Задача № 20. Ребенок родился от нормально протекавшей беременности и родов, в срок, с массой 3100, закричал сразу

Ребенок родился от нормально протекавшей беременности и родов, в срок, с массой 3100, закричал сразу. Через 5 минут после рождения развился приступ асфиксии, переведен на искусственную вентиляцию легких. При осмотре грудная клетка вздута, дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Аускультативно слева дыхание не проводится, справа – пуэрильное. Перкуторно слева участками определяется притупление, участками - коробочный звук. Сердечные тоны глухие, до 180 в мин., выслушиваются максимально громко по правой средне-ключичной линии. Живот мягкий, запавший, печень под краем реберной дуги. Меконий отошел.

Ваш предварительный диагноз, план обследования и лечения.

ОТВЕТ: Левосторонняя врожденная диафрагмальная грыжа. Показана рентгенография грудной клетки. После предоперационной подготовки показано оперативное вмешательство.

Диафрагмальные грыжи – перемещение органов брюшной полости в гр. клетку через дефект в диафрагме. Классификация: 1) истинные (стенки мешка состоят из серозных покровов – брюшинного и плевральных листков); 2) ложные (существует сквозное отверстие в диафрагме, образующееся в рез-те недоразвития плевроперитонеальной перегородки или из-за разрыва ее вследствие перерастяжения. По происхождению и локализации: 1) врожденные диафрагмальные грыжи: а) диафрагмально-плевральные (ложные и истинные); б) парастернальные; в) френоперикардиальные; г) грыжи пищеводного отверстия; 2) приобретенные грыжи – травматические. Клиника. Ведущие два симптомокомплекса – сердечно-легочные нарушения (сопровождающиеся внутригрудным напряжением) и желудочно-пищеводный рефлюкс (при грыже пищеводного отверстия). Диагностика: 1) рентген (при диафрагмально-плевральных грыжах – кольцевидные просветления над всей левой половиной грудной клетки, обычно имеющие пятнистый рисунок; хар-на изменчивость положения и форм участков просветления и затенения – если сравнивать 2 рентгенограммы, сделанные в разное время; смещение органов средостения и сердца. При истинных грыжах удается проследить верхний контур грыжевого мешка, ограничивающий пролабировавшие петли к-ка в гр. пол-ть; 2) контрастирование ЖКТ с сульфатом бария (для дифф. диагностики с пневмокистозом легкого и ограниченным пневмотораксом). Лечение: оперативное – низведение органов в брюшную полость, ушивание дефекта диафрагмы при ложных диафрагмальных грыжах и пластика диафрагмы при истинных. Предоперационная подготовка: декомпрессия жел-ка катетером, назотрахеальная интубация, перевод реб-ка на ИВЛ с положительным давлением на выдохе, которое д.б. min – не более 20 мм.рт.ст.