Студопедия
МОТОСАФАРИ и МОТОТУРЫ АФРИКА !!!


Авиадвигателестроения Административное право Административное право Беларусии Алгебра Архитектура Безопасность жизнедеятельности Введение в профессию «психолог» Введение в экономику культуры Высшая математика Геология Геоморфология Гидрология и гидрометрии Гидросистемы и гидромашины История Украины Культурология Культурология Логика Маркетинг Машиностроение Медицинская психология Менеджмент Металлы и сварка Методы и средства измерений электрических величин Мировая экономика Начертательная геометрия Основы экономической теории Охрана труда Пожарная тактика Процессы и структуры мышления Профессиональная психология Психология Психология менеджмента Современные фундаментальные и прикладные исследования в приборостроении Социальная психология Социально-философская проблематика Социология Статистика Теоретические основы информатики Теория автоматического регулирования Теория вероятности Транспортное право Туроператор Уголовное право Уголовный процесс Управление современным производством Физика Физические явления Философия Холодильные установки Экология Экономика История экономики Основы экономики Экономика предприятия Экономическая история Экономическая теория Экономический анализ Развитие экономики ЕС Чрезвычайные ситуации ВКонтакте Одноклассники Мой Мир Фейсбук LiveJournal Instagram

Ингибиторы обратного захвата серотонина




а. Общие сведения.К данной группе относятся флуоксетин, сертралин, пароксетин и сравнительно новый препарат флувоксамин. Фармакокинетика и дозы — см. табл. 22.12.

Средства этой группы относительно избирательно тормозят обратный захват серотонина пресинаптическими окончаниями. Они имеют ряд преимуществ перед трициклическими антидепрессантами, включая особенности как терапевтического, так и побочного действия.

Основные показания к назначению ингибиторов обратного захвата серотонина — это непереносимость трициклических антидепрессантов, пожилой возраст и, возможно, атипичная депрессия и сочетание депрессии с паническими приступами. В контролируемых испытаниях показано, что при лечении амбулаторных больных с депрессией ингибиторы обратного захвата серотонина столь же эффективны, как и трициклические антидепрессанты; при передозировке же ингибиторы обратного захвата серотонина значительно менее токсичны. По предварительным данным, по крайней мере один из препаратов этой группы — пароксетин — реже вызывает маниакальный приступ при МДП, чем кломипрамин (трициклический антидепрессант, используемый главным образом для лечения невроза навязчивых состояний, см. гл. 5, п. IV.Б.1), амитриптилин и имипрамин.

Ингибиторы обратного захвата серотонина, как и трициклические антидепрессанты, — это неоднородная группа препаратов, различающихся по влиянию на некоторые функции ЦНС (например, действие пароксетина на ЭЭГ во время сна противоположно эффекту флуоксетина и флувоксамина), по ингибирующему действию на микросомальные ферменты печени (см. гл. 16, п. V) и т. п.

б. Побочные эффектыу всех ингибиторов обратного захвата серотонина сходны. К ним относятся понос и другие желудочно-кишечные нарушения, тремор, потливость, нарушения половой функции. Последние у мужчин проявляются преимущественно затрудненной эякуляцией, а у женщин — аноргазмией, причем частота этого расстройства у них, видимо, выше, чем считалось раньше, и составляет 20—30%. Пароксетин чаще, чем другие ингибиторы обратного захвата серотонина, вызывает сухость во рту и запор. Возможны как возбуждение, так и сонливость. В одном исследовании сертралин вызывал бессонницу в 17,5% случаев, а сонливость — в 14,5%, хотя эти данные не были достоверно выше при сравнении с эффектами плацебо. По-видимому, сертралин и пароксетин реже, чем флуоксетин, вызывают психомоторное возбуждение.

Вызываемая ингибиторами обратного захвата серотонина акатизия может быть крайне неприятной субъективно и даже привести к появлению суицидальных мыслей. В то же время раздутые средствами массовой информации слухи о спровоцированных этими препаратами самоубийствах не обоснованы: по имеющимся данным, частота попыток самоубийств при лечении ингибиторами обратного захвата серотонина не выше, чем при приеме других антидепрессантов и плацебо. Более того, намеренная передозировка трициклических антидепрессантов чаще оказывается смертельной, чем передозировка ингибиторов обратного захвата серотонина.




