Г.Хубер и Г.Гросс

КОММЕНТАРИИ

К разделу: КЛИНИЧЕСКАЯ СИСТЕМАТИКА

И ПОНЯТИЕ БОЛЕЗНИ

I. Система клинической психопатологии. Понятие психоза. Объяснение системы.

курт шнайдер (в дальнейшем — К.Ш.) в своей “Системе клиничес­кой психопатологии” (с.1), которая одновременно является систе­мой клинической психиатрии, проводит различие между психичес­кими расстройствами как “разновидностями психической сущности” и как “следствиями заболеваний”. Если в первую груп­пу зачисляются прежде всего аномальные личности и реакции на события, включая неврозы, то для него не существует принципи­альной разницы между аномальными и нормальными личностями и реакциями на события. В этом К.Ш. согласен, например, с эрн­стом кречмером, для которого психология неврозов является “пси­хологией человеческого сердца в общем”, с мнением таких психо­аналитиков, как k.ubie или michaels, о том, что каждый человек несет в себе невротический потенциал, и даже с такими антипсихиатра­ми, как th.szasz, когда тот высказывается против распространения понятия болезни на все возможные личностно-обусловленные и невротические расстройства и против связанной с этим тенденции к углублению понятия ответственности (см. библ. 49). То, что в системе клинической психиатрии Шнайдера, в группе последствий заболеваний, приводятся, помимо соматически обосновываемых, также не поддающиеся (пока) соматическому обоснованию, так наз. эндогенные психозы, циклотимия и шизофрения, равно как и его приверженность медико-естественнонаучному понятию болезни, часто являлось объектом критики. Гипотеза о соматическом заболевании как причине эндогенных психозов лишила клиническую психопатологию Шнайдера, по мнению KISKER'а (78), “последнего соответствия клинической сфере”. Однако она позволила провести границу между психотическим и непсихотическим, между вариациями и следствиями заболеваний. В то время как ICD опирается на масштабы расстройства и не может дать точного определения понятию психоза, для К.Ш. все или только психические аномалии, независимо от степени их проявления и социальных последствий, называются психозами, которые в его системе клинической психи­атрии являются следствиями заболеваний. Поскольку клиническая психопатология К.Ш. имеет дело с психически аномальным приме­нительно к клиническим единицам, она превращается, по мнению janzarik'а (70, 71), в психопатологическое учение о симптомах и в диагностику, утрачивая свою нозологическую нейтральность. К.Ш. исходит из того, что любая система в психиатрии при сегодняшнем состоянии знаний имеет временный характер. Через медицинское понятие болезни, приверженность гипотезе болезни при эндогенных психозах и дифференцирование Dasein (бытия как такового) и Sosein (конкретной формы бытия), в котором, в свою очередь, диф-ференцируются форма (способ существования) и тема (содержание), становится возможным создание временной, дидактически упорядочивающей тройственной системы, с различением непсихотических вариаций и психозов, а среди последних — эндогенных и соматически обосновываемых психозов. Диагностика является двойственной (понятия и наименования частично соматологические, частично психопатологические) только при психозах — потенциально также при эндогенных, но фактически до сегодняшнего дня только при соматически обосновываемых. Это разделение понятий нa соматологический и одновременно этиопатогенетический ряд, с родной стороны, и психопатологический и одновременно симптоматологический ряд или порядок, с другой стороны, часто игнорируются — в смысле недооценки пластов (n.h.artmann). Остается, например, незамеченным, что органическое изменение личности или деменция, равно как и циклотимия или шизофрения, подразумевают психопатологическое содержание, тогда как, например, сосудисто-мозговой процесс, Contusio cerebri или прогрессивный паралич — наоборот, соматопатологическое. Согласно подходу К.Ш., обстоятельства при психозах, где наличествуют (соматические) заболевания с их психопатологическими следствиями, совершенно иные, чем в группе вариаций, где только степень интенсивности, а не что-либо принципиальное, определяет отличие от нормальной психической сферы и где К.Ш. никогда не говорит о психозе, каким бы ярковыраженным ни было расстройство. Важно также ясно пред­ставлять себе, что обозначения “аномальный”, “аномальность” и “психопатологичес-кий” нозологически нейтральны и применимы как при вариациях, так и при психозах.

По поводу двойственности диагностики и относительно диагнос­тики вообще, для которой К.Ш. использует клиническую психопа­тологию, “утрачивая нозологическую нейтральность”, следует за­метить, что психиатрия после К.Ш. охватывает очень разнородные области, покоится на двух столпах — соматологии и психопатоло­гии — и пытается объединить эти столь различные науки, в кото­рые сегодня входят многочисленные отдельные науки. Поэтому вслед за К.Ш. (см.114, S.9) можно сказать, что единой науки психи­атрии вообще не существует, а есть только психиатры. Под этим подразумевается, что для него психиатрия — не только медико-ес­тественнонаучная дисциплина, и значительная часть расстройств, которые она должна распознавать и лечить, если взять за основу шнайдеровское материальное, естественнонаучное понятие болез­ни, не является болезнями, которые “обусловлены патологически­ми изменениями тела, органическими процессами с их функцио­нальными последствиями и функциональными или морфологически объяснимыми остаточными явлениями”. Диагностика, согласно К.Ш. (см. 115, S.4), обращает внимание на форму (способ существо­вания), на “как”, а не на тему (содержание), на “что”. Там, где со­держание рассматривается исключительно в пользу биографичес­кой стороны, исчезает диагностика, являющаяся также обязательной предпосылкой терапии, прогноза и экспертизы. К.Ш. неоднократно детально останавливается на вопросе, на который в конце концов отвечает утвердительно: можно ли вообще говорить о диагностике и симптомах также в считающихся чисто психопатологическими случаях циклотимии и шизофрении, которые он называет также “малыми единицами болезни” или “единицами состояния и тече­ния в чисто психопатологическом смысле”. Поскольку и течение не однообразно и не позволяет предположить принадлежности к еди­ному целому, то диагноз, по Шнайдеру, принципиально основыва­ется при шизофрениях и циклотимиях на картинах состояния, а не на течении. Следовательно, если различать диагностику состояния и течения (еще лучше — исхода), то К.Ш., так же как и блейлеровская школа, ставит диагноз на основании состояния, а не исхода, как крепелин, langfeldt или rumke (см. 50, S.161, 207). Однако альтернатива: диагностика состояния или течения — неправиль­на, поскольку и по Шнайдеру диагностика состояния анамнести­чески включает предшествующее течение как “следствие и разви­тие картин состояния”. Только для него исход — благоприятный или неблагоприятный — не имеет решающего значения: он пред­полагает шизофрению и тогда, когда психопатологически шизоф­ренический психоз — например, характеризуемый способами пе­реживания 1-го ранга — полностью излечивается.

Как бы ни подчеркивал К.Ш. различие соматических и психи­ческих симптомов, однако и ему известны неврологическо-психопатологические “переходные симптомы”, например, расстройствa физических чувств при коэнестетической шизофрении. В шизофренических и циклотимических картинах состояния он также подозревает “симптомы” неизвестных соматических заболеваний.

К.Ш. не видит причины отклоняться при диагностике от принци­пов медицины: психиатрический диагноз принципиально основан для него на картинах состояния, а не на течении. При этом он очень хорошо видит, что крепелиновское правило, по которому шизофреяшческой симптоматике соответствует неблагоприятный исход, а маниакально-депрессивной — благоприятный, имеет многочислен­ные исключения. Так, ему известны шизофренические психозы,ко­торые действительно излечиваются, не оставляя каких-либо следов. Это должно означать, что уверенное прогнозирование на основе психопатологического синдрома для отдельных пациентов невозможно. Боннские (63) и цюрихские (10) исследователи, исходящие из совершенно различных концепций шизофрении, сходят­ся в том, что в начале заболевания нет надежных критериев для разделения шизофрении на благоприятный и неблагоприятный типы. Ими обнаружена совершенно одинаковая доля — по 22% — полностью и прочно излеченных шизофрений в обоих типах.

