2015-04-20
12471
Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и пояснице, которые появились 6 часов назад.
Анамнез: данная беременность пятая, четыре предыдущих закончились срочными, нормальными родами.
Объективно: - состояние роженицы удовлетворительное. АД 120/80, 115/75 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин.. Окружность живота 100 см, высота дна матки 35 см. Положение плода продольное, позиция первая, предлежит головка, большая ее часть находится в полости малого таза, сердцебиение плода 140 уд./мин.. Родовая деятельность схватки по 45 секунд через 2 - 3 минуты, во время осмотра отошли околоплодные воды, светлые, в умеренном количестве. Роженица начала тужиться, и через 15 минут родился плод мужского пола.
Через 10 минут после рождения ребенка, появились схваткообразные боли и одновременно выделилось 300 мл крови, дно матки отклонилось вправо и поднялось выше пупка, свисающая из влагалища пуповина опустилась ниже, при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище. Кровотечение продолжается.
Эталон ответа:
1. Приоритетные проблемы:
- схваткообразные боли в животе;
- домашние роды;
- кровотечение из половых путей.
Потенциальные проблемы:
- травмы мягких родовых путей;
- травмы плода;
- кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде;
- инфицирование родовых путей;
- инфицирование плода.
2. Диагноз: роды пятые, срочные, домашние. Ущемление последа. Кровотечение.
Обоснование диагноза: ущемление последа установлено на основании наличия признаков отделения плаценты и задержки рождения последа. Признаками отделения плаценты являются:
- Признак Шредера - отклонение дна матки вправо и кверху;
- Признак Альфельда – удлинение свисающей из влагалища пуповины на 8–10 см;
- Признак Кюстера-Чукалова – при надавливании ребром кисти на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище.
Таким образом, плацента от стенки матки отделилась, а родиться послед не может, так как он ущемился.
3. Состояние роженицы удовлетворительное.
4. При наличии ущемления последа фельдшер должен способствовать срочному выделению последа, так как остановка кровотечения возможна только после полного опорожнения матки.
Алгоритм действия в данной ситуации:
- освободить мочевой пузырь;
- провести бережный наружный массаж матки;
- приступить к выполнению наружных приемов выделения ущемившегося последа;
- положить холод и груз на дно матки;
- после полной остановки кровотечения на носилках госпитализировать родильницу в акушерский стационар вместе с новорожденным и последом;
5. Наружные методы выделения последа применяют при ущемлении его.
Используют три способа:
а) Способ Абуладзе: опорожняют мочевой пузырь, матку приводят к средней линии, проводят легкий массаж. Затем обеими руками захватывают переднюю стенку живота в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Благодаря уменьшению объема брюшной полости и повышению внутрибрюшного давления послед обычно рождается.
б) Способ Гентера: после предварительного опорожнения мочевого пузыря и массажа матки, оказывающий пособие встает лицом к ногам роженицы, кисти рук, сжатые в кулак, кладет на дно матки в области трубных углов и постепенно надавливает книзу – и послед рождается. Роженица не должна тужиться.
в) Способ Креде-Лазоревича: опорожняют мочевой пузырь и проводят легкий массаж матки, захватывают правой рукой дно матки таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, четыре пальца – на задней стенке матки, а ладонь – на дне матки и производят выжимание последа по направлению вниз вперед. Отделившийся послед выводят наружу. Роженица не должна тужиться.
ЗАДАЧА 2
Ночью бригада “Скорой помощи” вызвана на дом к пациенту 50 лет, который жаловался на нехватку воздуха (он вынужден был сесть в кровати и спустить ноги), одышку с затрудненным вдохом, сухой кашель, резкую слабость, страх смерти. В анамнезе - 2 года назад перенес обширный инфаркт миокарда, после чего регулярно лечится амбулаторно по поводу хронической сердечной недостаточности (принимает принимает кардиомагнил, метопролол, моночинкве, индапамид).
Объективно: кожные покровы цианотичные, влажные, отеки стоп и голеней. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются влажные хрипы преимущественно в нижних отделах. Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 98 уд./мин. АД 160/90 мм рт.ст.живот мягкий, слабоболезненный при пальпации в правом подреберье, печень выступает из под реберного края на 5 см.
Эталон ответа:
1. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. ХСН II б стадии, СН IV функциональный класс, ОСН II ФК (сердечная астма). Артериальная гипертония III стадии, риск 4 (очень высокий).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
· оценить состояние пациента для определения лечебной тактики, уточнить аллергологический анамнез;
· снять ЭКГ для исключения повторного инфаркта миокарда;
· обеспечить пациенту положение ортопное (для уменьшения притока крови к сердцу);
· обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окно, форточку, расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание);
· наложить на 3 конечности венозные жгуты, ослабляя их через 10-15 мин., и меняя одну из них
· 1 таблетку нитроглицерина под язык каждые 5 минут трижды, затем каждые 15 минут, либо обеспечить в/в инфузию нитроглицерином. (это позволит уменьшить приток крови к сердцу), дать разжевать и проглотить ½ таблетки аспирина или 1 таблетку кардиомагнила
· обеспечить ингаляцию увлажненным кислородом для уменьшения гипоксии (пропустить кислород через аппарат Боброва, где находится 700 спирт);
· ввести в/в 4-6 мл лазикса (в первые 30мин после инъекции препарата расширяются периферические сосуды, а через 1-2 часа увеличивается диурез, тем самым уменьшаются застойные явления в малом круге кровообращения);
· ввести морфин 1% раствор 1 мл в/в медленно в 2-3 этапа при угрозе развития альвеолярного отека легких. Сначала в течение двух минут осуществляется вливание 0,5мл препарата, затем при необходимости и отсутствии нарушений дыхания или других побочных эффектов медленно вводят оставшиеся 0,5 мл морфина (морфин в результате угнетения дыхательного центра уменьшает одышку, устраняет тревогу и страх. Возможно усиление активности рвотного центра);
· контроль АД, PS для оценки состояния пациента;
· госпитализировать пациента в БИТ кардиологического отделения ЛПУ;
3. Студент демонстрирует технику оксигенотерапии.
Эталоны ответов билета № 31 задача 1
В ФАП доставили молодого человека: состояние тяжелое, жалобы на сильные боли в левом коленном суставе, невозможность передвигаться, озноб. Сон и аппетит нарушены. Несколько дней назад поранил ржавой проволокой коленный сустав. За помощью не обращался.
Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 390, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Коленный сустав увеличен в объеме, отечен, температура кожи над ним повышена. На наружной поверхности сустава имеется колотая рана диаметром 1 мм. Определяется пальпаторная болезненность и баллотирование надколенника. Движения в суставе резко ограничены и болезненны.
Эталон ответа:
