2015-04-20
603
Д. Сироло, Р. Шейдер, Э. Сироло, Д. Гринблат, Л. фон Мольтке
| Таблица 20.1. Легкие (ранние) симптомы алкогольного абстинентного синдрома |
| Желудочно-кишечные нарушения |
| Отсутствие аппетита |
| Тошнота |
| Рвота |
| Неприятные ощущения в животе |
| Понос |
| Мышечные симптомы |
| Мышечная слабость |
| Болезненные спазмы |
| Нарушения сна |
| Бессонница |
| Кошмары |
| Вегетативные нарушения (возбуждение симпатической нервной системы) |
| Тахикардия |
| Систолическая артериальная гипертония |
| Потливость |
| Тремор |
| Гипертермия |
| Нарушения поведения |
| Раздражительность |
| Агрессивность |
| Беспокойство |
| Возбуждение |
| Усиленный четверохолмный рефлекс (реакция на внезапный раздражитель) |
| Расстройства когнитивных функций |
| Нарушение внимания |
| Нарушение памяти |
| Нарушение суждения и других высших психических функций |
| Таблица 20.2. Тяжелые (поздние) симптомы алкогольного абстинентного синдрома |
| Усиление ранних симптомов (см. табл. 20.1), особенно следующих |
| Тремор |
| Потливость |
| Тахикардия |
| Возбуждение |
| Усиленный четверохолмный рефлекс |
| Помрачение сознания |
| Быстрые (в пределах одного часа) изменения симптоматики и тяжести состояния |
| Расстройства когнитивных функций |
| Дезориентация в месте и во времени |
| Галлюцинации |
| Слуховые, зрительные, тактильные |
| Часто — угрожающие галлюцинации |
| Бред |
| Обычно параноидный |
| Обусловлен содержанием галлюцинаций |
| Может сопровождаться страхом и возбуждением |
| Эпилептические припадки |
| Обычно первично генерализованные, но бывают и парциальные с вторичной генерализацией |
| Припадков в анамнезе может не быть |
| Развиваются в первые 48 ч после последнего приема алкоголя |
| Обычно проходят без лечения |
| Припадку всегда предшествуют выраженное возбуждение, спутанность сознания, галлюцинации |
| Таблица 20.3. Показания к госпитализации при алкогольном абстинентном синдроме |
| Выраженный тремор |
| Галлюцинации |
| Выраженная дегидратация |
| Температура тела свыше 38,3°C |
| Эпилептический припадок без указаний на эпилепсию в анамнезе |
| Помрачение сознания |
| Энцефалопатия Вернике (атаксия, нистагм, межъядерная офтальмоплегия) |
| Травма головы с подтвержденной потерей сознания |
| Наличие сопутствующих заболеваний |
| Декомпенсированная печеночная недостаточность |
| Дыхательная недостаточность |
| Инфекции дыхательных путей |
| Желудочно-кишечное кровотечение |
| Панкреатит |
| Тяжелое истощение |
| Психическое заболевание (тяжелая депрессия, риск самоубийства, обострение шизофрении или МДП) |
| Наличие в анамнезе алкогольного абстинентного синдрома, сопровождавшегося делирием, психозом, эпилептическими припадками |
| Таблица 20.4. Схема амбулаторного лечения легкого алкогольного абстинентного синдрома |
| Тиамин, 100—200 мг в/м |
| Бензодиазепины (например, хлордиазепоксид, 50—100 мг внутрь или в/в) |
| Затем — наблюдать 1—2 ч |
| Прием бензодиазепинов в течение суток (например, хлордиазепоксид, 25 мг 4 раза в сутки внутрь) |
| Консультации специалистов (желательно ежедневные), разъяснение больному и родственникам сущности заболевания и лечения |
| Таблица 20.5. Седативная терапия при алкогольном абстинентном синдроме | ||
| Препарат | Дозы | Примечания |
| Бензодиазепины | ||
| Длительного действия | ||
| Диазепам | Начальная доза для приема внутрь — 10—20 мг, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости. Скорость в/в введения — 2,5 мг/мин | |
| Хлордиазепоксид | Начальная доза для приема внутрь — 50—100 мг, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости. Скорость в/в введения — 12,5 мг/мин | При циррозе печени и у пожилых метаболизм бензодиазепинов длительного действия замедлен; биодоступность хлордиазепоксида и диазепама при в/м введении труднопредсказуема |
| Короткого действия | ||
| Лоразепам | Начальная доза для приема внутрь — 2—4 мг, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости, после чего переходят на прием 4 раза в сутки. Отменять постепенно. Скорость в/в введения — 0,5 мг/мин | Метаболизм бензодиазепинов короткого действия меньше зависит от возраста и состояния печени |
| Оксазепам | Начальная доза — 30—60 мг внутрь, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости, после чего переходят на прием 4 раза в сутки. Отменять постепенно | Форм для парентерального введения нет |
| Барбитураты | ||
| Фенобарбитал | Начальная доза — 100—200 мг внутрь, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости. Суточную дозу определяют исходя из суточного потребления алкоголя: 15 мг фенобарбитала приблизительно соответствуют 30 мл этанола; если больной употреблял 1 л этанола в сутки, то суточная доза фенобарбитала — 500 мг | Препарат длительного действия, может вызвать угнетение дыхания и сердечной деятельности; вызывает индукцию микросомальных ферментов печени |
I. Общие сведения. Алкогольный абстинентный синдром развивается на фоне прекращения или уменьшения употребления алкоголя (обычно после запоя). Он наиболее характерен для алкоголизма, хотя возможен у любого человека, регулярно употребляющего алкоголь. В частности, абстинентный синдром нередко развивается у больных, госпитализированных в связи с другими заболеваниями, но регулярно выпивавших до госпитализации. Злоупотребление алкоголем многие такие больные скрывают.