Относительно состояний слабоумия К.Ш. отмечает, что они встречаются не только в качестве отрицательного варианта умственных способностей, но и — прежде всего тяжелые — в качестве ''следствия болезней, например, при болезнях и пороках развития, обусловленных генетически-хромосомными причинами, или при травме головного мозга в раннем детстве. Как аномальные личности являются обычно лишь вариациями личностей, так и умственные недостатки могут нередко интерпретироваться всего лишь как вариации умственных способностей. Даже если в подавляющем большинстве случаев олигофрения как отрицательный вариант ин­теллекта обусловлена наследственностью, ошибочно и недопусти­мо объединять ее в качестве “наследственного слабоумия” с фор­мами олигофрении, которые тоже имеют наследственную причину, однако могут быть отнесены за счет какого-либо определенного. поддающегося характеристике заболевания или травмы головною мозга (например, туберкулезного склероза, фенилкетонурии или лактоземии), то есть нельзя сваливать все в одну кучу.

Любое понятие шизофрении и циклотимии, согласно К.Ш., не более чем условность: если выполнены определенные критерии, например, имеются симптомы 1 -го ранга, и невозможно установить болезнь-первопричину, то он называет это состояние шизофрени­ей. Поскольку циклотимия и шизофрения являются для К.Ш. лишь психопатологическими симптомами неизвестных заболеваний, меж­ду ними может быть только дифференциальная типология и невоз­можен дифференциальный диагноз в прямом смысле слова. Между обеими формами встречаются атипичные психозы, скорее прибли­жающиеся к шизофреническому или циклотимическому полюсу, и названные им “промежуточными случаями” переходы “в единствен­ной известной нам психической картине”, психозы “шизоаффективной промежуточной области” (72), которые фигурируют под раз­личными обозначениями и рассматриваются частично как самостоятельные заболевания (18, 94). Новые исследования пока­зали, что речь идет о тех психозах, которые К.Ш. называет шизоф­реническими и которые характеризуются рядом прогностически бла­гоприятных моментов — например, контактная, изначально синтонная личность, острое начало первого психотического манифестирования, психически-реактивное инициирование и связь с эндогенно-депрессивными симптомами или синдромами (3, 4. 27, 98). В то время как между шизофрениями и циклотимиями может быть только одна дифференциальная типология (тот или иной слу­чай может в большей или меньшей степени относиться к шизофре­ническому или циклотимному типу) и дифференцирование здесь не имеет строго альтернативного характера, между вариациями пси­хической сущности и эндогенными психозами существует, соглас­но К.Ш., “резкая дифференциальная диагностика”. Как и прежде упускается из виду (см. 104), что при нынешнем состоянии знаний нельзя спрашивать: шизофрения это или циклотимия, а только: со­ответствует ли это тому, что я обычно называю шизофренией, или тому, что я обычно называю циклотимией; что любое понятие ши­зофрении и циклотимии сегодня может быть только временным и условным (24). При шизофрениях и циклотимиях, а также при мно­гочисленных формах психозов, выделяемых разными авторами и рассматриваемых как самостоятельные, нужно говорить не о “пра­вильном” или “неправильном” диагнозе, а в лучшем случае о том, что та или иная диагностическая условность с практической и на­учной точек зрения (например, в плане предсказания течения и ис­хода) более пригодна и имеет большую эвристическую ценность, чем другие (см. 24, 75). По нашему мнению, еще и сегодня нельзя не согласиться с К.Ш., когда он пишет, что никому не удалось убе­дительно выделить из психозов определенные типы и формы. В условиях отсутствия характеристических или совершенно специфических соматических данных усилия по разработке нозологических объектов в области чисто психопатологических образований оста­ются “погоней за призраком”.

II. Понятие болезни в психиатрии. Пороки развития. Следует ли постулировать циклотимию и шизофрению как “патологические”?

III. Вопрос перехода между аномальным

и патологическим. Переходы между циклотимией и шизофренией.

Система клинической психиатрии вытекает для К.Ш. из его строго медицинского понятия болезни и постулата болезни при эндоген­ных психозах, которого он придерживается как единственной, в конечном итоге, поддающейся проверке рабочей гипотезы, несмотря на “возражения” и “сомнения”, а также на то, что он оставляет открытым вопрос о “метагенном”, о “заблуждении души в самой себе” в качестве варианта философского подхода. Психопатологическими признаками для гипотезы болезни являются, в частности, „проявление качественно аномальных симптомов, не имеющих аналогий в непсихотической душевной жизни, и наблюдение, что психозы мотивированы не пережитыми событиями. То, что они “в по­давляющем большинстве” не следуют непосредственно за событиями, подтверждается также новыми данными, согласно которым в 25% случаев имело место первое психотическое проявле­ние (манифестирование) и в 28% — повторные проявления (реманифестирование) на психически-реактивной основе (63, S.68; см. также 28). Однако инициирование и, в частности, психически-ре­активные провокации встречаются чаще, чем это предполагалось традиционной психиатрией. Критерий нарушения смысловой не­прерывности жизненного развития как в определенной степени методологическая диагностика эндогенных психозов (по методу ос­мысления психопатологической картины состояния — генетическое понимание, по к.ясперсу, — судят о сущности состояния) был до­полнен установлением конкретных симптомов, в частности, симп­томов 1-го ранга при шизофрении. И то и другое — точное описа­ние определенных психопатологических феноменов, например, аномальных способов переживания 1-го ранга, и невозможность осмысления с помощью метода генетического понимания (разрыв смысловой закономерности) — позволяет, согласно К.Ш., принци­пиально беспереходное отделение шизофрении от аномальных лич­ностей и реакций на события. Однако признаются переходы меж­ду личностями и психозами в клинической картине проявления: психопатологический синдром, прежде всего в начале и при более мягком течении, может долгое время или даже постоянно нести такой сильный отпечаток личности и присущих ей способов пере­живания и реакции, что психоз “в психологической картине про­явления невозможно сформулировать, как нечто другое, новое”. В этом, наряду с незначительным психопатологически дифференци­рованием, К.Ш. видит одну из причин того, что некоторые психи­атры обнаруживают переходы между эндогенными психозами и вариациями. С этими переходами между психозами и невротичес­ки-психопатическими расстройствами личности в психопатологи­ческой картине проявления К.Ш. недвусмысленно согласился (что часто игнорируется) и подчеркнул, что в таких случаях и стадиях в чисто психопатологическом разряде дифференциальный диагноз между психозами и расстройствами реакции на события и личнос­ти, в том числе между циклотимными и реактивными депрессия­ми, часто невозможен. Однако он считает необходимым отличать проблему переходов в психической картине проявления от пробле­мы переходов в телесном, в соматическом субстрате. Так, начина­ющийся прогрессивный паралич или сосудисто-мозговой процесс могут первоначально или в течение длительного времени импони­ровать лишь в качестве обострения первичной личности, так что в психической картине проявления невозможно распознать цезуру между личностью и соматически обосновываемым психозом. В отношении этих переходов в психопатологической картине и для К.Ш. существовала пограничная область между психозами и вари­ациями, в сфере которых можно было бы при желании говорить о “пограничных синдромах” (“Borderline-syndrome”) (см. 56). Эта частичная “общность выражений” психогенного (характерогенно-го) и энцефалогенного, признание переходов между личностями и психозами (эндогенными и соматически обосновываемыми) слиш­ком мало принимались во внимание при обсуждении позиций К.Ш. (см. 36, S.199, 219; см. также 53).

