Толстая кишка

Толстая кишка, intestinum crassum, начинается от тонкой кишки и заканчивается задним проходом. В толстой кишке завершается переваривание и всасывание пищевых веществ, происходит всасывание воды и формирование каловых масс. В толстой кишке различают следующие части:

1) слепая кишка, cecum, и червеобразные отросток, appendix vermiformis;

2) ободочная кишка, colon, в которой выделяют 4 части:

· восходящая ободочная кишка, colon ascendens;

· поперечная ободочная кишка, colon transverses;

· нисходящая ободочная кишка, colon descendens;

· сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum;

3) прямая кишка, reсtum (proctos).

Общая длина толстой кишки составляет 1,0-1,5 м. Диаметр толстой кишки равен 5-8 см, в конечном отделе – около 4 см.

Отличительные признаки слепой и ободочной кишки

1. Ленты ободочной кишки, teniae coli, продольные тяжи мышечной оболочки. Различают три ленты, которые начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала прямой кишки:

· брыжеечная лента, tenia mesocolica, идет по линии прикрепления брыжеек поперечной и сигмовидной ободочных кишок или по линии прикрепления восходящей и нисходящей ободочных кишок к задней брюшной стенке;

· сальниковая лента, tenia omentalis, идет по линии прикрепления большого сальника к поперечной ободочной кишке и продолжается на другие ее отделы;

· свободная лента, tenia libera, идет по передней поверхности слепой кишки, восходящей и нисходящей ободочных кишок и по задней поверхности поперечной ободочной кишки.

2. Гаустры ободочной кишки, haustrae coli, мешкообразные выпячивания стенки кишки, расположенные между лентами ободочной кишки. Гаустры образовались за счет того, что ленты ободочной кишки короче (на 1/6) самой кишки.

3. Сальниковые отростки, appendices epiploicae, выпячивание серозной оболочки, заполненные жировой тканью, расположены вдоль свободной и сальниковой лент.

Слепая кишка является начальным отделом толстой кишки.

Голотопия: лежит в правой подвздошной ямке и проецируется на правую паховую область. Длина слепой кишки 5-8 см, диаметр 7-7.5 см.

Синтопия: спереди к слепой кишке прилежит передняя брюшная стенка, сзади – подвздошная и большая поясничная мышцы. Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон (интраперитонеальное положение), но не имеет брыжейки.

Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной поверхности слепой кишки, длиной от 2 до 20 см (в среднем 8,5 см). Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение) и имеет брыжейку, mesappendix. Червеобразный отросток, как правило, лежит в правой подвздошной ямке, но может занимать иное положение: а) нисходящее положение – отросток опускается малый таз; б) восходящее положение – отросток лежит позади слепой кишки; в) латеральное положение по отношению к слепой кишке; г) медиальное положение по отношению к слепой кишке; д) ретроцекальное положение – отросток располагается позади слепой кишки, в забрюшинном пространстве.

На месте перехода подвздошной кишки в слепую кишку находится подвздошнослепокишечное отверстие, ostium ileocecalis, вокруг которого слизистая оболочка образует две складки – подвздошнослепокишечный клапан, valva ileocecalis, в толще складок циркулярный слой мышц образует сфинктер, m. sphincter ileocecalis. Клапан и сфинктер регулируют продвижение содержимого тонкой кишки, где имеется щелочная среда, в толстую, где среда вновь кислая, и препятствует обратному прохождению содержимого толстой кишки в тонкую.

Восходящая ободочная кишка является продолжением слепой кишки. Она поднимается к правой доли печени и здесь образует правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra, после чего переходит в поперечную ободочную кишку.

Голотопия: восходящая ободочная кишка проецируется на правую боковую область живота.

Синтопия: сзади прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота, к правой почке, спереди и латерально – к передней брюшной стенке, медиально граничит с петлями тонкой кишки. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта с трех сторон (мезоперитонеальное положение).

Поперечная ободочная кишка идет от правого изгиба ободочной кишки до левой подреберной области, где образует левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra, и переходит в нисходящую ободочную кишку.

Голотопия: находится на границе между эпигастрием и мезогастрием.

