Лечение. Лечение спонтанного пневмоторакса, прежде всего, должно быть направлено на эвакуацию воздуха из плевральной полости и предотвращение рецидивов заболевания

Лечение спонтанного пневмоторакса, прежде всего, должно быть направлено на эвакуацию воздуха из плевральной полости и предотвращение рецидивов заболевания. Выбор того или иного способа лечения зависит от тяжести клинической картины, типа спонтанного пневмоторакса, особенностей функционирования бронхоплеврального свища (дефекта), объема воздуха в плевральной полости, степени коллабирования легкого и выраженности морфологических изменений в нем.

При малом объеме закрытого спонтанного пневмоторакса (менее 15%) и бессимптом-пом или малосимптомиом течении заболевания, особенно у молодых лиц без сопутствую­щей легочной патологии (первичный спонтанный пневмоторакс), можно ограничиться консервативным ведением больного с ограничением физической нагрузки, использова­нием систематических ингаляций кислорода и регулярным рентгеноскопическим контролем за объемом воздуха в плевральной полости и степенью коллабирования легкого.

Ингаляции кислорода, как известно, значительно ускоряют рассасывание воздуха в плевральной полости. Известно, что скорость резорбции воздуха, находящегося в плевральной полости, определяется градиентом давления между полостью плевры и капиллярами плевры, рассчитанным для каждого газа, входящего в состав воздуха (азота, кислорода, углекислого газа). При дыхании комнатным воздухом сумма градиен­тов каждого газа составляет всего 54 мм рт.ст., что обеспечивает резорбцию воздуха из плевральной полости со скоростью 1,25% от объема гемоторакса в сутки. Если назна­чаются ингаляции кислорода в высокой концентрации, в капиллярах значительно сни­жается парциальное напряжение азота, что приводит к существенному возрастанию суммарного градиента всех газов, входящих в состав воздуха (рис. 7.12). В результате скорость рассасывания воздуха в плевральной полости увеличивается в 4 раза (М.Т. Sa-avedra, М.Е. Haniey, 2004)

Альтернативным методом ведения больных с первичным закрытым спонтанным пневмотораксом и небольшим объемом воздуха в плевральной полости является одно­кратная аспирация воздуха из полости плевры катетером малого диаметра с последую­щим наблюдением за больным.

Если объем пневмоторакса превышает 20% и имеется умеренно выраженная сим­птоматика, воздух также может быть эвакуирован из плевральной полости с помощью простой аспирации обыкновенным внутривенным катетером большого диаметра. При первичном закрытом пневмотораксе такой способ эвакуации воздуха из плевраль­ной полости оказывается эффективным у 50-70% больных молодого возраста. В то же время у пациентов в возрасте старше 50 лет или при объеме пневмоторакса около 2 л и более простая аспирация, как правило, является неэффективной (S.A. Sahn и J.E. Heffner).

Другим, более эффективным способом ведения таких больных является дренирова­ние плевральной полости и активная аспирация воздуха с помощью дренажной трубки,

Bin ю иной н пики гь плевры с помощью гровк&рв (подробнее еы главу 6) Перед вводе нмем дренажной трубки целесообразно выполнить торакоскопию (ПС Тюхтиц)

Трубку подключают к клапанному подиодному дренажу по Ьюлау или ЭЛСКТрооТСОСу сон i.iii.iM разрежение порядка 20 30 см иода т. Активную аспирацию продолжают от 2 д< • I VIок. Дренажную трубку удаляют черен сутки после полного расиранлеиин легком.

Запомни иг При вторичном спонтанном пневмотораксе, а также у пациентов в возрасте стар ше 50 пет или при большом (около 2 л) объеме воздуха в плевральной полости (независимо о пина пневмоторакса) лечение сразу целесообразно начинать с установки дренажной труби* и активной аспирации воздуха из плевральной полости в течение недели.

Эффективность лечения с помощью дренажной трубки при первичном спонтанно* Пневмотораксе достигает 80-90%. Однако при рецидиве пневмоторакса эта цифра сип кается до 52% при втором эпизоде и до 15% — при третьем эпизоде пневмоторакс (S.A. Sahn и J.E. Hcffner). Кроме того, примерно у 30-40% больных с вторичным шип антраксом такой способ лечения бывает неэффективным — через 7 дней акппипн аспирации сохраняется так называемая персистирующая утечка воздуха, который про должает поступать в плевральную полость и легкое полностью не расправляется. I! ГЩ случаях необходимо рассмотреть вопрос о выборе одного из двух методов более ради |.а п.пого лечения — лечебной торакоскопии или хирургической торакотомпи

Видеоторакоскопия позволяет осмотреть значительную поверхность плевры п стороне поражения и сразу же выполнить ряд лечебных мероприятий, направленны На прекращение функционирования бронхоплеврального свища и профилактику реци ДИВОВ пневмоторакса. Ниже перечислены лечебные возможности торакоскопии у болы п./ спонтанным пневмотораксом.