Болезнь, то есть психоз, может, но не обязательно должна пре­рывать смысловую связь жизненного развития; нарушение смысловой непрерывности жизненного развития незаметно прежде всего в начале и при слабовыраженных психозах. Sosein психо­зов с помощью метода генетического понимания можно осмыс­лить темы содержания), но не формы (способы существования). Темы психозов, по мнению К.Ш., несут отпечаток пережитых со­бытий, поддаются анализу и глубокому осмыслению. Любой психоз, будь то эндогенный или имеющий соматические причины, имеет свои “реактивные черты”. Психические реакции на переживание болезненного состояния и его следствий часто являются доминирующими. Даже больной острым психозом может противопоставить себя как личность психозу Еще более это относится к постпсихотическим стадиям, которые в длительных течениях ши-зофренических заболеваний по сравнению с типично шизофрени­ческими периодами у большинства больных значительно преобладают. Это известные уже Шнайдеру чистые, астенические резидуальные состояния и базисные стадии, когда больные сами ощущают свои недостатки (базисные симптомы), критически от них дистанцируются и могут проявлять отношение к самим себе (см. 36, 38, 41, 63). Даже при шизофренических способах переживания 1-го ранга уже в феномене можно распознать, как было пока­зано на примере бредового восприятия, психогенный компонент и почти всегда — тематическую связь содержания бредового восприятия с биографией (см. 61, S.103). Психотические и особенно шизофренические проявления нельзя, по мнению К.Ш., прямоли­нейно и упрощенно трактовать как непосредственные следствия болезни. Тем более что сформировавшиеся конечные и надстроеч­ные феномены основаны обычно на амальгамировании относитель­но “близких к субстрату основных симптомов” (см. 41, 56) с “ант­ропологической матрицей” (weitbrecht) (126), с данными человеку возможностями реакции и поведения. На основании обнаружен­ных с помощью дескриптивно-феноменологического метода дина­мических и познавательных базисных недостатков (см. 23, 53, 88. 89,119) можно получить отправные точки для биологической тео­рии психотического, вполне совместимой с многоусловным под­ходом.

Как и ясперс, К.Ш. придерживается принципиального отличия психотического происшествия (“процесса”) от развития личнос­ти, в то время как, например, для gaupp'а и кречмера некоторые параноидные бредообразования (в частности, сенситивный бред отношения) представляют собой проявления, объясняющиеся вза­имодействием личности, среды и последнего переживания (73). Пе­режитые события вполне могут вызывать психозы, что допускает и К.Ш., однако в таких случаях это определяется воздействием аф­фективного на телесное. С этой часто критикуемой гипотезой лег­че согласиться, если принять во внимание, что субъективный вес смыслосодержащего переживания в значительной степени опре­деляет интенсивность “эмоционального удара”, который “в смыс­ловом плане слеп” (см. 28) лишь в отношении конечного патогене­тического отрезка, “сомато-вегетативного переключающего действия аффективного” (э.блейлер).

Обсуждая постулат болезни, К.Ш. констатирует, что психозы, вызванные соматическими причинами, “почти всегда” выглядят совершенно иначе, чем не нашедшие до сих пор соматического обо­снования, шизофренические и циклотимные психозы. Однако бы­вают “все же случайные пересечения” — наверняка в значении сим­птоматичной шизофрении, но не в значении симптоматичной циклотимии, которая, однако, как показал weitbrecht (125), тоже имеет место. Все симптомы, являющиеся в психопатологическом понимании шизофреническими, наблюдаются, согласно К.Ш. (хотя и редко) также при поддающихся определению заболеваниях головного мозга, в частности при эпилепсии, некоторых интоксика­циях и энцефалите. Поскольку это распространяется и на симпто­мы 1-го ранга, то при несомненном наличии таких симптомов К.Ш. говорит о шизофрении лишь в том случае, когда “невозможно об­наружить в качестве причины никакой соматической болезни”.

Некоторые психопатологически-шизофренические формы кататонии, опасные для жизни, замечает К.Ш. на основании гейдельбергских исследований, следует интерпретировать как сома­тически обосновываемые, например, энцефалитные, психозы (34). Существование симптоматичных шизофрении и циклотимии было позднее подтверждено weitbrecht'om (123,125), gross и huber'ом (60), а также alsen'ом с сотрудниками (1); из этого было выведено также основное правило психиатрической диагностики, а именно, что все психопатологические симптомы неспецифичны и поэтому без полного обследования организма поставить точный диагноз в психиатрии невозможно (см. 50, S.20, 45; см. также 14). В случае сомнения диагностический примат принадлежит данным соматического обследования.

К разделу: ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТИ

I. Понятие аномальной и психопатической личности. Возможности классификации психопатических

личностей.

Монография К.Ш. “Психопатические личности” после 9-го изда­ния (112) по не зависящим от него причинам больше не переизда­валась. В ней К.Ш. дает обобщенное изложение своих последних воззрений на проблему психопатии, которая после него разрабаты­валась редко (в частности, в психиатрии немецкоязычных стран — N.PETRILOWITSCH'ем (103). Мерилом понятия психопатической лич­ности и стоящего выше понятия аномальной личности является для К.Ш., как и в случае реакций на пережитые события, средняя нор­ма, а не норма ценности. К тому же аномальные личности повсюду плавно и без определенных границ переходят в варианты, характе­ризуемые как нормальные. Только на основе результатов соматологического исследования возможен окончательный диагноз и при крайних вариантах личности. Это касается как аномальных лично­стей, так и личностей, чье поведение и реакции обусловлены ситу­ациями и событиями, а также аномальных реакций на события и неврозов, или точнее — психопатологических картин состояния, которые выглядят как неврозы или психопатия (см. выше). Быва­ют неврозо- или психопатоподобные синдромы, за которыми скры­ваются повреждения головного мозга (особенно относящиеся к раннему детству), начинающиеся заболевания головного мозга. имеющие характер процесса, или эндогенные психозы. При пси­хопатических и невротических состояниях диагноз относится в конечном итоге ко всей группе; внутри группы при психореактив­ных и психопатических расстройствах личности возможно лишь выделение прегнантных типов путем описания и генетического анализа, но не собственно диагноз. Диагноз в строгом смысле су­ществует только при психозах, имеющих соматическую причину. Также и в группе эндогенных психозов диагноз относится к обоим кругам форм, образованным с помощью чисто психопатологичес­ких критериев, и здесь тоже не имеет строго альтернативного ха­рактера. Есть много больных, которые не допускают строгого “aut-aut” (лат. — “или-или” — прим.ред.) и не могут быть включены ни в шизофренический, ни в циклотимный круг форм, а напротив, обнаруживают свое промежуточное положение: промежуточные случаи в понимании К.Ш.. Здесь позиция К.Ш. совпадает с мнени­ем карла ясперса: значение диагноза уменьшается от соматически обоснованных психозов через эндогенные психозы к вариациям. Отсюда вытекает не названное К.Ш. прямо ясперсовское правило слоев: когда у одного и того же пациента проявляются одновремен­но или последовательно органический, шизофренический, депрес­сивно-маниакальный, невротический или психопатический (по видимости) психосиндромы, то есть симптомы или синдромы из различных групп, то для диагностики действует правило: в после­довательности “психопатически-невротический — депрессивно-маниакальный — шизофренический — психоорганический” реша­ющее значение для диагноза имеет наиболее глубокий из достигнутых “слоев”.

Аномальность и для К.Ш. заключается в резком проявлении и преобладании определенной отличительной черты личности, ко­торая сама по себе является более или менее общечеловеческой. Современные системы классификации предпочитают определение “расстройство личности” (personality disorder), так как оно кажет­ся менее обвинительным и более нейтральным, а также выражает отношение к неврозу (“невроз характера”). Недостатком этого оп­ределения является то, что “расстройством личности” бывает так­же, например, изменение личности при объяснимых заболеваниях головного мозга. С другой стороны, есть, безусловно, также опре­деленные черты и типы личности, которые являются врожденны­ми вариациями и тем не менее подвержены изменениям в процес­се развития, колебаний подпочвы и воздействия “пережитых событий в самом широком смысле”. По мнению К.Ш., гипертимная, депрессивная, а также нередко сенситивная личность — это “простой такой человек”, индивидуум с возможностью развития и реализации определенных черт личности. Если следовать его подходу, нельзя с уверенностью констатировать “расстройство личности”, говоря о депрессивной или сенситивной личности, — разве что принципиально усматривая в способности страдать, чувствительности или депрессивности расстройство, а не выражение “conditio humana”.

Учитывая данные новейших исследований, вряд ли может быть подвергнуто сомнению и то, что в той или иной личности имеется нечто врожденное и частично унаследованное и что эти тенденции и качественные предрасположения обнаруживают на протяжении жизни относительное постоянство, биографическую последователь­ность. Однако привычная прочность структуры личности не исключает, по мнению К.Ш., возможности изменений, колебаний и превращений в процессе развития и раскрытия личности, а также под воздействием факторов окружающей среды, опыта, переживаний и судьбы. К.Ш. подчеркивает относительность критерия дли­тельности и постоянства. Вместе с тем некоторые личности и чер­ты характера являются для него в различной степени способньми к преобразованию, пластичными. Параллельно с пластичностью, подверженностью воспитательному влиянию окружающей среды существует подверженность или относительная неподверженность психотерапевтическому воздействию. Его подход вполне удовлет­воряет взаимной модификации и воздействию предрасположения и окружающей среды: предрасположение никогда не встречается само по себе — там, где оно появляется, оно всегда бывает уже сформи­рованным в результате взаимодействия с окружающим миром. С другой стороны, соответствующая окружающая среда приобретает характер окружающей среды лишь применительно к сталкивающейся с ней структуре предрасположения. Для развития личности су­щественно, как факторы предрасположения определяют, со своей стороны, вид восприятия и переработки окружающей среды. По­скольку связь между предрасположением и окружающей средой в виду постоянного взаимодействия никогда не поддается точному определению, возможны различные толкования. Так, значение уче­бы и пластичности может переоцениваться или недооцениваться Последние результаты свидетельствуют о том, что для психических признаков факторы предрасположения имеют в среднем меньшее значение, чем для физических, что интеллект сильнее зависит от предрасположения, чем личность, и что здесь, с другой стороны. общее расположение духа, например господствующий тон настро­ения у депрессивных или гипертимных личностей, движущая сила и сила воли или “невротическая тенденция” сильнее связаны с пред­расположением, чем другие признаки (см. 44, S.668, 710). Очевид­но, что существуют такие типы психопатов, которые в большей или меньшей степени формируются окружающей средой. Так, постоян­ство у гипертимных и бесчувственных психопатов, по-видимому, выражено очень ярко, тогда как другие черты личности, например неуверенность в себе или астения, могут быть временными или на­долго отступившими на задний план. По мнению К.Ш., который в своей “Клинической психопатологии” лишь коротко останавлива­ется на проблеме свободы воли, остается известная свобода дей­ствий, возможность самоформирования в противовес полной обус­ловленности факторами предрасположения и окружающей среды. В этом плане развития личности в смысле раскрытия имеющихся задатков под влиянием определенных обстоятельств окружающей среды не бывает: каждая единственная в своем роде человеческая личность — это больше, чем продукт предрасположения и окружа­ющей среды, это еще и то, что она сама из них извлекает. Возмож­ность волевого решения относится к отличительным признакам че­ловека, который, однако, чаще всего следует лишь силе влечений, “полностью замкнутой в себе системе, не нуждающейся в воле длясвоего функционирования”. С другой стороны, воля как категори­ально высшее понятие (n.hartmann) в противовес категориально низшим влечениям является совершенно своеобразным, превосхо­дящим формированием в этом смысле, несмотря на свою зависи­мость от игры влечений, по сравнению с ней свободна.

Вывод заключается в том, что учение о психопатах К.Ш. тоже учитывает влияние окружающей среды и психодинамические вза­имосвязи: нельзя игнорировать причины и мотивы колебаний, кри­зисов и улучшений, биографический аспект и тем самым возмож­ность психотерапевтического воздействия. С другой стороны, нельзя пренебрегать фактором последовательности личности, ее врожденными качествами, слабостями и границами. В противовес чрезмерному подчеркиванию определяющего значения окружаю­щей среды в дифференциальной психологии следует учитывать врожденные задатки и предрасположенность личности (см. 44, S.709). В многоусловном генезисе, когда речь идет о вариантах лич­ности и характерогенных реакциях на события, акцент делается больше на факторах предрасположения, а при так называемых не­врозах (в DSM-III это обозначение больше не используется — см. 17), если это не неврозы характера или ядра личности, и еще более явно при “сверххарактерных” аномальных реакциях на события — на влиянии окружающей среды.

II. Отдельные типы.

III. Критика типологий психопатов.

Для классификации вариантов личности К.Ш. использует бессис­темную типологию, которая располагает типы определенных лич­ностей в соответствии с примечательными, особенно прегнантны­ми, существенными в индивидуальном и социальном плане качествами. При этом он подчеркивает, что его классификация, как и все прочие типологические классификации, не может полностью отразить индивидуальности отдельного пациента: отнести опреде­ленную личность к тому или иному типу можно лишь сознавая, что тем самым охватываются лишь отдельные ее качества, выделяемые с определенной точки зрения, а никак не весь человек и даже не суть психической стороны отдельного индивидуума. К.Ш. предос­терегает от опасности навешивания ярлыков, от склонности счи­тать по необоснованной аналогии диагнозом типологические опи­сания в области вариантов личностей и реакций на события. Столь же неуместным по существу он считает говорить, (как и ICD), о расстройствах личности. Личности и реакции на события не укла­дываются в конкретный диагноз подобно болезням и их психичес­ким следствиям. К.Ш. выступает решительно против очень распро­страненной сегодня (особенно в учении о неврозах) тенденции абстрактного овладения необъятной областью разновидностей пси­хической сущности с помощью медико-естественнонаучной моде­ли наименований болезней, против наклеивания на отдельных лю­дей диагнозоподобных ярлыков. Во всей области вариантов личности и реакций на события возможна не постановка диагноза, а в лучшем случае выделение прегнантных типов путем описания и генетического анализа. Уже само снабжение диагностическими яр­лыками болезней, особенно болезней с психопатологическими сим­птомами (это относится и ко всем психозам, в особенности эндо­генным), является сомнительным и в любом случае таит в себе опасность. Оно совершенно невозможно при более или менее нор­мальных или отклоняющихся от средней нормы вариантах психи­ческой сущности. Не являются симптомами болезней характерные для тех или иных индивидуумов особенности, выделяемые с опре­деленной, особой точки зрения — например, ощущение бытия и жизни (гипертимные, депрессивные, не уверенные в себе и сенситивные личности) или трудностей для окружения (например, фана­тичные, вспыльчивые или нечуткие личности); помимо них у дан­ного человека много других качеств, которые этим обозначением не отражаются. Выделенные качества — например, “гипертимный”, “с неустойчивым настроением” или “астеничный” — могут быть частично даже относительно периферическими “фасадными харак­теристиками”. Но даже если речь идет о более центральных чертах личности, обозначение остается, как подчеркивает К.Ш., формаль­ным, не охватывая содержательной стороны, которую можно пока­зать лишь казуистически и которая важна (в отличие от психозов) прежде всего когда дело касается личности и ее развития. Типоло­гии оправданы лишь до тех пор, пока известно, что по категориям распределяются не личности, а в лучшем случае доминирующие предрасположения тех или иных индивидуумов. К.Ш. подчеркива­ет ограниченную познавательную ценность любого типологичес­кого учета личностей и считает, что лучше (это относится и к реак­циям на события), отказавшись от диагнозоподобных обозначений. характеризовать человека и конфликты, в которых он состоит. Но хотя психиатрия, по его мнению, должна стремиться к возможно более точному пониманию личности отдельного индивидуума, то есть ставить себе целью индивидуальный, а не только типовой “ди­агноз”, однако по существу ни типовой, ни индивидуальный диаг­ноз невозможен — по крайней мере, в том смысле, что он не может отразить всей психической стороны человека или даже только того, что составляет ее абсолютную сущность. К.Ш. своевременно напо­минает (опять-таки в полном согласии с карлом ясперсом и в безус­ловном противоречии с господствующими в психиатрии и психо­логии мнениями), что никогда не бывает возможным вынести окончательную психопатологическую и психологическую общую оценку, ни один человек не обозрим полностью, никогда нельзя, так сказать, подвести под ним черту, подытожить его.

К.Ш. ставит под сомнение стойкость “психопатий” и подчерки­вает взаимодействие задатков и пережитых событий. Он отличает предрасположение к психическим качествам от действительно раз­вившихся (в определенной окружающей среде) качеств. Личность, таким образом, в его представлении является развивающимся по­нятием, состоящим как из врожденных и неизменных, так и из ди­намичных и изменчивых компонентов. Это относительно идентич­ная неизменная величина, представляющая собой общее, постоянное психическое своеобразие отдельного человека и в то же время в известных пределах гибкая и пластичная в зависимости от времени и окружения. Человек — неизменное, верное себе и однажды из­бранному направлению создание, но также и “ens mutans et mutabile”, то есть существо меняющееся и подлежащее изменению. Для лече­ния пациентов с так называемыми психопатическими и невроти­ческими проявлениями (а вместе с тем и для терапии криминаль­ных лиц) важно антропологическое проникновение К.Ш. в диалектическую, двойственную природу отдельного человека, на­ходящуюся между полюсами постоянства и переменчивости, его вывод о том, что окружающий ядро индивидуальности ореол сил инерции и стремлений может меняться — в соотношениях и в том, что становится господствующим и осуществляется, — изменяя тем самым практический образ действий. Способны к учению и соци­ально воспитуемы также пациенты с необычно сильным проявле­нием и преобладанием тех или иных характерных черт личности, которые сами по себе в большей или меньшей степени присущи всем людям. Исключение составляют наиболее тяжелые аномалии, обусловленные сверх того — по крайней мере, частично — мозго­вой органикой (псевдопсихопатические варианты личности, экзо­генные факторы внутриутробного развития и раннего детства). Учение К.Ш. о психопатах подразумевает также, что для части его ано­мальных личностей, от аномальности которых общество страдает больше, чем они сами, многообещающей представляется лишь те­рапия поведения в самом широком смысле. Поскольку здесь чув­ство реальности и социальная приспособляемость развиваются в первую очередь посредством постоянных нащупывающих проб — как далеко можно заходить, — то именно здесь принципом терапии и социальной педагогики должно быть поощрение желательного с социальной точки зрения поведения и применение санкций при нежелательном. Вывод: слишком снисходительная позиция име­ла бы здесь столь же неблагоприятные последствия, как и односто­ронне репрессивная. Для ряда личностей — гипертимных, вспыль­чивых, тщеславных и безвольных — речь идет о корригировании манеры поведения, вызывающей трения с обществом, причем глав­ным здесь являются нынешняя и будущая жизненная ситуация, со­действие социальному взгляду на жизнь и развитие конструктив­ных сдерживающих факторов, тогда как психоаналитический метод, направленный на вскрытие детских переживаний и неосознанных мотивов, как правило, в применении к таким “социопатам” беспо­лезен, а часто и вреден.

К разделу: АНОМАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ НА СОБЫТИЯ

Понятие (аномальной) реакции на события.

Подпочва, фон. Реак­ция на внешние события и реакции на внутренние конфликты. Но­менклатура.

Основные чувства (тоска, страх, тревога).

Целевые реакции. Личностные реакции.

В своей концепции психопатии, наиболее развернутая критика ко­торой принадлежит ему самому, К.Ш. рассматривает со структур­но-аналитической точки зрения вопрос о том, насколько патогене­тически действенны факторы, связанные с предрасположением и обусловленные окружающей средой, а также, наряду с событийно-реактивными и психодинамическими, факторы мозговой органики. В его учении о более сверххарактерных реакциях на внешние со­бытия и более характерогенных реакциях на внутренние конфлик­ты и личность, включая невротические проявления (см. 50, S.376). акцент делается, в противоположность психопатиям, больше на психологическое развитие (с оговоркой, что и здесь, как в принципе, так и в отдельных случаях, невозможно точно определить соотно­шение факторов предрасположения и окружающей среды), несмот­ря на то, что здесь тоже “предрасположенная личность” и конституциональные задатки взаимодействуют в отдельном пациенте в различных пропорциях наряду с индивидуальной биографией и личными конфликтами (“развивающаяся личность”).

По мнению К.Ш., как минимум одна из предпосылок невроза заключается в связанной с предрасположением, но вместе с тем фор­мируемой событиями “энтелехии”. Мнение о том, что не существу­ет врожденных вариантов структуры личности и структуры побуж­дений, а существуют лишь следствия конфликтов раннего детства и психологически разрешимые, восходящие к раннему детству нару­шения психического развития, К.Ш. считает в конечном итоге ил­люзией. Предрасположение и переживаемый окружающий мир об­разуют сферу влияния: предрасположенная личность развивается на основании своих переживаний, которые она отбирает, приобща­ет, переплавляет в соответствии с их особой ценностью и смыслом. Даже признание предрасположения оставляет еще достаточно мес­та для биографического аспекта и для успешной психотерапии. Для всей первой группы, то есть для аномальных личностей и аномаль­ной переработки событий, существует, по мнению К.Ш., лишь пси­хотерапевтическое лечение — будь то в форме воспитательного уп­равления или в виде помощи при осмыслении определенного жизненного конфликта. Любое соматическое, особенно медикамен­тозное, лечение должно применяться здесь лишь в случае необхо­димости, с осторожностью и в ограниченном количестве, как до­полнительная поддержка. При некоторых формах, например психогенных соматических расстройствах или состояниях навязчи­вости и страха, К.Ш. считает категорически необходимой система­тическую психотерапию, способствующую раскрытию и познанию. По-прежнему актуально его замечание о том, что успешной может быть психотерапия любого рода и что успех не является доказатель­ством правильности теоретического направления (114, S.16).