Синтопия: сверху прилежит печень, желудок, селезенка; снизу – петли тонкой кишки; сзади – двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение), имеет брыжейку, mesocolon transversum, которая прикрепляется к задней брюшной стенке. К передней поверхности поперечной ободочной кишки прикрепляется большой сальник.

Нисходящая ободочная кишка начинается от левого ободочного нагиба, идет вниз до левой подвздошной ямки, где переходит в сигмовидную кишку.

Голотопия: проецируется на левую боковую область живота.

Синтопия: сзади прилежит квадратная мышца поясницы, подвздошная мышца и левая почка; спереди и слева – передняя брюшная стенка; справа – петли тонкой кишки. Нисходящая ободочная кишка брюшиной покрыта с трех сторон (мезоперитонеальное положение).

Сигмовидная кишка начинается на уровне гребня подвздошной кости и доходит до III крестцового позвонка, где продолжается в прямую кишку.

Голотопия: проецируется на левую паховую область.

Синтопия: спереди к сигмовидной кишке прилежит передняя брюшная стенка, сзади – подвздошная и большая поясничная мышцы. Брюшиной сигмовидная кишка покрыта со всех сторон (интраперитонеальное положение), имеет брыжейку, mesosigmoideum, которая прикрепляется к задней брюшной стенке.

Строение стенки слепой и ободочной кишки

1. Слизистая оболочка и подслизистая основа образуют полулунные складки, plicae semilunaris, которые располагаются тремя рядами между мышечными лентами. В слизистой оболочке находятся кишечные железы и одиночные лимфатические фолликулы.

2. Мышечная оболочка имеет наружный продольный слой, который образует три мышечные ленты, и внутренний циркулярный слой, расположенный по всей длине кишки.

3. Серозная оболочка покрывает отделы ободочной кишки по-разному: слепая, поперечная и сигмовидная ободочные кишки покрыты брюшиной со всех сторон, а восходящая и нисходящая ободочные кишки – с трех сторон.

Прямая кишка является конечной частью толстой кишки. Ее длина составляет 15 см, а диаметр от 2.5 до 7.5 см. Функция – накопление и выведение каловых масс.

Голотопия: прямая кишка расположена в малом тазу.

Синтопия: сзади находятся крестец и копчик; спереди у мужчин мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки; у женщин – матка и влагалище. Прямая кишка имеет два изгиба:

1) крестцовый изгиб, flexura sacralis, соответствует вогнутости крестца;

2) промежностный изгиб, flexura perinealis, расположен в области промежности и направлен выпуклостью вперед.

Внешнее строение прямой кишки

На уровне крестца прямая кишка образует расширение, которое называется ампулой прямой кишки, ampulla recti. В ней накапливаются каловые массы. Более узкая часть, называется заднепроходным каналом, canalis analis. Заднепроходный канал открывается наружу задним проходом, anus.

Строение стенки прямой кишки

1. Слизистая оболочка прямой кишки с подслизистой основой образуют поперечные и продольные складки. Поперечные складки, plicae transversae, в количестве 2-3, находятся в ампуле прямой кишки и напоминают полулунные складки сигмовидной кишки. Непостоянные продольные складки имеются в ампуле прямой кишки, они сглаживаются при наполнении кишки. Постоянные продольные складки, в количестве 6-10, находятся в заднепроходном канале и называются заднепроходными столбами, columnae anales. Между ними образуются углубления – заднепроходные пазухи, sinus anales, в которых скапливается слизь, облегчающая прохождение кала. Между заднепроходными пазухами и задним проходом находится геморроидальная зона, zona hemorroidalis. Эта зона лишена складок, здесь под слизистой оболочкой лежит прямокишечное венозное сплетение.

2. Мышечная оболочка состоит из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев мышц. Циркулярный мышечный слой вокруг заднепроходного канала образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani int. Наружный (производный) сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani ext., находится под кожей и входит в состав мышц промежности.

3. Серозная оболочка по-разному покрывает отделы прямой кишки. Верхняя ее часть покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение), имеет брыжейку, mesorectum, средняя часть – с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а нижняя часть не покрыта брюшиной (лежит экстраперитонеально) и ее наружная оболочка образована соединительной тканью.

Возрастные особенности толстой кишки. Толстая кишка новорожденного короткая, отсутствуют гаустры ободочной кишки и сальниковые отростки. Окончательно они формируются к 6-7 годам.

