Схема 2.4

Дозирование физической нагрузки

ломов в период иммобилизации). Признаков общего утомления при этом может не наблюдаться, хотя часто бывает утомление отдельных мышечных групп. Физиологические сдвиги сердечно-сосудистой и дыхательной систем выражены мало.

• Тонизирующая (поддерживающая) дозировка применяет­ся при удовлетворительном состоянии больного в случаях длитель­ной иммобилизации, хронических заболеваниях с волнообразным течением, после окончания восстановительного лечения с макси­мально возможным лечебным эффектом. Общие и местные физи­ческие нагрузки зависят от функциональных возможностей организма в иелом и отдельного пораженного органа или системы. Они должны стимулировать функции основных систем, то есть ока­зывать тонизирующее действие и поддерживать достигнутые ре­зультаты. Применяются физические упражнения умеренной или большой интенсивности. В процессе курса ЛФК нагрузки не увели­чиваются. Занятие должно вызывать чувство бодрости, прилив сил, улучшать настроение, но не утомлять больного.

• Тренирующая дозировка применяется в периоды выздоров­ления и восстановительного лечения, когда необходимо нормали­зовать все функции организма, повысить работоспособность или добиться высокой компенсации. Физические нагрузки при выпол­нении общеразвиваюгцих и специальных упражнений от занятия к занятию увеличиваются с помощью различных методических при­емов и дозируются таким образом, чтобы вызвать утомление. Физиологические сдвиги в деятельности основных систем, как пра­вило, значительны, но зависят от заболевания и состояния больно­го. В определенные периоды заболевания тренирующее воздей­ствие могут оказывать упражнения умеренной интенсивности при постепенно увеличивающейся дозировке.

Для определения объема физических нагрузок, оказывающих тренирующее воздействие, проводят различные тесты. Так, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы предельно допустимые физические нагрузки определяются с помощью пробы толерантно­сти к ним: величина осевой нагрузки при диафизарных переломах — с помощью давления поврежденной иммобилизованной ногой на весы до момента появления болевых ощущений (оптимальная нагрузка составляет 80% от полученной величины); тренирующее действие для увеличения силы мышц оказывает нагрузка, составля­ющая 50% от максимальной).

Частная систематизация упражнений — основа построения дифференцированных методик ЛФК. Правильный выбор физичес­ких упражнений в известной степени определяет эффективность методики ЛФК. Частная систематизация физических упражнений с учетом их направленного влияния на пораженную систему или орган в зависимости от этиологии — необходимый элемент обосно­ванного построения любой дифференцированной и эффективной методики. Так. наибольший успех в лечении больных с заболевани­ями сердечно-сосудистой системы при применении ЛФК обеспе­чивают физические упражнения в соответствии с функциональным состоянием системы кровообращения, адекватное и постепенное возрастание дозированных физических нагрузок.

Следует предусматривать влияние физических упражнений на различные физиологические механизмы, участвующие в регуля­ции функции кровообращения, а также на сглаживание клиничес­ких проявлений заболевания. В основном при систематизации и выборе физических упражнений необходимо учитывать их влия­ние на перераспределение крови как при переходе от относительно­го покоя к физической нагрузке, так и при использовании различ­ных исходных положений. Необходимо распределять физическую нагрузку на различные мышцы, учитывать их силовое напряжение, а также простоту и динамичность физических упражнений. В целом предусматривают активацию энергетических процессов (общая нагрузка), многообразное воздействие физических упражнений на функцию сердца* а также мобилизацию экстракард и альных факторов с целью улучшения циркуляции и профилактики застой­ных явлений (Мотков В.Н.).

Методы проведения процедуры ЛГ

При проведении процедуры ЛГ используют два метода — инди­видуальный и групповой.

• Индивидуальный метод применяется у больных с ограниче­нием двигательной активности вследствие тяжелого состояния, обусловленного основным заболеванием или хирургическим вме­шательством. Вариант индивидуального метода — самостоятельные процедуры Л Г, если больному сложно (вследствие различных причин) регулярно посещать занятия.

• Групповой метод наиболее распространен в медицинских учреждениях (поликлиника, стационар, санаторно-курортное лече­ние). Подбор больных в группы следует производить с ориентиров­кой на основное заболевание и их функциональное состояние.

