Слепая кишка и червеобразный отросток

Слепая кишка (caecum) с червеобразным отростком (appendix) располагается в правой подвздошно-паховой области, что соответствует правой подвздошной ям­ке. Различия в положении слепой кишки показаны на рис. 19.35.

Основание червеобразного отростка обычно проецируется в точке Мак Бур-нея, соответствующей границе между наружной и средней третью linea spinoumbil-

Рис. 19.35. Различия в положении слепой кишки (по М. С. Лисицыну): А — высокое положение; Б — низкое положение слепой кишки

icalis. Однако эта проекция соответствует положению основания отростка лишь в редких случаях. Более точной для основания червеобразного отростка проекцией является точка Ланца, которая лежит на linea bispinalis, на границе между наруж­ной и средней ее третью (рис. 19.36). Но и эта проекция отвечает положению осно­вания отростка лишь в 20% случаев. Любая из предложенных для червеобразного отростка проекцией применима лишь к людям определенного возраста, т. к. слепая кишка с возрастом перемещается книзу (В. Н. Шевкуненко).

Слепая кишка обычно покрыта брюшиной со всех сторон, тем не менее нали­чие хорошо выраженной брыжейки отмечается не так часто. В редких случаях на-

блюдается наличие общей брыжейки для слепой кишки, конечного отдела под­вздошной и начального отдела восходящей кишок. Тогда весь этот отдел брыжей­ки называется mesenterium ileocaecale; при этом caecum обладает ненормальной подвижностью, что может создать условия для заворота ее. Наконец, в исключи­тельных случаях задняя стенка слепой кишки лишена брюшинного покрова и при­мыкает вместе с червеобразным отростком непосредственно к забрюшинной клет­чатке.

Отросток имеет свою брыжейку (mesenteriolum), направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной кишки.

При умеренном наполнении слепая кишка прилегает к m. iliopsoas; от этой мышцы кишка отделена париетальной брюшиной, слоем забрюшинной клетчатки

и подвздошной фасцией. Сильно раздутая газами кишка может выпол­нять всю подвздошную ямку. При слабом наполнении caecum прикрыта спереди петлями тонкой кишки.

Своим внутренним краем слепая кишка может примыкать к правому мочеточнику, отделенному от нее па­риетальной брюшиной, а нередко кишка покрывает мочеточник в том месте, где он подходит к общим под­вздошным сосудам.

Прощупать неизмененный чер­веобразный отросток через перед­нюю брюшную стенку практически невозможно, т. к. в 96% случаев он покрыт другими отделами кишечни­ка и лишь в 4 % случаев располагает­ся непосредственно позади передней

брюшной стенки, впереди кишечника (Т. Ф. Лаврова). Патологически утолщен­ный отросток иногда пальпируется.

Наиболее часто червеобразный отросток начинается от задневнутреннего сег­мента слепой кишки, несколько выше ее дна. Основание отростка располагается у места схождения трех продольных лент толстой кишки (teniae); однако достаточ­но при отыскании отростка определить одну переднюю (свободную) ленту слепой кишки (tenia libera) — прямым продолжением этой ленты является червеобразный отросток (рис. 19.37). Он спускается затем книзу и медиально, переходя через Ипеа terminalis в малый таз. Нижний конец отростка пересекает vasa testicularia (у жен­щин — ovarica) и vasa iliaca externa, лежащие забрюшинно, и в малом тазу может со­прикасаться с мочевым пузырем или прямой кишкой (в зависимости от его дли­ны); у женщин он может доходить до яичника и маточной трубы. Примерно в 9 % случаев наблюдается ретроцекальное положение отростка, при котором он часто имеет восходящее направление, достигая почки (ее передней поверхности) и даже печени. В очень редких случаях отросток лежит не только позади слепой кишки, но и за брюшиной, погруженный в толщу забрюшинной клетчатки (ретроперито-неальное положение отростка).

Для отыскания червеобразного отростка следует вначале определить слепую кишку. При этом руководствуются тем, что слепая кишка занимает крайне правое в отношении всего кишечника положение и искать ее следует, продвигая пальцы от

правой боковой брюшной стенки кнутри (влево). Далее надо уметь отличить сле­пую кишку от поперечноободочной и сигмовидной, т. к. последние могут иногда при длинной брыжейке перемещаться в правую подвздошную ямку: поперечно-ободочную кишку определяют по тому признаку, что она имеет брыжейку и хоро­шо выраженные жировые привески, которые отсутствуют или слабо выражены на caecum.

Самым правильным приемом для нахождения червеобразного отростка явля­ется отыскание илеоцекального угла, образованного конечным отрезком под-

вздошной кишки и слепой кишкой. Вторым способом является отыскание места схождения трех продольных лент слепой кишки или одной передней ленты.

