Выбор антибиотика для эмпирической терапии госпитальных пневмоний

Госпитальные (нозокомиальпые) пневмонии отличаются, как известно, наиболее ЕЯ желым течением и высокой летальностью, достигающей в среднем 10-20%, а при иифп цировании сипепюйиой палочкой — 70-80%. Напомним, что основными возбуди гелями позокомиальиых пневмоний являются:

• пневмококк (Streptococcus pneumoniae);

• золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus);

• клебсиелла (Klebsiella pneumoniae);

• кишечная палочка (Escherichiae coli);

• протей (Proteus vulgaris);

. синстинипя палочка (I'scudamonas ai'iupnosa),

• лсгнопелла (Legionella pneumophilla);

• анаэробные бактерии (l-'usobat Irhum spp., llactemidcs spp., PeptOStreptOCOCCUS spp)

Таким образом, среди возбудителей нпутрнбольпичпых пневмоний очень высо! удельный вес грамотрипателыюй микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий Госпитальные пневмонии, не связанные с применением интубации или ПИЛ. 11аибо

лее частыми возбудителями госпитальных пневмоний, геиез которых не связан с приме пением эндотрахеальной трубки или ИВЛ, являются гемофильная палочка, клебспсмта, грамотрицательиые энтерококки, пневмококки и золотистый стафилококк. В лих случаях эмпирическое лечение пневмоний среднетяжелого течения начинают с парен тералыюго введения следующих антибактериальных средств:

• «защищенных» аминопенициллинов (амоксиклав, ампициллип/сульбактам);

• цефалоспорииов II—IV поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксои, цефпи-ром, цефепим);

. «респираторных» фторхинолоиов (левофлоксацин).

При отсутствии эффекта или тяжелом течении пневмонии рекомендуют восполь.ю > им я одной из следующих схем комбинированной терапии:

• комбинация «защищенных» аминопенициллинов (амоксиклав, ампициллип/суль­бактам) с ам и но гл и коз идам и Н-Ш поколений (амикации, гентамицин);

• комбинация цефалоспорииов II—IV поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтри­аксои, цефпиром, цефепим) с амикаципом или геитамицилом;

• комбинация «защищенных» уреидопеиициллинов (аптисипепюйпых пенициллиноп) с амииогликозидами II и III поколений;

. комбинация «респираторных» фторхинолоиов (лсвофлоксацип) с аминогликози дами II и III поколений.

Во всех приведенных схемах в состав комбинированной антимикробной терапп включены аминогликозиды II и III поколений. Это вызвано тем, что современные амина ликозиды (гентамицин, амикации и др.) являются эффективными средствами лечения тяжелых инфекций (Ю.Б. Белоусов, СМ. Шатунов, 2001). Аминогликозиды обладаю! высокой активностью в отношении некоторых грамположительпых (стафилококки и / faccalis) и большинства грамотри нательных возбудителей, в том числе семейства энтеро­кокков (кишечная палочка, клебсиелла, протей, эитеробактер и др.). Гентамицин и ами­кации проявляют высокую активность против гемофильпой палочки, микоплазмы, а также синегиойиой палочки. Поэтому основным показанием к их применению являк 11 а \ госпитальные пневмонии, тогда как в случае виебольпичпых пневмоний легкого и средне тяжелого течения их использование нецелесообразно (см. выше).

Следует подчеркнуть, что амикации отличается несколько более широким спектром действия, чем классический гентамицин. Гентамицин назначают в дозе 1,0-2,5 мг, и каждые 8-12 ч, а амикации — по 500 мг каждые 8-12 ч.

При отсутствии эффекта показана моиотерапия карбапенемами. Возможно их соче­тание с амииогликозидами II и III поколений.

Если у больных госпитальной пневмонией повышена вероятность анаэробной ин­фекции, целесообразна комбинация цефалосноринов П-Ш поколений с современными макролидами или комбинация амииогликозидов с ципрофлоксацииом пли «респиратор­ными» фторхиполопами. Возможна также комбинация антибиотика широкого спектра действия с метроиидазолом.

Например, у больных ОНМК, пациентов после торакоабдоминальпых операций или с наличием пазогастралыюго зонда, когда основным патогенетическим фактором развй тия нозокомиалыюй пневмонии является аспирация микрофлоры ротоглотки, возбуди гелями госпитальной пневмонии являются анаэробные микроорганизмы (Bacteroides spp, I'eptostreptoxoccus spp., Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (nejxyiKO аптибиотикорезистептные штаммы), грамотрицательиые э1ггеробактерии (Klebsidhi pneumoniae, Escherichiae coli), а также Pseudomonas aemginosa и Proteus vulgaris. В этих Случаях используют «защищенные» амипопеиициллипы, цефалоспорииы П-Ш поколб КИЙ, карбапенемы, комбинацию метроиидазола с фторхиполопами.