2.4.3. Лечебная дозированная ходьба

Ходьба — наиболее доступный вид циклических упражнений. Она может быть рекомендована лицам всех возрастов с различной физической подготовленностью и состоянием здоровья, независи­мо от их профессиональной деятельности. Ходьба применяется в целях профилактики и реабилитации после сердечно-сосудистых и других заболеваний. Во время ходьбы сокращение мышц череду­ется с их расслаблением, что позволяет выдерживать длительную физическую нагрузку; в работу вовлекаются основные мышечные группы, умеренно увеличивается деятельность сердечно-сосудис­той и дыхательной систем» повышается расход энергии. При ходьбе по ровной местности со скоростью 4—6 км/ч потребление кислоро­да увеличивается в 3—4 раза по сравнению с состоянием покоя.

Ходьбу необходимо сочетать с правильным, размеренным дыханием. Физическая нагрузка во время ходьбы в основном дози­руется величиной дистанции и скоростью движения. Продолжи­тельность прогулок увеличивают в зависимости от самочувствия. Благоприятными признаками следует считать ровное, незатруднен­ное дыхание, легкую испарину, чувство удовлетворения, неболь­шую физическую усталость, повышение пульса после прогулки на 10—20 уд/мин по сравнению с исходной величиной и нормализа­цию его через 5— 10 мин отдыха.

Ходьба бывает обычной, ускоренной и дозированной.

• Обычная ходьба улучшает обмен веществ, нормализует работу сердца, усиливает кровообращение, вентиляцию легких — это одно из самых доступных средств укрепления здоровья.

• Ускоренная ходьба развивает мускулатуру, вырабатывает выносливость, настойчивость и другие волевые качества.

• Дозированная ходьба применяется для профилактики сер­дечно-сосудистых и других заболеваний, сопровождается меньши­ми энергозатратами, чем самый медленный бег. При регулярных занятиях дозированной ходьбой физическая работоспособность возрастает. Со временем можно приступать к занятиям оздорови­тельным бегом. Дозированная, или оздоровительная, ходьба полез­на людям всех возрастов, имеющим различную физическую подго­товленность. Больным с нарушением жирового и солевого обмена рекомендуется для начала выбрать маршрут 1—2 км, постепенно прибавляя по 500 м; для тренированных людей длина маршрута может достигать 10 км и более. Оздоровительной ходьбе целесооб­разно уделять ежедневно 30—45 мин.

Чередование ходьбы и бега. Дозируется расстоянием, скорос­тью, затраченным временем. Во время ходьбы успокаивается дыха­ние и снижается нагрузка на организм в целом. Для восстановления сил рекомендуется выполнять во время ходьбы дыхательные упраж­нения и упражнения на расслабление.

Бег и ходьба имеют большое гигиеническое значение, по своей доступности и эффективности они относятся к лучшим средствам оздоровления. Бег и ходьба вовлекают в работу опорно-двигателъ- ный аппарат человека, вызывают усиленную деятельность нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшают функции всех органов, резко увеличивают обмен веществ в организме.

2.4.4. физические упражнения в воде

В повседневной практике в процедурах Л Г используются актив­ные и пассивные физические упражнения, лечебное плавание и коррекция положением.

• Пассивные физические упражнения применяют при отсут­ствии активных движений в суставах вследствие различных невро­логических расстройств (параличи, глубокие парезы и др.), а также при стойких посттравматических двигательных нарушениях, конт­рактурах, деформациях суставов. Пассивные упражнения в воде выполняют в медленном темпе, с возможно более полной амплиту­дой движений и достаточной силой внешнего воздействия. При этом необходим визуальный контроль больного. Обязательна фиксация расположенного выше сегмента конечности (с помощью рук методиста или специальных приспособлений), способ фикса­ции определяется локализацией поражения. В тугоподвижных суставах помимо пассивных движений выполняют упражнения, направленные на увеличение объема движений.

• Активные физические упражнения в воде проводят со сни­женной или дополнительной физической нагрузкой на мышцы в зависимости от их функционального состояния, определяющего движения в том или ином суставе. Изменение нагрузки на локомо­торный аппарат достигается выбором исходных положений тела (лежа, сидя, стоя, в висе), поддержкой конечности или ее сегмента в воде с использованием специальных приспособлений (водные гантели, поплавки и др.), применением гимнастических снарядов (гимнастические стенки, поручни в воде и др.).