Строгое разделение аномальных и психопатических личностей, с одной стороны, и аномальных реакций на события, с другой сто­роны, является, таким образом, для К.Ш. ввиду тесной взаимозави­симости предрасположения и окружающей человека среды невыполнимым. Особая структура личности, по его мнению, часто со­здает предпосылку для возникновения психореактивных наруше­ний в виде реакций на внутренние конфликты и на личность и не­врозов. Здесь К.Ш. близок к блеЙлеру, для которого психореактивные нарушения возникают преимущественно на почве наследственного варианта личности (см. 9). Однако К.Ш. различает более характерогенные, личностно-обусловленные реакции на события с прото­типом реакций на внутренние конфликты при неуверенной в себе сенситивной структуре личности и более сверххарактерные и обус­ловленные средой реакции на события, при которых особое внима­ние уделяется внешней судьбе и которые он считает не чем иным, как вариациями переработки событий, отклоняющимися от сред­ней нормы по интенсивности (например, по степени и продолжи­тельности) или также качественно (например, через гипнагогичес-кое галлюцинирование). И реакции на внешние события, и реакции на внутренние конфликты могут указывать на психогенные теле­сные расстройства и приводить к ситуационно-реактивным прояв­лениям. В массе своей более характерогенные невротические изме­нения представляют собой для К.Ш. особый тип аномальных реакций на ситуацию, для которого, как и для всей сферы аномаль­ных личностей и реакций на ситуацию, остается в силе, что “диаг­ноз” является здесь типологическим и многомерным и какое-либо резкое разграничение прегнантных типов невозможно.

Что касается многообразных типологий и обозначений, то, при­нимая во внимание критерии К.Ш. — отсутствие или наличие оп­ределенного предрасположения личности, симптоматологию (основ­ные чувства) и генезис, — достигается следующая классификация:

- непосредственные реакции на (актуальное) событие;

- простые изменения в смысле аномальной реакции на про­должительную, осознаваемую конфликтную ситуацию и невро­тические изменения, при которых играют роль защитные меры в понимании теории психоанализа, а послуживший причиной конфликт или его связь с недугами и расстройствами вытеснены в подсознание;

- и, наконец, целевые реакции (например, реакции, связанные с желанием получать пенсию или с лишением свободы). Среди непосредственных реакций на события различают более сверххарактерные и более характерогенные, а дальнейшее подразделение может осуществляться исходя из особого рода структуры предрасположенной личности при более характерогенных реакци­ях (например, реакциях ярости и ревности), из реакций на внутрен­ние конфликты и истерических реакций, из параноидных реакций, включая “сенситивный бред отношения” и из симптоматики, “ос­новных чувств” при более сверххарактерных депрессивных реак­циях, реакциях испуга и страха. При невротических изменениях картину могут характеризовать главным образом психические сим­птомы (фобии, неврозы страха, невротическая депрессия, неврозы с навязчивыми состояниями), психические и соматические симпто­мы (невротическая неврастения, ипохондрический невроз, “кардиофобия”, невротическая деперсонализация) либо преимуществен­но соматические симптомы (например, конверсионный невроз и психосоматические заболевания (см. 50, S.275). При использова­нии в качестве принципа классификации генезиса следует учиты­вать, что под реакцией на отдельное событие должны подразуме­ваться только непосредственные реакции, тогда как простые и тем более невротические развития несут на себе отпечаток всего жиз­ненного опыта и биографии, которые прокладывают им дорогу, и здесь, как и при характерогенных реакциях на события, важен ком­понент предрасположенности — в смысле предрасположенной структуры личности. Поскольку при реакциях на события, по мне­нию К.Ш., не идет речь о болезнях, то и лечение может заключать­ся, “за исключением самой незначительной помощи, не в медицин­ской терапии, а лишь в психотерапии”.

Одно из важных для психопатологии и все еще недооцененных понятий было создано учением о немотивированной, непережитой, чисто каузально действующей подпочве, от которой следует отли­чать пережитый фон: нечто пережитое, хотя и не всегда хранящееся в памяти, влияет на реакцию на другое событие. Подпочва, больше соответствующая понятию “жизненного основания”, чем “эндогам­ного основания” lersch'а (95), модифицирует не только влияние событий, но и дает депрессивные настроения (“чистая подпочвен­ная депрессия”), страхи, навязчивые состояния, переживания от­чужденности, периоды астенической несостоятельности. Ввиду этой немотивированной, действующей совершенно каузально подпочвы К.Ш. предостерегает от чрезмерного, неограниченного психологи-зирования и, рассматривая реакции страха, напоминает о том, что бывает также беспричинный страх и вместе с тем, помимо прони­зывающего все существо чувства животного страха у страдающих эндогенными депрессиями и того страха, мотив которого пациенту неизвестен или не сознается им (например, при неврозах страха), потерян, “вытеснен” им, — также не имеющий мотива подспудный страх, экзистенциальный страх как присущее человеческому бытию первобытное чувство. Уже в те времена, когда о страхе говорилось и писалось еще не так много, как сегодня, К.Ш. считал гораздо бо-лее нуждающимся в объяснении то, что человек почти никогда не испытывает страха, чем то, что он иногда его испытывает. Для под­почвенной депрессии характерны “реактивное выпадение”, не име­ющее места при эндогенных циклотимных депрессиях, и слияние произвольно возникающих подпочвенных настроений с реактивны­ми настроениями — в отличие от циклотимной депрессии.

Реакции на внутренние конфликты можно лишь приблизитель­но разграничить с более внешними реакциями на события, так как они часто разжигаются внешними событиями, которые в качестве “ключевого события” точно находят “ахиллесову пяту”, слабое ме­сто в структуре личности и тем самым актуализируют, усиливают и закрепляют внутренний конфликт, существовавший уже задолго до того. Ввиду этой “интернализации межличностных конфликтов" (пользуясь психоаналитической терминологией) можно охаракте­ризовать реакции на внутренние конфликты, которым, согласно К.Ш., прокладывают дорогу общая жизненная ситуация, биография и индивидуальность, как простейшую форму невроза. Обычно внутренние и внешние события или реакции на конфликты тоже нельзя отделить друг от друга, так как всегда важен субъективный вес, зна­чение, которое имеет то или иное событие для данного индивидуу­ма в его конкретной жизненной ситуации, с его конкретной биогра­фией и структурой личности. Поэтому объективно похожие или одинаковые события могут иметь совершенно разный смысл и раз­вивать разные реакции.

К разделу: СЛАБОУМНЫЕ И ИХ ПСИХОЗЫ

Образ поведения и переживания олигофренов с аномальными реакциями, особенно с психореактивными эпизодическими состояниями плохого настроения и возбуждения, при которых мотивирующие события часто трудноуловимы из-за недостаточной речевой выразительности и трудности распознания мотивов, так же как и психозы у олигофренов, в значительной степени диктуются слабо­умием. Обозначение “пфропф-шизофрения” К.Ш. считает спорным, так как такие шизофренические, с психопатологической точки зре­ния, психозы возникают у олигофренов не на почве слабоумия или — при обусловленных заболеванием формах слабоумия — их соматопатологического субстрата. Однако случается, что, напри­мер, при рано благоприобретенном слабоумии — К.Ш. говорит здесь о “врожденной деменции” — полученное в детском или зре­лом возрасте повреждение головного мозга, имеющее следствием дефект интеллекта, приводит к психозу, имеющему вид шизофре­нии в значении симптоматической шизофрении. Именно при пси­хозах олигофренов категорически требуют структурно-аналитичес­кого, многомерного подхода. С этим связано критическое отношение К.Ш. к понятию “многомерная диагностика”: по его мнению, следует отдавать предпочтение “структурному анализу”, так как диагностика должна отделять заменимые факторы от обя­зательных и одновременно достаточных, и поэтому она по сути одномерна. Методическая сторона таких структурных анализов психозов далеко не всегда ясна (по нашему мнению, еще и сегод­ня) — например, можно ли многомерно рассматривать причины, условия возникновения психоза или же — его симптоматику, то есть его конкретную форму (Sosein), а не само существование (Dasein).

