2015-04-20
355
СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ РЕБЕНКА
Анамнез (данные о развитии ребенка, травмах, перенесенных заболеваниях, в том числе инфекционных, аллергоанамнез) _____________________________________________
_____________________________________________________________________
Состоит на диспансерном учете (диагноз, с какого времени, дата последнего обострения) _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Примечание: Настоящая карта заполняется при предъявлении путевки в ВДЦ на основании медицинских данных, содержащихся в учетной форме № 112/У «История развития ребенка», форме № 063/у «Карта профилактических прививок»
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ мочи ___________________________________________ Дата___
Общий анализ крови __________________________________________ Дата ___
Анализ кала на яйца гельминтов ________________________________ Дата ___
Соскоб на энтеробиоз __________________________________________ Дата ___
Бактериологическое обследование на дифтерию ___________________ Дата ___
Флюорография (с 15 лет) _______________________________________ Дата ___
|
|
|
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
Физическое развитие __________________________________________________
Нервно-психическое развитие __________________________________________
Группа здоровья 1 2 3 (нужное подчеркнуть)
Медицинская группа для занятий физической культурой основная, подготовительная, специальная (нужное подчеркнуть)
Режим: общий, щадящий (нужное подчеркнуть)
Диагноз основной _____________________________________________________
_____________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ___________________________________________
_____________________________________________________________________
ДАННЫЕ О ПРОВЕДЕНИИ ПРИВИВОК
(даты проведения прививок)
Против туберкулеза ___________________________________________________
в том числе реакция Манту _____________________________________________
Против полиомиелита _________________________________________________
Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС)____________________________
Против дифтерии, столбняка (АДС) _____________________________________
Против дифтерии, столбняка (АДС-М) ___________________________________
Против дифтерии (АД-М) ______________________________________________
Против кори, эпидемического паротита, краснухи (ММR или моновакцины) __
_____________________________________________________________________
Против гепатита В ____________________________________________________
Против гриппа _______________________________________________________
По эпидемиологическим показаниям ____________________________________
ОСМОТР НА ПЕДИКУЛЁЗ, КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ
Справка об эпидокружении ____________________________________________
Дата выдачи_________________ Врач ____________________________ (Ф.И.О.)
Личная печать врача
Проводилась санитарная обработка (да, нет) Дата осмотра ___________________
ДАННЫЕ ОБЬЕКТИВНОГО ОСМОТРА
(комплексная оценка состояния здоровья)
Физическое развитие __________________________________________________
|
|
|
Нервно-психическое развитие __________________________________________
Группа здоровья: 1 2 3 (нужное подчеркнуть)
Медицинская группа для занятий физической культурой – основная, подготовительная, специальная (подчеркнуть)
Режим: общий, щадящий (нужное подчеркнуть)
Диагноз основной: ____________________ Сопутствующие заболевания _____
_____________________________________________________________________
ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ __________________________________________
_____________________________________________________________________
Наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту
_____________________________________________________________________
Дата заполнения______________ Врач ____________________________ (Ф.И.О.)
М.П. Главный врач (Ф.И.О.)
ОТРЫВНОЙ ТАЛОН [2]
подлежит возврату в детскую поликлинику по месту жительства ребенка
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
Дата рождения «_____» ___________ 19 __г.
Находился в ВДЦ «Океан» с «____» _________ 20_____ г. по «____» ______________________________ 20________ г.
Эффективность пребывания (динамика антропометрических показателей, функциональных проб, изменений в соматическом статусе, физическом развитии и т.д.)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Эффективность оздоровления: выраженный оздоровительный эффект, слабый, отсутствует (подчеркнуть)
Перенесенные заболевания (в период пребывания в ВДЦ «Океан») _________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными ____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Диагноз при выбытии из ВДЦ «Океан» __________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Рекомендации: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Диагноз (в случае острого заболевания) __________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Оставлен(а) до выздоровления __________________________________________
дата, место госпитализации, диагноз
Оставлен(а) на повторную смену ________________________________________
ВКЛАДНОЙ ЛИСТ [3]
к медицинской карте ребенка, направляемого во Всероссийский детский центр «Океан»
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дата рождения «____» __________ 19___ г.
Место учебы _________________________________________________________ Класс _______________________________________________________________
Адрес места жительства ________________________________________________
_____________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес, телефон)
Дата поступления «____» __________ 20____ г.
Лагерь ______________________________________ Отряд __________________
Прибыл(а):
- без справки об эпидокружении;
- без сведений о профилактических прививках;
- без полного лабораторного обследования;
-
не санирован(а)
(нужное подчеркнуть)
Жалобы _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Температура тела ____ °С Кожа, слизистые _____________________________
Общее состояние ______________________________________________________
Диагноз основной _____________________________________________________
Сопутствующие заболевания ___________________________________________
Режим при поступлении: общий, щадящий
Нуждается в лечении: амбулаторном, стационарном, не нуждается
Осмотр на педикулез, нуждается в санитарной обработке
(нужное подчеркнуть)
Подпись врача, ведущего прием _________________________________________