Дополнительная физическая нагрузка на мышечно-суставной аппарат достигается ускорением движений, изменением направле­ния движений в воде (создание вихревых потоков), выполнением упражнений сначала в воде, а затем вне ее (силовой контраст), при­менением специальных приспособлений (ручные и ножные ласты, пенопластовые гантели и др.), выполнением упражнений в воде на гимнастических снарядах (поручни, трапеции и т.п.).

• Лечебное плавание. Ухудшение общей координации движе­ний, связанное с болезнью, требует длительного разучивания элементов плавательных движений на суше. При этом следует под- биратьнаиболее удобное для больного положение тела (сидя, лежа на спине, на животе) и стиль плавания с учетом двигательных воз­можностей. Обучение выдоху в воду начинают не сразу: больному надо обеспечить устойчивое положение в бассейне (адаптация к водной среде). Воспитание общей координации движений рук и ног при плавании рекомендуется начинать в момент скольжения на груди. Больных с различной патологией локомоторного аппара­та или неврологическими нарушениями обучают взаимосвязанной работе рук и ног в воде при поддержке туловища с помощью специ­ального «гамака», подвешенного в бассейне. Это помогает больно­му выработать координацию движений, не расходуя мышечного усилия и внимания на поддержание тела на поверхности воды, повышает уверенность в собственных силах. В процессе отработки движений ног используют специальные пенопластовые плотики.

Больных обучают плаванию по следующей схеме: разучивание техники плавания на суше; отработка техники движений рук и нот у бортика; обучение совместной, взаимосвязанной, координиро­ванной работе рук и ног при поддержке туловища специальным «гамачком»; свободное плавание (с гимнастическими предметами и снарядами).

Выбор стиля плавания определяется функциональными задача­ми (общеукрепляющее воздействие, улучшение функции дыхания, укрепление определенных мышечных групп, коррекция осанки и др,). Например, для устранения сутулости обучают плаванию вольным стилем на спине. Стиль плавания «дельфин», связанный с большой общефизической нагрузкой, сложной координацией движений, опасностью излишней мобилизации поясничного отде­ла позвоночника, в лечебной практике менее приемлем. В ряде слу­чаев целесообразно отступить от принципов классического плава­ния и объединить, например, два стиля — движение рук стилем «брасс», движения ног — стилем «кроль». Такое сочетание движе­ний легче по координации, лучше усваивается больными.

Тренировочные занятия плаванием требуют внимания в отно­шении дозировки нагрузки — дистанция и скорость плавания вна­чале не определяются. В дальнейшем, по мере улучшения функцио­нальных и физических возможностей больного, после непродолжи­тельного занятия у бортика бассейна и отработки отдельных элементов определенного стиля плавания (подобие разминки в спорте), рекомендуют проплыть сначала 25—50, а затем 75—100 м.

Противопоказания: психические, кожно-венернческие болез­ни, острые воспалительные процессы, незакрытые раны и язвы, ин­фекционные болезни, общее тяжелое состояние, нарушение функ­ции сердечно-сосудистой системы, опухолевые процессы, наклон­ность к кровотечению, после внутрисуставных переломов (ранние сроки после травмы), трофоневротические нарушения, нестабиль­ность позвоночника (остеохондроз, сколиотическая болезнь).

• Коррекция положением (в водной среде) позволяет увели­чить амплитуду пассивных движений при стойком ограничении размаха движений в суставах (при вторичных изменениях в тканях после длительной иммобилизации конечности, вследствие Рубцо­вых процессов и посттравматических функциональных наруше­ний). Коррекция положением в воде обеспечивает глубокое, полно­ценное расслабление пернартикулярных тканей и мышц под влия­нием тепла, что оказывает наиболее интенсивное воздействие на измененные ткани. Определенное значение имеет длительное, непрерывное, постепенно нарастающее по мере расслабления мышц корригирующее влияние на ретрагированные ткани.

