстинентный синдром при приеме средств, угнетающих ЦНС | ||||
| Препараты | Абстинентный синдром или синдром отмены(через 3 мес приема) | Толерантность к терапевтическим дозам | Психическая зависимость(вызывается терапевтическими дозами) | Физическая зависимость(вызывается дозами выше терапевтических) |
| Барбитураты и их аналоги | +++ | ++ | + | +++ |
| Бензодиазепины | + | + | ++ | ++ |
| Этанол | +++ | ++ | ++ | +++ |
| Опиоиды | ++++ | +++ | ++++ | ++++ |
| Для разных препаратов одной группы эти показатели могут варьировать. |
| Таблица 12.3. Зависимость проявлений абстинентного синдрома от доз секобарбитала и пентобарбитала | ||||
| Суточная доза, мг | Длительность приема, сут | Осложнения, % общего числа больных | ||
| Эпилептические припадки | Делирий | Малые симптомы | ||
| 5,5 | ||||
| 35—57 | ||||
| 42—57 | ||||
| 900—2200 | 32—144 | |||
| Обследован 61 больной. A. Wikler. Diagnosis and treatment of drug dependence of the barbiturate type. Am. J. Psychiatry 125:758—765, 1968. Copyright, American Psychiatric Association, 1968. |
| Таблица 12.4. Некоторые снотворные небарбитурового ряда: дозы и длительность приема, при которых возможна физическая зависимость | ||
| Международное название | Доза, г/сут | Длительность приема, мес |
| Глутетимид(а) | 2,5 | |
| 0,5 | ||
| Диазепам | 0,1—1,5 | Несколько |
| Мепробамат | 2,4 | |
| 3,2—6,4 | 1,3 | |
| Метаквалон(а),(б) | 0,6—0,9 | 1 и более |
| Хлордиазепоксид | 0,3—0,6 | 5—6 |
| Этхлорвинол(а) | 2—4 | 7—8 |
| Составлено по описаниям отдельных случаев. (а) Дозы обычно в 4 и более раза выше терапевтических. (б) С 1983 г. в США препарат запрещен к применению. |
| Таблица 12.5. Барбитуратный абстинентный синдром | ||||
| Симптом | Частота, % | Время появления | Длительность, сут | Описание |
| Тревожность | 1-е сутки | 3—14 | Неясное беспокойство, предчувствие беды | |
| Мышечная слабость | 1-е сутки | 3—14 | Проявляется при малейшей нагрузке | |
| Тремор | 1-е сутки | 3—14 | Выраженный, ритмичный, мелкоразмашистый, появляется при произвольных движениях и ослабевает в покое | |
| Ортостатические обмороки | 1-е сутки | 3—14 | Развиваются при резком переходе из положения лежа в положение сидя или стоя; сопровождаются выраженным падением систолического и диастолического АД и тахикардией | |
| Анорексия | 1-е сутки | 3—14 | Обычно сочетается с повторной рвотой | |
| Миоклонии | 1-е сутки | 3—14 | Мышечные подергивания или быстрые непроизвольные движения конечностей (одной или нескольких), иногда причудливые | |
| Эпилептические припадки(а) | 2-е—3-и сутки | До 4 больших припадков с постиктальной (послеприпадочной) оглушенностью или сном | ||
| Психоз или делирий(а) | 3-и—8-е сутки | 3—14 | Обычно напоминает алкогольный делирий, реже — шизофрению и корсаковский синдром; возможны панические приступы | |
| Абстинентный синдром наблюдали после внезапной отмены барбитуратов у 19 добровольцев, у которых вызывали зависимость путем назначения пентобарбитала или секобарбитала в дозе 0,8—2,2 г/сут внутрь в течение 6 нед и более. (а) У 4 человек припадки не были предвестником делирия, у одного делирий развился без предшествовавших припадков, у 3 человек не было ни припадков, ни делирия. A. Wikler. Diagnosis and treatment of drug dependence of the barbiturate type. Am. J. Psychiatry 125:758—765, 1968. Copyright, American Psychiatric Association, 1968. |
| Таблица 12.6. Типы реакций на пробную дозу пентобарбитала, 200 мг внутрь | ||
| Состояние через час после приема пентобарбитала | Толерантность | Ориентировочная потребность в пентобарбитале, мг/сут |
| Больной спит, но разбудить его можно | Отсутствует или минимальна | |
| Невнятная, смазанная речь, крупноразмашистый нистагм, атаксия, выраженная интоксикация | Легкая | 400—600 |
| Отсутствие внутреннего дискомфорта, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны | Выраженная | |
| Отсутствие какого-либо эффекта, возможно сохранение абстинентных симптомов; интоксикации нет | Крайне выраженная | 1000—1200 и более |
| Таблица 12.7. Ориентировочные эквивалентные дозы некоторых снотворных средств | |
| Препарат | Доза, мг |
| Алпразолам | |
| Глутетимид | |
| Диазепам | |
| Квазепам | |
| Клоназепам | 0,5 |
| Клоразепат | |
| Лоразепам | |
