Р. Шейдер, Д. Гринблат, Д. Сироло
| Таблица 12.1. Жаргонные названия некоторых снотворных средств
|
| Международное название
| Торговое название
| Жаргонное название
|
| Амобарбитал(а)
| Амитал
| Небеса.
Голубой бархат
|
| Амобарбитал с секобарбиталом(б)
| Туинал
| Красно-голубые.
Радуга
|
| Метаквалон(в)
| –
| Сопор.
Квадраты.
Диско-бисквиты
|
| Пентобарбитал
| Нембутал
| Желтые(г).
Осы.
Немби.
Немми
|
| Секобарбитал
| Секонал
| Красные(д).
Красные дьяволы.
Иволга.
Секки.
Сегги
|
| Хлоралгидрат
| –
| Хлорал.
Лягушки
|
| Этхлорвинол
| Плацидил
| Огурцы
|
| (а) В 1993 г. в США амобарбитал выпускался только в дозировке 200 мг.
(б) Производство временно приостановлено, однако возобновлено в конце 1991 г. в дозах 100 мг и 200 мг (таблетки).
(в) Легальное производство в США прекращено.
(г) Выпускают также капсулы по 50 мг, окрашенные в белый и оранжевый цвета.
(д) Сейчас выпускается в виде оранжевых таблеток.
|
| Таблица 12.2. Толерантность, зависимость и абстинентный синдром при приеме средств, угнетающих ЦНС
|
| Препараты
| Абстинентный синдром или синдром отмены(через 3 мес приема)
| Толерантность к терапевтическим дозам
| Психическая зависимость(вызывается терапевтическими дозами)
| Физическая зависимость(вызывается дозами выше терапевтических)
|
| Барбитураты и их аналоги
| +++
| ++
| +
| +++
|
| Бензодиазепины
| +
| +
| ++
| ++
|
| Этанол
| +++
| ++
| ++
| +++
|
| Опиоиды
| ++++
| +++
| ++++
| ++++
|
| Для разных препаратов одной группы эти показатели могут варьировать.
|
| Таблица 12.3. Зависимость проявлений абстинентного синдрома от доз секобарбитала и пентобарбитала
|
| Суточная доза, мг
| Длительность приема, сут
| Осложнения, % общего числа больных
|
|
|
| Эпилептические припадки
| Делирий
| Малые симптомы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5,5
|
|
| 35—57
|
|
|
|
|
| 42—57
|
|
|
|
| 900—2200
| 32—144
|
|
|
|
| Обследован 61 больной.
A. Wikler. Diagnosis and treatment of drug dependence of the barbiturate type. Am. J. Psychiatry 125:758—765, 1968. Copyright, American Psychiatric Association, 1968.
|
| Таблица 12.4. Некоторые снотворные небарбитурового ряда: дозы и длительность приема, при которых возможна физическая зависимость
|
| Международное название
| Доза, г/сут
| Длительность приема, мес
|
| Глутетимид(а)
| 2,5
|
|
|
|
| 0,5
|
| Диазепам
| 0,1—1,5
| Несколько
|
| Мепробамат
| 2,4
|
|
|
| 3,2—6,4
| 1,3
|
| Метаквалон(а),(б)
| 0,6—0,9
| 1 и более
|
| Хлордиазепоксид
| 0,3—0,6
| 5—6
|
| Этхлорвинол(а)
| 2—4
| 7—8
|
| Составлено по описаниям отдельных случаев.
(а) Дозы обычно в 4 и более раза выше терапевтических.
(б) С 1983 г. в США препарат запрещен к применению.
|
| Таблица 12.5. Барбитуратный абстинентный синдром
|
| Симптом
| Частота, %
| Время появления
| Длительность, сут
| Описание
|
| Тревожность
|
| 1-е сутки
| 3—14
| Неясное беспокойство, предчувствие беды
|
| Мышечная слабость
|
| 1-е сутки
| 3—14
| Проявляется при малейшей нагрузке
|
| Тремор
|
| 1-е сутки
| 3—14
| Выраженный, ритмичный, мелкоразмашистый, появляется при произвольных движениях и ослабевает в покое
|
| Ортостатические обмороки
|
| 1-е сутки
| 3—14
| Развиваются при резком переходе из положения лежа в положение сидя или стоя; сопровождаются выраженным падением систолического и диастолического АД и тахикардией
|
| Анорексия
|
| 1-е сутки
| 3—14
| Обычно сочетается с повторной рвотой
|
| Миоклонии
|
| 1-е сутки
| 3—14
| Мышечные подергивания или быстрые непроизвольные движения конечностей (одной или нескольких), иногда причудливые
|
| Эпилептические припадки(а)
|
| 2-е—3-и сутки
|
| До 4 больших припадков с постиктальной (послеприпадочной) оглушенностью или сном
|
| Психоз или делирий(а)
|
| 3-и—8-е сутки
| 3—14
| Обычно напоминает алкогольный делирий, реже — шизофрению и корсаковский синдром; возможны панические приступы
|
| Абстинентный синдром наблюдали после внезапной отмены барбитуратов у 19 добровольцев, у которых вызывали зависимость путем назначения пентобарбитала или секобарбитала в дозе 0,8—2,2 г/сут внутрь в течение 6 нед и более.
(а) У 4 человек припадки не были предвестником делирия, у одного делирий развился без предшествовавших припадков, у 3 человек не было ни припадков, ни делирия.