Лечебные возможности торакоскопии у больных спонтанным пневмотораксов

(по S.A. Sahn и J.E. Heffner в модификации):

• рассечение плевральных спаек;

. разрушение плевральных наложений;

• введение в плевральную полость взвеси талька, раствора серебра нитрата, ГЛЮКОЗ и т.п., которые обладают раздражающим действием па листки плевры, ВЫЗЫЗМ в них асептическое воспаление, способствующее закрытию плеврального дефвК1 (химический плевродез);

• «лазерный плевродез» ~ фотокоагуляция висцеральной плевры;

• частичная плеврэктомия;

• удаление булл;

• электрокоагуляция;. ушивание дефекта и др.

Альтернативным способом радикального лечения спонтанного пневмоторакса п| неэффективности дренажной трубки является хирургическая торакотомия. Этот МВП позволяет осуществить радикальное оперативное вмешательство, например - ynnmani дефекта легкого, резекцию буллезпо-дистрофических или воспалительно изменить сегментов, плеврэктомию с декортикацией легкого, торакопластику и т.п. Особеiи эффективен этот способ лечения при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе И Н личии крупных патологических образований в легком.

При решении вопроса о выборе того или иного метода радикального лечения (виде торакоскопии или торакотомпи) учитывают многие факторы, которые могут ОКВВВ влияние на результаты лечения, в том числе квалификацию хирурга. В целом лечеби; торакоскопия является менее иивазивпой процедурой, чем хирургическая торакотомп Продолжительность госпитализации, необходимость послеоперационного дрепироиат плевральной полости и выраженность болевого синдрома при видеоторакоскоппи i 11 операции меньше, чем при торакотомии.

В то же время частота рецидива пневмоторакса при торакоскопическом вмотанчы i варьирует от 2 до 14% по сравнению с 1% рецидива при хирургической торакотомп Это связывают, в частности, с ограниченными возможностями видеоторакоскоиическо

осмотра ВёрхуШвЧИЫХ отделом легких, и которых буллы присутствуй* чаще всего. Кроме того, химический пленродеа, который часто используется при пропедепип тира когкопии, далеко ие всегда оказывается достаточно лффеклншьш способом СКЛерОЭЙ-ронаиия области плеврального дефекта и предупреждения рецидива пневмоторакса. Наконец, пациенты с тяжелой сопутствующей легочной патологией могут вообще ие перенести видеоторакоскопическое вмешательство, поскольку для его выполнения необходим искусственный пневмоторакс.

Так или иначе, в 2-10% случаев первичного и примерно в трети случаев вторичного спонтанного пневмоторакса приходится применять обычную хирургическую mopammo-мию, прежде всего из-за технических трудностей, возникающих при выполнении лечебной вндеоторакоскопии.

Лечение больных с напряженным (клапанным) пневмотораксом имеет некоторые особенности, поскольку этот вид пневмоторакса является состоянием, требующим неот­ложной медицинской помощи. Как только диагностирован напряженный пневмоторакс, больным незамедлительно оказывают экстренную помощь, направленную, прежде всего, па снижение внутриплеврального давления. В домашних условиях или иа этапе транспор­тировки больного в хирургическое отделение врач должен осуществить декомпрессию ПЖВралъной полости, например с помощью установки обычного сосудистого катетера с внутренним диаметром 1,4 мм, который вводится во второе межреберье по средин-по-ключичной линии на стороне поражения. Это позволяет несколько уменьшить напряжение и стабилизировать состояние пациента перед проведением более эффективной Терапии. Следует подчеркнуть, что эта процедура может проводиться без обязательного предварительного рентгенологического исследования, только на основании данных фнзикалыюго обследования больного (S.A. Sahn и J. E. Heffner, 2004).

В лечебном учреждении больному с напряженным пневмотораксом сразу же уста­навливают дренажную трубку и начинают активную аспирацию воздуха из плевральной полости.

Прогноз у большинства больных с первичным спонтанным пневмотораксом вполне благоприятный. При вторичном пневмотораксе прогноз во многом зависит от характера и тяжести течения основного заболевания, а также от полноты и адекватности проведенного лечения.