в. Отдельные препараты.Особый интерес в последние годы вызывает флуоксетин. Он в меньшей степени вызывает прибавку в весе, чем трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО и пароксетин. В некоторых случаях в первые месяцы лечения отмечается даже снижение веса на 1—1,5 кг. В отличие от других ингибиторов обратного захвата серотонина, флуоксетин выпускается не в таблетках, а в капсулах по 10 мг и 20 мг и в виде раствора. Наличие жидкой формы позволяет более точно подбирать суточную дозу, что особенно важно при панических приступах с симптомами депрессии или без них. Дело в том, что иногда эти больные исключительно чувствительны к психостимулирующему действию ингибиторов обратного захвата серотонина и у них легко возникает, в частности, акатизия (см. гл. 22, п. VIII.Б.3.б). В некоторых случаях, особенно у пожилых, наилучший эффект достигается при назначении всего 5—10 мг/сут флуоксетина. Некоторые начинают лечение депрессии с сопутствующими паническими приступами с 1—2,5 мг/сут флуоксетина. В иных же случаях эффект достигается при дозе флуоксетина 40—80 мг/сут, причем никаких побочных эффектов не возникает. Поскольку ингибиторы обратного захвата серотонина иногда оказывают психостимулирующее действие и в начале лечения могут вызывать бессонницу, флуоксетин и пароксетин обычно назначают 1 раз в сутки (утром). Сертралин можно назначать как утром, так и вечером. Учитывая длительный T1/2 флуоксетина (1—3 сут, а у его основного метаболита норфлуоксетина — 7—9 сут), иногда оправдано его назначение 1 раз в 2—3 сут.



г. Сочетание с другими лекарственными средствами.При бессоннице, вызванной ингибиторами обратного захвата серотонина, иногда эффективно добавление небольших доз тразодона, доксепина или тримипрамина на ночь. Ингибиторы обратного захвата серотонина, вероятно, не следует сочетать с ингибиторами МАО в связи с опасностью серотонинового синдрома (см. гл. 22, п. VIII.Б.1.г.7). При переходе от ингибиторов обратного захвата серотонина к ингибиторам МАО рекомендуется сделать перерыв: 5 нед после отмены флуоксетина, 2 нед — после отмены сертралина или пароксетина.

При устойчивости к ингибиторам обратного захвата серотонина тактика такая же, как при устойчивости к трициклическим антидепрессантам (см. гл. 22, п. VIII.Б.1.г.7).

4. Антидепрессанты смешанных групп.К этим средствам относятся мапротилин (тетрациклический антидепрессант), тразодон и нефазодон (триазолопиридины) и амфебутамон (аминокетон).

а.Основной механизм действия мапротилинасостоит в торможении обратного захвата норадреналина. Его эффективность, по-видимому, такая же, как у трициклических антидепрессантов, но он чаще вызывает эпилептические припадки (особенно при передозировке) и сыпь. Седативное и M-холиноблокирующее действие менее выражено, чем у доксепина. В целом же мапротилин имеет мало преимуществ по сравнению с трициклическими антидепрессантами.

б. Тразодон — антидепрессант с серотонинергическим действием. Основные побочные эффекты — головокружение, желудочно-кишечные нарушения и седативное действие. В опытах in vitro выраженного M-холиноблокирующего действия не выявлено, хотя иногда больные жалуются на сухость во рту (возможно, в результате блокады альфа1-адренорецепторов). В отличие от трициклических антидепрессантов, тразодон обычно не вызывает прибавки в весе. Нарушения ритма сердца при применении тразодона не характерны, хотя отмечены случаи желудочковой тахикардии. Редкое, но опасное осложнение — приапизм, возникающий примерно у одного из 7000 мужчин, принимающих тразодон. Во избежание необратимых нарушений при приапизме необходима неотложная медицинская помощь. Отмечены и другие нарушения половой функции, включая аноргазмию или, напротив, усиление полового влечения. В то же время тразодон значительно безопаснее трициклических антидепрессантов в случае передозировки. Некоторые исследования показывают, что эффективность тразодона менее предсказуема, чем трициклических антидепрессантов. Возможно, это обусловлено тем, что при дозе тразодона выше 250 мг/сут в значительном количестве образуется его метаболит — метахлорфенилпиперазин. Этот метаболит вызывает тревожность, что уменьшает антидепрессивное действие тразодона. В то же время тразодон широко применяют как дополнительное средство при бессоннице, вызванной флуоксетином или ингибиторами МАО. Имеются данные, что у здоровых взрослых (без депрессии) он может повышать продолжительность глубокого сна, не нарушая при этом структуру сна. Иногда тразодон используют при агрессивности у возбужденных больных с деменцией.