Большие затруднения при отыскании червеобразного отростка могут встре­титься при его ретроцекальном или ретроперитонеальном положении. Здесь может оказать услугу следующий установленный на большом клиническом материале факт. Если конечный отрезок подвздошной кишки подтянут посредством особой складки брюшины ко входу в малый таз и правой подвздошной ямке (рис. 19.38), то в 9 из 10 таких случаев червеобразный отросток оказывается лежащим позади слепой кишки. И тогда для его обнаружения следует рассечь брюшину кнаружи от caecum, после чего повернуть слепую кишку таким образом, чтобы задняя поверх­ность ее была обращена кпереди. При этом выявится червеобразный отросток.

Выше и ниже места впадения подвздошной кишки в толстую имеются карма­ны брюшины (см. рис. 19.37). Один из них располагается выше подвздошной киш­ки, другой — ниже ее (recessus ileocaecalis superior и inferior). Третий карман нахо­дится позади слепой кишки, между ней и задней брюшной стенкой (recessus retro-caecalis).

А Б

Рис. 19.38. Конечный отдел подвздошной кишки, фиксированный к тканям подвздош­ной ямки (по Spivack):

А — намечен (пунктиром) разрез для мобилизации слепой кишки; Б — слепая кишка смещена вле­во и повернута задней поверхностью кпереди; / — конечный отдел подвздошной кишки (ileum ter-minale); 2— связка брюшины, фиксирующая ileum terminate к подвздошной ямке; 3~ червеобраз­ный отросток

Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуществля­ется подвздошно-ободочной артерией (a. ileocolica), ветвью верхней брыжеечной артерии. Ствол a. ileocolica проходит в забрюшинной клетчатке и достигает илео-цекального угла, где делится на 4—5 ветвей. Одной из них является артерия черве­образного отростка (a. appendicularis), которая проходит в толще брыжейки отрост­ка, вдоль свободного края ее, до конца отростка (см. рис. 19.37). Вены слепой киш­ки и червеобразного отростка являются притоками v. ileocolica, впадающей в верх­нюю брыжеечную вену.

Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения.

Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфа­тических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла, по ходу ветвей a. ileocolica. Они располагаются спереди и сзади от слепой и восходящей ободочной кишок и у ос­нования червеобразного отростка. Лимфатические узлы червеобразного отростка непостоянны; чаще бывает один nodus lymphaticus appendicularis (в брыжейке отро­стка). Относящие сосуды лимфатических узлов илеоцекального угла впадают в уз­лы, расположенные по ходу ствола a. ileocolica (см. рис. 19.37).

Пути распространения гнойного процесса при гнойном аппендиците. Осложнениями гнойного аппендицита являются гнойники, образующиеся либо в полости брюшины (в частности, в правом боковом канале), либо в различных слоях забрюшинной клетчатки (см. с. 623). И те и другие име­ют тенденцию распространяться кверху, по направлению к диафрагме. Это возможно потому, что при лежачем положении больного (на спине) поддиафрагмальное пространство оказывается более глубоким, чем подвздошная ямка, и гной может достигнуть диафрагмы, распространяясь по т. psoas, как по наклонной плоскости. Кроме того, в перемещении гноя кверху играет роль присасы­вающая деятельность диафрагмы, связанная с дыхательными экскурсиями, а также кишечная пе­ристальтика. Это приводит к тому, что в зависимости от локализации первоначального гнойного скопления развивается внутрибрюшинный или внебрюшинный поддиафрагмальный абсцесс.

Возможны три пути распространения гнойного процесса в клетчатке забрюшинного прост­ранства при аппендиците: per continuitatem, по лимфатическим сосудам и по венам. Прежде все-

го, обычно образуется ретроцекальный абсцесс. Это происходит потому, что инфициру­ются лимфатические узлы, лежащие вдоль внутреннего края слепой и восходящей ободочной ки­шок, либо потому, что гной расплавляет париетальную брюшину в области слепой кишки и черве­образного отростка. Возникнув в paracolon, гной может проникнуть в собственно забрюшинную клетчатку, что нередко приводит к образованию внебрюшинного поддиафрагмального абсцесса.

Образование такого абсцесса может быть обусловлено и распространением инфекции по ве­нам забрюшинной клетчатки. Исходным моментом является тромбоз вен брыжейки червеобраз­ного отростка, связанных анастомозами с венами забрюшинного пространства. Этот же тромбоз может быть источником эмболии воротной вены, что приводит к развитию тромбофлебита ворот­ной вены (pylephlebitis) или внутрипеченочного абсцесса.

Вследствие наличия связей между лимфатическими сосудами начального отдела толстой кишки (caecum, appendix, colon ascendens) и лимфатическими сосудами околопочечной клетчатки на почве гнойного аппендицита может развиться и околопочечный абсцесс (гнойный паранеф­рит), а впоследствии, при разрыве фасциальной капсулы почки, — внебрюшинный поддиафраг-мальный абсцесс.