Корригирующее воздействие, приводящее к натяжению тка­ней, может выражаться в давлении груза, ориентированном в опре­деленном направлении, «корригирующей укладке» конечности (туловища), кратковременном удерживании сегментов конечности руками методиста, применении фиксирующих шин и др.

Показание к коррекции положением в воде: ограничение движений в суставах и контрактуры различной этиологии и выра­женности.

Эффективность лечения положением в воде определяется интенсивностью корригирующего воздействия, но оно не должно быть чрезмерным и сопровождаться болевыми ощущениями: это может дать обратный эффект, привести к рефлекторному напряже­нию мышц. Лучше использовать средние, а не чрезмерные корриги­рующие усилия в пределах от 2—5 до 10 кг (А. Ф. Каптелин).

2.4.5. Тренажеры

Тренажеры различных конструкций широко применяют в период восстановительного лечения. С их помощью целенаправленно формируют двигательные качества (общая, скоростная и скорост- но-силовая выносливость, быстрота, координация, сила, гибкость), являющиеся одним из показателей здоровья. Применение тренаже­ров в медицинских учреждениях позволяет существенно расширить диапазон средств и методов ЛФК, повысить не только оздорови­тельную, но и лечебную эффективность упражнений.

Тренажерные устройства могут быть индивидуального или коллективного пользования, а их воздействие на организм — локальным или общим. Возможность дозирования физических нагрузок и направленного воздействия на определенные мышечные группы позволяет с помощью тренажеров избирательно влиять на сердечно-сосудистую, дыхательную и нервную системы, опорно- двигательный аппарат.

Занятия на тренажерах показаны при ИБС, гипертонической болезни, вегетососудистой дистонии, хронических неспецифичес­ких заболеваниях легких, артритах, артрозах и др.; противопоказа­ны при обострении хронической коронарной недостаточности, ин­фаркте миокарда с давностью менее 12 мес, аневризме сердца и аор­ты, обострении тромбофлебита, возможности кровотечения, ост­рых воспалительных заболеваниях почек, острых инфекционных заболеваниях или их обострении, тяжелых нарушениях ритма сер­дечной деятельности (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия и др.), легочной недостаточности с уменьшением ЖЕЛ на 50% и более от должной величины, беременности более 22 нед, вы­соких степенях миопии, сахарном диабете (тяжелая форма).

Технические особенности тренажеров определяются необходи­мостью преимущественного развития того или иного двигательного качества или одновременно нескольких. Такие технические устрой­ства, как бегущая дорожка, вело- и гребные тренажеры и им подоб­ные, позволяют направленно развивать общую, скоростную и ско- ростно-силовую выносливость. Различные конструкции эспанде­ров и роллеров способствуют развитию динамической силы и гиб­кости. С помощью мини-батута совершенствуется координация движений. Различные по направленности воздействия на организм тренажеры могут быть объединены в одном устройстве. С помощью таких универсальных тренажеров можно развивать практически все двигательные качества.

• Пулитотерапия — занятия на блоковых аппаратах. Блок изменяет направление действия силы, не изменяя ее величины. Это свойство используют для оказания сопротивления отдельным мы­шечным группам посредством определенной массы. Для правиль­ного использования блокотерапии необходимо соблюдать основ­ные правила:

а) исходное положение подбирают, исходя из общего состоя­ния больного и локализации поражения;

б) точно подбирают нагрузку для пораженной мышцы, совер­шающей движение;

в) при оказании сопротивления мышцам следует фиксировать проксимальный (неподвижный) сегмент конечности, так как действующая сила, особенно значительная, всегда побуждает к включению дополнительных сегментов тела (конечности);

г) блок должен находиться в той же плоскости, в которой дви­жется сегмент конечности;

д) тяжесть (груз) оказывает наибольшее сопротивление мыш­цам, когда трос, передающий сопротивление, и конечность (сегмент) составляют прямой угол.

Блокотерапия рекомендуется при всех повреждениях и заболе­ваниях опорно-двигательного аппарата и нервной системы, если необходимо избирательно работать над определенным суставом или мышечной группой с целью увеличения объема движения, релакса­ции, уменьшения болезненных ощущений, создания двигательных навыков.