II. Клиническая картина. Выделяют две группы симптомов: легкие (ранние) и тяжелые (поздние). Существует мнение, что легкие симптомы без лечения всегда сменяются тяжелыми и что тяжелым симптомам обязательно предшествуют легкие. Однако на практике эта закономерность наблюдается далеко не у всех больных, и ориентироваться на нее не следует; поздние симптомы могут развиться сразу, без предвестников.
А. Легкие симптомы (см. табл. 20.1). Сроки появления — от нескольких часов до 10 дней (обычно — 6—48 ч) после прекращения употребления алкоголя; при возобновлении употребления алкоголя они нередко исчезают.
Б. Тяжелые симптомы (см. табл. 20.2). Сроки появления — через 48—96 ч после прекращения употребления алкоголя. Иногда алкогольным абстинентным синдромом называют лишь самую тяжелую форму — алкогольный делирий, или белую горячку. Однако алкогольный абстинентный синдром весьма многообразен. Продромальные симптомы могут быть едва заметны (легкая раздражительность и негативизм). Иногда наблюдаются лишь тремор и слуховые галлюцинации, а развернутый алкогольный делирий не наступает. Нередко алкогольный абстинентный синдром начинается с большого эпилептического припадка (в этих случаях исключают другие причины припадка — черепно-мозговую травму, метаболические причины, инфекции, в частности менингит). Поэтому термины “алкогольный делирий”, “угрожающий алкогольный делирий” следует использовать только в тех случаях, когда диагноз не вызывает сомнений.
Алкогольный делирий при неправильном лечении может закончиться смертью; вероятность летального исхода при алкогольном делирии — 1%.
III. Показания к госпитализации. В стационары, как правило, поступают больные, уже имеющие симптоматику абстинентного синдрома. Задача врача приемного отделения — выявить больных, нуждающихся в госпитализации, а остальных направить на амбулаторное лечение. Это не всегда легко, так как течение алкогольного абстинентного синдрома непредсказуемо; бывают как необоснованные госпитализации, так и необоснованные отказы. В то же время амбулаторное лечение дешевле, чем стационарное, а его эффективность при нетяжелом абстинентном синдроме в отсутствие сопутствующих заболеваний — такая же. Показания к госпитализации при алкогольном абстинентном синдроме указаны в табл. 20.3, схема амбулаторного лечения — в табл. 20.4.
IV. Стационарное лечение. Минимальный план обследования: анамнез (собирают у больного, родственников, друзей, по данным выписок из других больниц), физикальное исследование, рентгенография грудной клетки, общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, ПВ, биохимический анализ крови (АМК, глюкоза, натрий, калий, хлориды, бикарбонаты, при необходимости — кальций, магний, фосфаты и амилаза). Необходим также токсикологический анализ мочи и сыворотки, так как отравление опиоидами и другими препаратами может маскировать алкогольный абстинентный синдром, изменять его клиническую картину и течение. При злоупотреблении бензодиазепинами длительного действия алкогольный абстинентный синдром может развиться в более поздние сроки. Дальнейшее обследование зависит от ситуации.
Лечение должно включать следующие компоненты.
А. Витаминотерапия. При алкоголизме почти всегда имеется явный или бессимптомный авитаминоз. Всем больным с алкогольным абстинентным синдромом, независимо от наличия симптомов авитаминоза, показаны водорастворимые витамины, тем более что побочных эффектов при этом почти не бывает.