Решающим для диагностики К.Ш. считает фактор, без которо­го болезненного состояния могло бы не быть, а не тот, без которо­го его не было бы. Ибо с этой точки зрения в конкретном случае, что допускает и К.Ш., все факторы одинаково важны для патогене­за. Чтобы достичь диагноза в собственном смысле, следует отде­лить мысленно переносимые, заменимые факторы от того факто­ра, который для данного состояния одновременно и обязателен, и достаточен. Если, например, в патогенетическом плане предполо­жить при циклотимной депрессии, вызванной каким-либо событи­ем, также ситуационно-реактивные факторы, то они менее важны, чем эндогенный фактор, “фактор болезни”: хотя депрессивная фаза в конкретном случае без провоцирующего события не наступила бы, во всяком случае в данный момент, однако она могла бы наступить и без этого психически-реактивного фактора (но не без эндо­генного). Согласно К.Ш., мы должны оценивать факторы, если хо­тим выйти за рамки наблюдения отдельного случая и прийти к кли­ническим выводам и какому-то диагнозу. Это значит, что в отдельном случае всегда следует применять многоусловный спо­соб наблюдения, который при вариациях психической ситуации на­ходится на самом переднем плане, но показан и при эндогенных и соматически обусловленных психозах у отдельных больных.

Кроме того, нередко бывают психиатрические заболевания, ко­торые доступны только многоусловной диагностике (это понятие при таких состояниях и К.Ш. признает обоснованным), — напри­мер, хронический алкоголизм (алкогольная болезнь) с комбинаци­ей наркомании и затрагивающего мозг заболевания или так назы­ваемая пфропфшизофрения с комбинацией олигофрении и шизофрении. Наконец, многофакторный подход к конкретным син­дромам и попытка дифференцировать и взвесить различные пато­генетические факторы имеют особую ценность при тех типах цик­лотимии и шизофрении, которые относятся к “эндореактивному полюсу” (42) — например, эндореактивной дистимии (125), ши­зофреническом типе реакции (105), “ситуационно-обусловленных шизофрениях” (79), а также реактивных или психогенных психо­зах (93, 107, 117; обзор:16). То же самое относится к депрессив­ным состояниям, которые обычно причисляются к психогенным депрессиям, например, так называемым депрессиям истощения (76, а также 50, S.304) или вторично анализированным реактивным депрессиям (50, S.I 50). При этом мы должны вместе с К.Ш. снова и снова напоминать себе, что в психопатологической симптомати­ке бывают переходы между личностями или, точнее, вариациями личности, ее развития, с одной стороны, и ее ситуационно-обус­ловленными и эндогенными психозами — с другой, и что в таких случаях и стадиях дифференциальный диагноз в пунктуально-об­зорном и чисто психопатологическом плане часто невозможен.

К разделу: СТРУКТУРА СОМАТИЧЕСКИ

ОБУСЛОВЛЕННЫХ ПСИХОЗОВ

Из анализа структуры соматически обусловленных психозов осо­бое значение приобрели распознавание обязательных и факульта­тивных симптомов, инициированных и симптоматических шизофрении и циклотимий и описание прегнантных типов органических изменений личности К.Шнайдером. И хотя по мнению К.Ш., сома­тически объяснимые психозы по своему внешнему виду, как прави­ло, отличаются от эндогенных психозов, но существуют и пересе­чения, то есть симптоматические шизофрении и, как показал weitbrecht, также симптоматические циклотимии. Все шизофре­нические в психопатологическом смысле симптомы наблюдаются также при известных, поддающихся определению заболеваниях го­ловного мозга, особенно при эпилепсиях и некоторых интоксика­циях и энцефалитах. Также некоторые угрожающие жизни катато-нии, которые с психопатологической точки зрения иногда нельзя дифференцировать от идиопатических шизофрении, определенно можно интерпретировать, как констатирует К.Ш. со ссылкой нагей-дельбергские исследования (34,39), как соматически объяснимые, например энцефалитические психозы. Такие психозы тоже нередко имеют нехарактерные, неврозо- или психопатоподобные дебюты, при которых постановка диагноза невозможна без тщательного сбо­ра и изучения психопатологических и соматических данных. Не только между эндогенными, но и между соматически объяснимы­ми психозами и личностями в симптоматике существуют переходы, прежде всего в дебюте психоза и при мягком течении; в этой зоне пересечений существует “общность проявлений” (127; см. также 36, S. 199,219) — феноменологическая идентичность между психо­синдромами при ситуационно-реактивных и психопатических рас­стройствах личности, с одной стороны, и заболеваниями головного мозга и эндогенными психозами — с другой.

В отношении терминологии со времен экзогенных типов реак­ции bonhoeffer'а наряду с “соматически обусловленными психоза­ми” закрепились как синонимы обозначения “органические психо­зы”, “экзогенные психозы”, “симптоматические психозы”, “соматогенные психозы” или же “органические психосиндромы” — для всей группы психозов, которые можно объяснить сегодня уже постижимыми, поддающимися определению прямыми или косвен­ными заболеваниями головного мозга. Шнайдеровские сомнения в отношении понятия “многомерная диагностика” оправданны и здесь, поскольку психоза не могло бы быть без фактора мозговой органики, если этот фактор в конкретном случае и как правило не является единственным условием возникновения психоза. В относительно частых случаях клиническая картина болезни исчерпывается повышенной эмоциональной возбудимостью и лабильно­стью и часто субъективными жалобами на недостаток концентра­ции, аномальную утомляемость в сочетании с вегетативными на­рушениями и может рассматриваться как самая легкая степень проявления органических изменений личности. Намного реже, чем органические изменения личности и псевдоневрастенический син­дром, встречается настоящая деменция со значительным интеллек­туальным и мнестическим упадком и потерей знания об этих утра­тах знаний и навыков, то есть с неспособностью иметь ясное представление о самом себе и ощущать свои дефекты. Лишь мень­шинство хронических психозов на соматической основе протекает прогредиентно вплоть до деменции (см. 45, 50, S.63). Значитель­ное большинство относящихся сюда прямых и косвенных заболе­ваний головного мозга демонстрирует хотя и необратимые, но мало или умеренно проявляющиеся стойкие органические психосинд­ромы типа органического изменения личности или псевдоневрас­тенического синдрома с колебаниями и улучшениями, компенса­циями, декомпенсациями и рекомпенсациями в зависимости от психических и окружающих условий. Даже необратимые по сути органические психосиндромы представляют собой сложное дина­мическое явление; успехи и самочувствие таких больных, как за­метил еще К.Ш., в значительной степени подвержены колебаниям, влиянию ситуации и чувствительны к конфликтам и нагрузкам (см. 45, 54, 81).

Почти все симптомы и синдромы, описываемые при хрони­ческих соматически объяснимых психозах, могут встречаться и в рамках обратимых органических психосиндромов. Это значит, что психосиндромы, которые выглядят необратимыми, могут ин-волюционировать, и что картина психопатологического разреза не позволяет уверенно высказываться относительно обратимости или необратимости. Например, корсаковский синдром встречается как обратимый переходный синдром и как неисправимое дефектное со­стояние — с неразличимой симптоматикой. На основании наблю­дений прогрессивного паралича и других определимых заболева­ний головного мозга weitbrecht (122) и bronisch (13) говорили об обратимой и острой деменции, huber (45) — о “дементивных пере­ходных синдромах”. Однако с научной, практико-терапевтической и социальной точек зрения представляется спорным наблюдающееся в последнее время расширение понятия деменции, распростра­нение его и на менее ярко выраженные (органическое изменение личности, псевдоневрастенический синдром) и способные к инво­люции психосиндромы (переходный синдром), к тому же часто со­четающееся с тенденцией нозологически неверного понимания пси­хопатологического понятия “деменция” (см.58,81).