A. Wikler. Diagnosis and treatment of drug dependence of the barbiturate type. Am. J. Psychiatry 125:758—765, 1968. Copyright, American Psychiatric Association, 1968.
|
| Таблица 12.6. Типы реакций на пробную дозу пентобарбитала, 200 мг внутрь
|
| Состояние через час после приема пентобарбитала
| Толерантность
| Ориентировочная потребность в пентобарбитале, мг/сут
|
| Больной спит, но разбудить его можно
| Отсутствует или минимальна
|
|
| Невнятная, смазанная речь, крупноразмашистый нистагм, атаксия, выраженная интоксикация
| Легкая
| 400—600
|
| Отсутствие внутреннего дискомфорта, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны
| Выраженная
|
|
| Отсутствие какого-либо эффекта, возможно сохранение абстинентных симптомов; интоксикации нет
| Крайне выраженная
| 1000—1200 и более
|
| Таблица 12.7. Ориентировочные эквивалентные дозы некоторых снотворных средств
|
| Препарат
| Доза, мг
|
| Алпразолам
|
|
| Глутетимид
|
|
| Диазепам
|
|
| Квазепам
|
|
| Клоназепам
| 0,5
|
| Клоразепат
|
|
| Лоразепам
|
|
| Мепробамат
|
|
| Оксазепам
|
|
| Пентобарбитал
|
|
| Празепам
|
|
| Секобарбитал
|
|
| Темазепам
|
|
| Триазолам
| 0,25
|
| Фенобарбитал
|
|
| Флуразепам
|
|
| Хлоралгидрат
|
|
| Хлордиазепоксид
|
|
| Эстазолам
|
|
| Таблица 14.1. Терапевтические сывороточные концентрации бензодиазепинов
|
| Препарат
| Концентрация, нг/мл
|
| Алпразолам
| 10—60
|
| Диазепам
| 300—1000 (для диазепама и десметилдиазепама)
|
| Квазепам
| 5—200 (в виде дезалкилфлуразепама(б))
|
| Клоназепам
| 10—70
|
| Клоразепат
| 300—1000 (в виде десметилдиазепама(б))
|
| Лоразепам
| 10—80
|
| Оксазепам
| 200—1000
|
| Темазепам
| 10—700
|
| Триазолам
| 0,5—10
|
| Флуразепам
| 5—200 (в виде дезалкилфлуразепама(б))
|
| Хлордиазепоксид(а)
| 500—2000
|
| Эстазолам
| 1—50
|
| (а) Эффекты могут быть обусловлены также неучтенными метаболитами.
(б) Основной метаболит.
|
I. Общие сведения. Жалобы на зависимость от транквилизаторов и снотворных чаще всего приходится слышать от людей среднего возраста и пожилых, которые не могут заснуть без нескольких таблеток снотворного. Однако настоящая зависимость от препаратов этой группы наиболее распространена среди подростков и молодых взрослых. Чтобы вызвать у себя эйфорию, они используют снотворные короткой и средней продолжительности действия (барбитураты, бензодиазепины и др.) вместе с алкоголем. Иногда они одновременно употребляют кокаин, амфетамины, опиоиды. Изолированное употребление бензодиазепинов встречается редко. На жаргоне наркоманов каждый препарат имеет свое название, часто по цвету капсул: “осы”, “красные дьяволы”, “радуга”, “небеса” (см. табл. 12.1). Борясь с незаконным употреблением, американские фармацевтические фирмы прекратили выпуск некоторых форм барбитуратов в высоких дозировках, периодически приостанавливают поставки отдельных препаратов этой группы. Однако в торговой сети остается множество других транквилизаторов и снотворных, в том числе импортных; кроме того, процветает их “черный рынок” и подпольное производство.
Зависимость — это потребность в постоянном и регулярном приеме лекарственного препарата. Ее признаки: 1) неодолимая тяга к препарату или его аналогам; 2) необходимость увеличивать дозы (толерантность); 3) психическая зависимость, которую нередко сопровождают активные поиски препарата, необходимость все время иметь его под рукой; 4) физическая зависимость. Необходимо подчеркнуть, что неодолимая тяга к препарату — еще не признак физической зависимости, так как может не сопровождаться даже толерантностью. Наличие первых трех признаков тоже не означает физической зависимости. О физической зависимости можно говорить только в тех случаях, когда в ответ на внезапное прекращение приема препарата развивается абстинентный синдром. В то же время надо помнить, что физическая зависимость — это физиологический феномен, и ее наличие еще не дает повода говорить о злоупотреблении. Поэтому диагноз лекарственной зависимости всегда надо дополнять особенностями данного больного. Проявления зависимости от различных препаратов, угнетающих ЦНС, представлены в табл. 12.2 (см. также гл. 13 и гл. 25).
При первом обращении больного с жалобами (или подозрением) на физическую зависимость пытаются выявить проявления интоксикации или абстинентного синдрома. Очень важен подробный анамнез, хотя собрать его не всегда просто. У больного и сопровождающих надо выяснить следующее: привычные дозы, длительность приема и время приема последней дозы; какие события непосредственно предшествовали обращению к врачу; какими психическими заболеваниями страдал или страдает больной, злоупотреблял ли он лекарственными средствами в прошлом; каковы возможности внешней психологической поддержки; не принимал ли больной недавно алкоголь или психостимуляторы (кокаин, амфетамины); хочет ли больной избавиться от зависимости; если да, то насколько сильно и искренне его желание.
Из снотворных и транквилизаторов чаще всего злоупотребляют пентобарбиталом, секобарбиталом и глутетимидом, несколько реже — мепробаматом и бензодиазепинами. Метаквалон в США запрещен, но в некоторых штатах он остался на “черном рынке”. Лечение зависимости от снотворных и транквилизаторов мы рассмотрим на примере барбитуратов — типичных представителей этой группы.
2015-04-20
606