в.Новый препарат нефазодон структурно близок к тразодону, но в меньшей степени блокирует альфа1-адренорецепторы. M-холиноблокирующее и H1-блокирующее действие отсутствует. Нефазодон блокирует пресинаптические 5-HT2-рецепторы, подавляя тем самым обратный захват серотонина, а также постсинаптические 5-HT2-рецепторы. Нефазодон быстро всасывается и в значительной степени разрушается при первом прохождении через печень (путем окисления с участием цитохрома P450 IIIA4. T1/2: 2—4 ч. У нефазодона по меньшей мере три метаболита (в том числе, образующийся в небольшом количестве метахлорфенилпиперазин), которые также оказывают антидепрессивное действие. Нефазодон эффективен во многих случаях депрессии. В отличие от других антидепрессантов он практически не подавляет быстрый сон; несмотря на структурное сходство с тразодоном, нефазодон не вызывает приапизм. Побочные эффекты (тошнота, сухость во рту, сонливость, головокружение, запор) наблюдаются реже, чем у трициклических антидепрессантов. Препарат рекомендуется назначать 2 раза в сутки (начальная доза — 200 мг/сут, спустя неделю ее увеличивают до 400 мг/сут; максимальная доза — 600 мг/сут).

г. Амфебутамон, сходный по структуре и активности с амфетаминами, подавляет обратный захват дофамина. Он практически не обладает седативным и M-холиноблокирующим действием, не вызывает прибавки в весе и оказывает минимальное побочное действие на сердечно-сосудистую систему. Амфебутамон хорошо переносится пожилыми с заболеваниями сердца; по данным одного исследования, он не усугубляет желудочковые аритмии и АВ-блокаду. Дозы у пожилых обычно ниже, так как иногда амфебутамон вызывает спутанность сознания. Нарушения половой функции не характерны; напротив, благодаря дофаминергическому действию амфебутамон может усиливать эрекцию. Сначала высказывались предположения, что амфебутамон в большей степени понижает порог судорожной готовности, чем трициклические антидепрессанты (при применении амфебутамона эпилептические припадки в течение года возникают примерно у 0,4% больных, а при применении трициклических антидепрессантов — у 0,2%; если же доза амфебутамона превышает 600 мг/сут внутрь, то припадки возникают у 0,6%). Однако в недавнем исследовании, проведенном в 102 клиниках на 3000 больных, были получены другие цифры. Больные принимали амфебутамон в дозе до 450 мг/сут внутрь. Среди тех, кого наблюдали 8 нед, расчетная вероятность припадков в течение года составила 0,24%. Среди тех же, кого наблюдали в течение всего периода исследования, эта вероятность оказалась равной 0,4%. Таким образом, в среднем расчетная вероятность припадков в течение года составила 0,36%, что сопоставимо с вероятностью припадков при использовании других антидепрессантов. Суточная доза амфебутамона не должна превышать 450 мг внутрь, а разовая — 150 мг внутрь. По некоторым данным, мапротилин (свыше 150 мг/сут внутрь), амоксапин (свыше 300 мг/сут внутрь) и кломипрамин (свыше 250 мг/сут внутрь) также повышают риск припадков.

Амфебутамон иногда сочетают с ингибиторами обратного захвата серотонина, но поскольку они замедляют печеночный метаболизм амфебутамона, его дозу снижают. Амфебутамон усиливает действие дофамина, и теоретически это может вызывать психоз у предрасположенных больных; действительно, есть сообщения о вызванном амфебутамоном психозе, однако нет достоверных данных о том, что риск психоза при применении амфебутамона выше, чем при использовании других антидепрессантов. Есть основания предполагать, что вероятность вторичного органического психосиндрома или психоза, вызванного амфебутамоном, выше у больных с МДП и с преморбидными психотическими проявлениями. Возможно, при сывороточной концентрации амфебутамона 10—19 нг/мл он достаточно эффективен и в то же время безопаснее, чем при концентрации выше 30 нг/мл.