У больных сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, у ц<и ормх ui hmimom 1111 чаще всего обусловлены грамотрпцатсльпой флорой (кдебспслда, гемо(|)пл1.иая иалочк.1, II ГИОИеЯЛЫ И др.) препаратами выбора являются:

• «реСШфВТОрНЫе» фторхинолоны;

• комбинация цефадоспорипов II-II1 поколения с современными макролпдамп. ГОСПИталЬНЫе вситиляторно-ассоциированные пневмонии (ВАП). ГосПИТальНЫв

пневмонии, развившиеся у больных, находящихся на ИВЛ, — вентиляторпо-ассоцппро ЦВННЫе пневмонии (ВАП), отличаются особенно тяжелым течением и высокой лсталь-" паи Возбудителем panneii ВАП чаще всего являются пневмококки, гсмофпльпаи п.мочка, золотистый стафилококк и анаэробные бактерии. Возбудителем поздней ВАН являются лекарственно устойчивые штаммы эитеробактерий, синегпойиой паяочхн, | юб) иелла, п |>отей, Acinetobacter spp. и метициллии-резистептные штаммы ЗОЛОТИСТОГО | i афилококка (MRSA).

В этих последних случаях целесообразно назначение антибиотиков с высокой анти i иштойной активностью:

• комбинации аптисипегпойпого цсфалоспорина (цефтазидима) с амипогликоаида-мп III поколения (амикаципом);

• комбинации цефтазидима с «респираторными» фторхииолоиами;

. комбинация «защищенных» антисипегпойных уреидопеиициллинов (тикарпп л

шн/клавуло новая кислота, пиперациллин/тазобакгам) с амикаципом;. мопотерапия цефалоспорипом IV поколения (цефепимом);

• мопотерапия карбаиеиемами (имипепем, меропепем);

. комбинации: цефтазидим, цефепим, меропепем или имипепем | фторхииолоп II поколения (ципрофлоксацин) + современные макролиды.

Стафилококковые деструктивные пневмонии. При подозрении на возникновение ■ гафилококковоЙ пневмонии эффективными могут оказаться следующие схемы парен игрального этиотроипого лечения:

• оксациллип в максимально допустимых дозах (не использовать «ампиокс»!);. «защищенные» амипопеиициллииы (амоксиклав, ампициллип/сульбактам);

. цефалоспорины I, II и IV поколений (цефазолин, цефуроксим, цефепим); цефалос-порипы III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и др.) не эффект н иы при стафилококковой инфекции;

. карбапеисмы;

. лиикосамиды (клипдамицин);

. фузидиевая кислота;

. «респираторные» фторхинолоны.

Рекомендуется также комбинированная терапия:

. сочетание р -лактамов с амипогликозидами III поколения (амикацип);

• сочетание клипдамиципа или липкомиципа с амикаципом;

• сочетание р -лактамов с рифампиципом;

• сочетание р -лактамов с фузидиевой кислотой;

• сочетание фузидиевой кислоты с рифампиципом.

При неэффективности лечения целесообразно применение гликопептида — ваикочи цииа, который активен против всех, в том числе против метициллии-резистептиых п 0| • ацпллии-резистептпых стафилококков. Возможны эффективные комбинации вапкомп ни па с р -лактамами, амипогликозидами II и III поколений, рифампиципом или лево флоксацином.

При микробиологическом подтверждении этиологии пневмонии этиотрошгую терапию корректируют с учетом определения индивидуальной чувствительности к антибиотикам. И Таблице 3.21 представлен примерный перечень антибактериальных препаратов, обла дающих активностью против отдельных возбудителей пневмоний. Отдельно выделены малоэффективные и неэффективные антимикробные препараты.

/'nana

1а ('ншца 3.21

Антибактериальные препараты с высокой активностью	Малоэффективные и неэффективные препараты
Ко-тримоксазол
Линкосамиды (линкомицин, кпаритромицин)
Доксициклин
Карбапенемы
Фузидиевая кислота
Мвтициллин-резиствнтные штаммы стафилококков
Гликопептиды (ванкомицин)	Все р-лактамы
Фторхинолоны III-IV поколений	Линкосамиды
Фузидиевая кислота
Ко-тримоксазоп
Внутриклеточные возбудители (микоплазма, хламидии, легионелла)
Макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин)	Аминопенициллины
Доксициклин	Цефалоспорины 1—IV поколений
, «Новые» фторхинолоны	Ципрофпоксацин
Рифампицин	Аминогликозиды
	Уреидопенициллины
Г рамотрицательные энтерококки (кишечная группа)
Цефалоспорины lit и IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим)	«Незащищенные» аминопенициллины
Карбапенемы	Макролиды
Фторхинолоны	Цефалоспорины 1 и II поколений
«Защищенные» аминопенициллины (амоксиклав, ампициллин/сульбактам и др.)	Линкосамиды
Ко-тримоксазол
Аминогликозиды II и III поколений (амикацин, гентамицин)
Анаэробы
Цефалоспорины III-IV поколений (цефотаксим, цефепим)	Аминогликозиды 11-111 поколений
Макролиды
Уреидопенициллины
Линкосамиды
Синегнойная палочка
Цефтазидим
Аминогликозиды (амикацин)
Цефалоспорины IV поколения (цефепим)
Карбапенемы (имипенем, меропенем)
Фторхинолоны
«Защищенные» (антисинегнойные) уреидопенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам)

Необходимо добавить, что при выборе згиотроииой терапии нпебо.т ышчпых и дм поаокомиальпых пневмоний всегда, когда это возможно, следует стремиться к п.еш.еи-пи 1о монотерапии одним на аффективных антибиотиков. В. лих случаях мпппмиапру юте я антибактериальное воздействие, потенциальная токсичность и стоимость лечения,