2.4.6. Тракционная терапия

Тракционная терапия (extensio) — один из основных методов восстановительного лечения повреждений и заболеваний опорно- двигательного аппарата и их последствий (деформации, контракту­ры, дегенеративно-дистрофические процессы в позвоночнике и др.). Суть метода заключается в том, что с помощью кратковремен­ной или длительной тяги преодолевается мышечная ретракция или оказывается постепенное растягивающее воздействие на ту или иную область тела с целью устранения контрактуры, деформации.

• Подводная тракция (вытяжение) — лечебный метод, сочетаю­щий физическое воздействие на организм воды (пресной, мине­ральной, морской) с приемами вытяжения. Действие воды (при температуре 36—37 ^UC) на проприоцепторы способствует снижению тонуса поперечнополосатой мускулатуры, вследствие чего увеличи­вается расстояние между телами позвонков и расширяются межпоз­воночные отверстия, через которые проходят спинномозговые ко­решки. Кроме того, снижение мышечного тонуса при данном методе, обеспечивая устранение мышечных контрактур, способ­ствует устранению сосудистого спазма и улучшению кровообраще­ния в пораженной области.

Подводная тракция широко используется в реабилитации боль­ных ортопедического и неврологического профиля с целью умень­шения протрузии межпозвоночного диска при остеохондрозе по­звоночника, смешении диска, искривлении позвоночника, конт­рактурах или артрозах тазобедренного, каленного и голеностопного суставов и некоторых рефлекторных расстройствах.

Подводная тракция относительно противопоказана при сопут­ствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, печени, желчного пузыря.

Различают вертикальное и горизонтальное подводное вытяжение.

» Вертикальная подводная тракция проводится с помо­щью различных простых приспособлений (круг из пенопласта, деревянные параллельные поручни) и более сложных конструкций в специальном бассейне (при температуре воды 36—37 °С). Напри­мер, при шейном остеохондрозе первоначально подводную трак- цию начинают с 5—7 мин погружения в воду, обычно без груза, используя головодержатель; последующие процедуры дополняют применением груза (1—3 кг) на поясничный отдел. При хорошей переносимости массу груза в дальнейшем увеличивают. При артро­зах тазобедренного сустава груз подвешивают на манжетках, фикси­руемых выше голеностопного сустава.

< Горизонтальная подводная тракция при локализации процесса в поясничном отделе позвоночника проводится путем продольной тракции позвоночника или провисания туловища в обычной или большой ванне на тракционном щите. Больного фик­сируют с помощью лифа, лямки которого прикрепляются у голов­ного конца щита, Н.а поясничный отдел больного накладывают полукорсет с лямками, к которым с помощью тросиков, перебро­шенных через систему блоков, за бортом подвешивают груз. При первых трех процедурах груз не применяют, провисание туловища осуществляется под воздействием массы больного. В дальнейшем ис­пользуют груз в течение 4—5 мин, постепенно увеличивая его массу.

Все виды подводной тракции можно сочетать с другими средствами ЛФК (физические упражнения, массаж, коррекция по­ложением), методами физиотерапии (ультразвук, лечебные грязи). В ряде случаев при остром болевом синдроме предварительно применяют фонофорез гидрокортизона или анальгина, УФ-лучи — эритемные дозы, диадинамические токи.

• Сухое вытяжение (тракция), Повсеместно доступная тракция на обычной функциональной кровати (головной ее конец поднима­ется на высоту 50—60 см, лямка проводится через грудь больного, подмышечные впадины и фиксируется к спинке кровати на уровне туловища). Фиксация больного возможна также с помощью двух мягких колец, поддерживающих его за подмышечные впадины (данная тракция применяется при повреждении позвоночника).

Для вытяжения существуют также специальные конструкции сто­лов со скользящим на роликах щитом, что обеспечивает большую эф­фективность процедуры за счет уменьшения потери тяги на трение.

После проведения лроцедуры показано ношение разгрузочных ортопедических корсетов. Показание к назначению корсета — прекращение болей при тракции (в вертикальном положении). Раз­грузочные корсеты обеспечивают уменьшение осевой нагрузки на позвоночник за счет перенесения части массы туловища на под­вздошные кости. Ношение корсета должно обязательно сочетаться с занятиями ЛГ и массажем во избежание прогрессирующего ослаб­ления мускулатуры туловища.