| Мепробамат | |
| Оксазепам | |
| Пентобарбитал | |
| Празепам | |
| Секобарбитал | |
| Темазепам | |
| Триазолам | 0,25 |
| Фенобарбитал | |
| Флуразепам | |
| Хлоралгидрат | |
| Хлордиазепоксид | |
| Эстазолам |
| Таблица 14.1. Терапевтические сывороточные концентрации бензодиазепинов | |
| Препарат | Концентрация, нг/мл |
| Алпразолам | 10—60 |
| Диазепам | 300—1000 (для диазепама и десметилдиазепама) |
| Квазепам | 5—200 (в виде дезалкилфлуразепама(б)) |
| Клоназепам | 10—70 |
| Клоразепат | 300—1000 (в виде десметилдиазепама(б)) |
| Лоразепам | 10—80 |
| Оксазепам | 200—1000 |
| Темазепам | 10—700 |
| Триазолам | 0,5—10 |
| Флуразепам | 5—200 (в виде дезалкилфлуразепама(б)) |
| Хлордиазепоксид(а) | 500—2000 |
| Эстазолам | 1—50 |
| (а) Эффекты могут быть обусловлены также неучтенными метаболитами. (б) Основной метаболит. |
I. Общие сведения. Жалобы на зависимость от транквилизаторов и снотворных чаще всего приходится слышать от людей среднего возраста и пожилых, которые не могут заснуть без нескольких таблеток снотворного. Однако настоящая зависимость от препаратов этой группы наиболее распространена среди подростков и молодых взрослых. Чтобы вызвать у себя эйфорию, они используют снотворные короткой и средней продолжительности действия (барбитураты, бензодиазепины и др.) вместе с алкоголем. Иногда они одновременно употребляют кокаин, амфетамины, опиоиды. Изолированное употребление бензодиазепинов встречается редко. На жаргоне наркоманов каждый препарат имеет свое название, часто по цвету капсул: “осы”, “красные дьяволы”, “радуга”, “небеса” (см. табл. 12.1). Борясь с незаконным употреблением, американские фармацевтические фирмы прекратили выпуск некоторых форм барбитуратов в высоких дозировках, периодически приостанавливают поставки отдельных препаратов этой группы. Однако в торговой сети остается множество других транквилизаторов и снотворных, в том числе импортных; кроме того, процветает их “черный рынок” и подпольное производство.
Зависимость — это потребность в постоянном и регулярном приеме лекарственного препарата. Ее признаки: 1) неодолимая тяга к препарату или его аналогам; 2) необходимость увеличивать дозы (толерантность); 3) психическая зависимость, которую нередко сопровождают активные поиски препарата, необходимость все время иметь его под рукой; 4) физическая зависимость. Необходимо подчеркнуть, что неодолимая тяга к препарату — еще не признак физической зависимости, так как может не сопровождаться даже толерантностью. Наличие первых трех признаков тоже не означает физической зависимости. О физической зависимости можно говорить только в тех случаях, когда в ответ на внезапное прекращение приема препарата развивается абстинентный синдром. В то же время надо помнить, что физическая зависимость — это физиологический феномен, и ее наличие еще не дает повода говорить о злоупотреблении. Поэтому диагноз лекарственной зависимости всегда надо дополнять особенностями данного больного. Проявления зависимости от различных препаратов, угнетающих ЦНС, представлены в табл. 12.2 (см. также гл. 13 и гл. 25).
При первом обращении больного с жалобами (или подозрением) на физическую зависимость пытаются выявить проявления интоксикации или абстинентного синдрома. Очень важен подробный анамнез, хотя собрать его не всегда просто. У больного и сопровождающих надо выяснить следующее: привычные дозы, длительность приема и время приема последней дозы; какие события непосредственно предшествовали обращению к врачу; какими психическими заболеваниями страдал или страдает больной, злоупотреблял ли он лекарственными средствами в прошлом; каковы возможности внешней психологической поддержки; не принимал ли больной недавно алкоголь или психостимуляторы (кокаин, амфетамины); хочет ли больной избавиться от зависимости; если да, то насколько сильно и искренне его желание.
Из снотворных и транквилизаторов чаще всего злоупотребляют пентобарбиталом, секобарбиталом и глутетимидом, несколько реже — мепробаматом и бензодиазепинами. Метаквалон в США запрещен, но в некоторых штатах он остался на “черном рынке”. Лечение зависимости от снотворных и транквилизаторов мы рассмотрим на примере барбитуратов — типичных представителей этой группы.