Слепая кишка новорожденного нечетко отграничена от червеобразного отростка, ширина ее преобладает над длиной. Располагается слепая кишка выше крыла подвздошной кости. В правую подвздошную ямку кишка опускается к середине подросткового возраста (до 14 лет), по мере роста восходящей ободочной кишки. Формирование клапана, закрывающего вход в червеобразный отросток, начинается с появления в конце 1-го года жизни складки у входа в отросток. Длина червеобразного отростка в этот период составляет в среднем 6 см, а к 20 годам – 20 см. Его слизистая оболочка на 1-м году жизни содержит большое количество лимфоидных узелков.

Восходящая ободочная кишка развита слабо, у новорожденных она прикрыта печенью. К 7 годам ее спереди покрывает сальник. Максимальное ее развитие отмечается в 40-50 лет.

Поперечная ободочная кишка новорожденного имеет короткую брыжейку. Спереди кишка покрыта печенью. У детей первого года жизни длина поперечной кишки составляет 26-28 см. К 10 годам ее длина возрастает до 35 см. Наибольшую длину поперечная ободочная кишка имеет у старых людей.

Нисходящая ободочная кишка у новорожденных длиной около 5 см. К году ее длина удваивается, в 5 лет составляет 15 см, в 10 лет – 16 см.

Сигмовидная ободочная кишка новорожденного (длина около 20 см) находится высоко в брюшной полости, имеет длинную брыжейку. К 5 годам петли сигмовидной кишки располагаются над входом в малый таз. К 10 годам длина кишки увеличивается до 38 см, а петли ее спускаются в полость малого таза. В 40 лет просвет сиговидной кишки наиболее широк. После 60-70 лет кишка становится атрофичной вследствие истончения ее стенок.

Прямая кишка у новорожденного цилиндрической формы, не имеет ампулы и изгибов, складки не выражены, длина ее равна 5-6 см. В период первого детства завершается формирование ампулы, а после 8 лет – формирование изгибов. Заднепроходные столбы и пазухи у детей хорошо развиты. Значительный рост прямой кишки наблюдается в период второго детства (после 8 лет). К концу подросткового возраста прямая кишка имеет длину 15-18 см.

Аномалии и пороки развития толстой кишки

1. Аплазии слепой кишки и червеобразного отростка.

2. Атрезии и стенозы. Чаще наблюдаются в восходящей и нисходящей ободочных кишках и сочетаются с аномалиями мочеполовой системы.

3. Удвоение толстой кишки. Наблюдается удвоение всей толстой кишки, только слепой кишки с червеобразным отростком или удвоение только червеобразного отростка. Относится к редким порокам развития.

4. Долихоколон – длинная толстая кишка. Образуется при избыточном росте поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок.

5. Долихосигма – аномальное удлинение сигмовидной кишки.

6. Врожденный мегаколон. Обусловлен недоразвитием ганглиев нервных сплетений толстой кишки. В пораженных отделах кишки отсутствует перистальтика, а в вышележащих отделах наступает атония, они резко расширяются, что приводит к запорам и непроходимости.

7. Атрезия заднего прохода. Является следствием неперфорации клоакальной мембраны у плода.

8. Врожденные свищи прямой кишки. Соединяют прямую кишку с мочеполовыми органами или открываются на промежности.

Печень

Печень, hepar, самая большая пищеварительная железа. Основные функции печени: 1) секреция желчи, необходимой для пищеварения; 2) обезвреживание токсических веществ; 3) кроветворение у плода; 4) депонирование гликогена и крови; 5) участие в различных видах обмена веществ.

Внешнее строение печени

У печени различают две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. Диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica, обращена вверх и вперед, прилежит к диафрагме. Висцеральная поверхность, facies visceralis, обращена вниз и назад, граничит с органами брюшной полости. Диафрагмальную и висцеральную поверхности разделяет спереди острый нижний край, margo inferior. Задний край закруглен.

В печени различают две доли – большую правую, lobus dexter, и меньшею левую, lobus sinister; границей между ними является серповидная связка печени, lig. falciforme. У нижнего края печени эта связка переходит в круглую связку печени, lig. teres hepatis, которая содержит заросшую пупочную вену. При переходе брюшины с диафрагмы на задний край печени образуются венечная связка, lig. coronarim, и правая и левая треугольные связки, lig. triangulare dex. et sin.