Мнение К.Ш. о том, что при эпилепсии ни в одном клиничес­ком пункте не содержится аналогии с шизофрениями, благодаря последним исследованиям было подвергнуто сомнению. Этому не противоречит то, что как обратимые (переходные синдромы и по­мрачение сознания), так и необратимые (органическое изменение личности и деменция) ведущие или осевые синдромы эпилепсии соответствуют таким же синдромам соматически объяснимых пси­хозов, и в разработках шизофренические картины должны рассмат­риваться с тех же позиций. Шизофренический синдром, как под­тверждают прежние и новейшие наблюдения при определимых мозговых заболеваниях, тоже можно отнести к неспецифическим органическим типам реакции (1, 54, 60,126). Общий шизофрени­ческий репертуар может встречаться, что в принципе признал уже К.Ш., и в рамках соматически обусловленных психозов — в эпизо­дических и, хотя и реже, хронических манифестациях. В клинико-электроэнцефалографических исследованиях корреляций при эпи­лептических психозах и шизофрениях, включающих также аспекты динамики течения, скоропреходящей фазе течения соответствуют совпадающие с сильной процессуальной активностью определен­ные изменения ЭЭГ (в частности, тета- и дельта-паренритмии — см.64,101). Симптоматические шизофрении с параноидно-галлюцинаторными и психосиндромами, которые совпадают с опреде­ленными стадиями коэнестетического типа шизофрении, в том числе и все перечисленные К.Ш. симптомы 1-го и 2-го рангов (46, 66, 80), наблюдались, как и хронические симптоматические ши­зофрении, в первую очередь при психомоторных или височнодолевых эпилепсиях (116; см. также 46, 80). Объяснение того факта. что психопатологически шизофренические психозы гораздо чаше встречаются в идиопатическом, чем симптоматическом виде, сле­дует искать в том, что определенные условия для их манифестации при определимых мозговых заболеваниях, а также при эпилепсиях выполняются редко. Последние данные говорят в пользу того, что при этом имеет значение лимбическая система в широком смыс­ле, особенно гиппокамп, миндалина и гипоталамус (см. 12, 56). Можно доказать феноменологическую идентичность симптома­тических и идиопатических шизофрений для отдельных феноме­нов продуктивных психозов, но также для базисных симптомов, определенных Боннской шкалой оценки базисных симптомов (BSABS) (22, 120). Постулат соматоза, которого рекомендовал придерживаться К.Ш., сегодня подкреплен лучше, чем в 60-е годы. Так, в отношении расстройства переработки информации, занима­ющего центральное место в новейших гипотезах о шизофрении (см. 63,119), имеются косвенные данные, позволяющие предполо­жить, что базисные шизофренические симптомы можно вывести из нарушения фильтрации раздражения и декодирования и что пред­положение расстройства переработки информации можно распро­странить и на некоторые эпизодические и пароксизмальные пси­хосиндромы при психомоторных эпилепсиях. Список феноменов ауры, которые наблюдал wieser при стереоэлектроэнцефалографических глубинных выведениях, читается как каталог базисных ши­зофренических симптомов, описанных в системе независимой оценки Боннской шкалы (см.80).

К разделу: ЦИКЛОТИМИЯ И ШИЗОФРЕНИЯ

I. Психопатологическая диагностика.

Понятие и клинические фор­мы эндогенных психозов. Состояние и течение.

Эта “шестая часть” “Клинической психопатологии” называлась раньше “Данные психиатрического обследования и психиатричес­кий диагноз”. Некоторые из обсуждаемых здесь вопросов психо­патологической диагностики и понятия эндогенных психозов были подняты уже в первой статье. Семь статей “Клинической психопа­тологии”, как писал К.Ш. в предисловии к 3-ему изданию, систем­но взаимосвязаны и зондируют всю психиатрию в целом. В шес­той статье речь идет о психопатологической феноменологии и диагностике циклотимий и шизофрении. Здесь еще больше, чем в других статьях, обнаруживается, что многие темы находят свое продолжение в нескольких местах и “в конечном итоге всё взаимо­связано”.

Циклотштая депрессия, согласно K.Ш., является наиболее рано разграничимой, а также наиболее прогностически-надежной фор­мой среди эндогенных психозов. При физических типах с чувством и сознанием болезни, которые характеризовались также как веге­тативная или коэнестетическая, а в последнее время — часто как “ларвированная депрессия” (см. 50, S.I 25), диагностика может не только ориентироваться на повсеместно распространенные витальные неприятные чувства и вегетативные расстройства, но и долж­на обнаруживать “психический ореол”, депрессивное расстройство настроения и торможение. Замечание К.Ш. о том, что этот физи­ческий тип циклотимной депрессии все еще слишком редко рас­познается, но, с другой стороны, слишком часто предполагается, остается между тем, после того как название “ларвированная (мас­кированная) депрессия” проложило “широкую дорогу заблужде­ниям”, по-прежнему актуальным. К.Ш. подчеркивает, что ни один симптом циклотимии не является обязательным или типичным для нее и что у циклотимии нет симптомов 1-го ранга. Это относится и к витальному характеру расстройства настроения, который наблю­дается также вторично как следствие реактивной тоски (см. 50, S.149), и к “чувству бесчувствия”. Так как это “чувство бесчув­ствия” проявляется и при мягких циклотимных депрессиях, иног­да в качестве раннего признака, справедливо предположить, что здесь отсутствует объяснимая связь между депрессивным настро­ением и утратой чувств в отношении других людей или вещей, но “эта безжизненность, эта потеря чувства оценки других, эта утрата эмоций имеют причиной сам процесс болезни”.

Типологическое подразделение шизофрении, по мнению К.Ш.. едва ли еще имеет глубокий смысл. Более статичные традицион­ные концепции шизофрении, как показали боннские и гейдельбергские исследования течения болезни, не в состоянии справиться с многообразием и переменчивостью форм течения (38, 63, 69). Клас­сические подформы, а также коэнестетический тип не позволяют какого-либо членения на отдельные типы, постоянные в общем те­чении. По результатам долговременных исследований, они могут быть не более чем типологическим обзорным описанием непосто­янного разнообразия форм течения (41, 42, 69). Синдромы перехо­дят друг в друга, комбинируются и выявляются в ходе отдельных случаев болезни последовательно или в многократном чередовании. Большинство шизофрении проходит, как правило, через параноидно-галлюцинаторную начальную стадию, длящуюся от не­скольких месяцев до нескольких лет, и обнаруживает в дальней­шем течении наряду с параноидно-галлюцинаторными также кататонические, гебефренически окрашенные и коэнестетические эпизоды или стадии и более или менее нехарактерные астеничес­кие базисные стадии и чистые дефектные синдромы — в виде ко­ротких или длительных периодов или устойчиво.

Если посмотреть на общий ход болезни в течение десятилетий, то лишь в меньшинстве случаев можно распознать ведущее симптомообразование, которое делает возможным отнесение к одному из прегнантных типов по принципу “nominatio fit a potion”. Подформы представляют сегодня интерес лишь с дидактической точ­ки зрения, а также — как типологическое обзорное описание — для ориентирования психофармакотерапии в психопатологическом целевом синдроме (см. 50, S.242, 369, 373). Для прогностики име­ет значение, что первоначальное доминирование гебефренической симптоматики, особенно у женщин, неблагоприятно, тогда как ка­татонические и депрессивные картины дебюта благоприятны. На вопрос К.Ш., были ли кататонические дефектные типы, “старые кататоники”, первоначально молодыми кататониками, можно с помощью исследований wiesloch'а ответить в том смысле, что едва ли когда-либо речь могла идти о первоначально острых и шубообразных кататониях, протекающих с бессимптомными интервала­ми, с психомоторным гипер- или гипокинезом.