д. Буспирон — это первый из частичных агонистов 5-HT1A-рецепторов, относящихся к группе азапиронов. Средства этой группы проявляют свойства антидепрессантов. Недавно было проведено контролируемое испытание буспирона на 140 амбулаторных больных с депрессией. В дозе 40—60 мг/сут он оказался безопасным и эффективным.

е.Производное фенэтиламина венлафаксин — это последний из одобренных FDA антидепрессантов. Препарат представляет собой рацемическую смесь. У венлафаксина имеется активный метаболит — O-десметилвенлафаксин. Оба этих вещества блокируют обратный захват норадреналина и серотонина. Венлафаксин практически не действует на M-холинорецепторы, гистаминовые рецепторы и альфа1-адренорецепторы. В дозе 75—375 мг/сут венлафаксин сопоставим по эффективности с трициклическими антидепрессантами и ингибиторами обратного захвата серотонина. Средняя доза — 250 мг/сут. Самые частые побочные эффекты — тошнота, сонливость, головокружение, сухость во рту, потливость; их суммарная частота составляет 10—35%. Возможно также повышение АД, обусловленное, вероятно, торможением обратного захвата норадреналина.

5. Профилактика обострений и рецидивов.По данным кооперированного исследования Национального института психического здоровья, прекращение антидепрессивной терапии безопасно только спустя 16—20 нед после исчезновения симптомов — как тяжелых, так и умеренных. В исследование были включены больные монополярной депрессией и МДП. Для профилактики рецидивов оказались эффективными и литий, и трициклические антидепрессанты (последние были несколько эффективнее, особенно для предупреждения тяжелых приступов). У 10—15% больных с первоначальным диагнозом монополярной депрессии в дальнейшем возникали маниакальные приступы. При подозрении на скрытый или невыявленный МДП иногда назначают литий в сочетании с трициклическими антидепрессантами. О высокой вероятности МДП свидетельствуют: раннее начало депрессии (до 25 лет), МДП в семейном анамнезе, аффективные расстройства в нескольких поколениях и наличие атипичных симптомов.

6. Лечение психотической формы депрессии.По данным большинства недавних исследований, эффективность монотерапии трициклическими антидепрессантами (а следовательно, как полагают, и теми, которые здесь отнесены к “прочим”) при психотической форме депрессии мала: они помогают лишь 25—30% больным, а при депрессии без психотических проявлений — 65—70%. Аналогичные результаты получены и при монотерапии ингибиторами МАО и ингибиторами обратного захвата серотонина. Видимо, необходимо сочетать антидепрессанты с нейролептиками. Методом выбора может быть электросудорожная терапия (см. гл. 15). Важно помнить, что некоторые трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина, с одной стороны, и некоторые фенотиазиновые нейролептики — с другой, могут подавлять метаболизм друг друга, что приводит к повышению их сывороточной концентрации. Кроме того, иногда приходится снижать дозы и антидепрессанта, и нейролептика, чтобы избежать M-холиноблокирующего эффекта или лекарственного паркинсонизма. Типичное сочетание — амитриптилин, 50 мг/сут внутрь, и перфеназин, 40 мг/сут внутрь. Хорошие результаты получены при сочетании нортриптилина (в таких дозах, чтобы сывороточная концентрация составляла около 80 нг/мл) и тиотиксена, 10—30 мг/сут внутрь. Пожилым иногда назначают тразодон, 50—150 мг/сут внутрь, и пимозид, 1—2 мг/сут внутрь. Как уже отмечалось, лишь немногочисленные исследования указывают на эффективность монотерапии амоксапином. По предварительным данным, при шизоаффективном психозе, проявляющемся депрессией с психотическими симптомами, эффективен атипичный нейролептик клозапин. Однако он относительно часто вызывает агранулоцитоз, и это ограничивает его применение. Могут быть полезны вальпроевая кислота, карбамазепин и литий, особенно при МДП.

7. Лечение дистимии.Проведено крайне мало контролируемых испытаний эффективности антидепрессантов при дистимии без других заболеваний. Как уже отмечалось, она часто сочетается с монополярной депрессией и другими расстройствами I оси DSM. Изучение различных вариантов хронической слабо выраженной депрессии свидетельствует об эффективности антидепрессантов. Иногда черты дистимии сочетаются с признаками атипичной депрессии.





Дата добавления: 2015-04-20; просмотров: 1159; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных | ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ


Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 10388 - | 7658 - или читать все...

Читайте также:

 

3.233.215.231 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.


Генерация страницы за: 0.003 сек.