На висцеральной поверхности печени различают три борозды: правая и левая сагиттальные и поперечная. Поперечная борозда соединяет обе сагиттальные борозды и образует ворота печени, porta hepatis. В ворота печени входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы; выходят – общий печеночный проток и лимфатические сосуды.

На висцеральной поверхности печени между правой и левой сагиттальными бороздами находятся квадратная и хвостатая доли. Квадратная доля, lobus quadratus, лежит кпереди от ворот печени, а хвостатая доля, lobus caudatus, кзади от ворот печени.

Голотопия: печень проецируется на правую подреберную, надчревную и левую подреберную области.

Скелетотопия: верхняя граница печени находится по правой срединноключичной линии на уровне IV межреберья, а по левой окологрудинной линии – на уровне хряща VII ребра. Нижняя граница печени идет по краю реберной дуги. В надчревной области нижний край печени проецируется между пупком и мечевидным отростком. Нижняя и верхняя границы печени соединяются справа на уровне X межреберья по средней подмышечной линии, а слева на уровне соединения VIII и VII реберных хрящей.

Синтопия: сверху печень граничит с диафрагмой. На ее висцеральной поверхности имеются вдавления, которые соответствуют прилежанию соседних органов. На левой доле находятся желудочное и пищеводное вдавления. На квадратной доле – дуоденальное вдавление. На правой доле – почечное, надпочечниковое и ободочно-кишечное вдавления. Печень покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), ее задняя поверхность срастается с диафрагмой и брюшиной не покрыта.

Внутреннее строение печени

Под серозной оболочкой печени находится фиброзная капсула, capsula fibrosa. Эта оболочка вместе с сосудами входит в вещество печени и проникает между ее дольками. Долька печени, lobulus hepatis, является морфофункциональной единицей печени (рис. 6). В печени человека имеется около 500 000 долек. Печеночная долька построена из радиально расположенных печеночных балок, состоящих из печеночных клеток, вырабатывающих желчь. Между печеночными клетками идут внутридольковые желчные протоки, ductuli biliferi; они открываются в междольковые протоки, ductus interlobulares, которые объединяются в правый и левый печеночные протоки. Эти протоки выходят из долей в ворота печени и там соединяются, при этом образуется общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь.

Рис. 6. Схема микроскопического строения печеночных долек: 1 – портальная триада (внутридольковый желчный проток, артерия, вена); 2 – трабекулы печеночных клеток (гепатоцитов); 3 – клетки Купфера; 4 — центральная вена; 5 — синусоид

Особенность кровеносных сосудов печени заключается в том, что кроме артериальной крови, она получает еще и венозную кровь. В ворота печени входит воротная вена, vena portae, которая несет кровь от непарных органов брюшной полости. Воротная вена делится в печени до венозных капилляров, из которых кровь, после дезинтоксикации, поступает в центральные вены, venae centrales. Выйдя из дольки печени, центральные вены впадают в собирательные вены, которые, соединяясь между собой, образуют печеночные вены, venae hepaticae. Печеночные вены в количестве 3-4 выходят из печени и впадают в нижнюю полую вену, v. cava inferior. Такое строение венозных сосудов, когда из вены вновь образуется вена, называется чудесной венозной сетью.

Возрастные особенности. Печень новорожденного больших размеров и занимает более половины объема брюшной полости. Масса печени 135 г, что составляет 4,0-4,5 % от массы тела (у взрослых 2-3%). Левая доля печени по размерам равна правой или больше ее. У новорожденных нижний край печени по правой среднеключичной линии выступает из-под реберной дуги на 2,5-4,0 см ниже мечевидного отростка. У детей 3-7 лет нижний край печени находится ниже реберной дуги 1,5-2,0 см (по среднеключичной линии). После 7 лет нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Начиная с этого времени скелетотопия печени ребенка почти не отличается от взрослого человека. У детей печень очень подвижна, и ее положение легко изменяется при изменении положения тела.

Аномалии печени

1. Гиперплазия – врожденное увеличение печени.

2. Гипоплазия – врожденное уменьшение печени.

3. Добавочная печень – скопление печеночной ткани на поверхности желчного пузыря или в большом сальнике.