История настоящего заболевания

История болезни

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: Треполов Геннадий Дмитриевич

Возраст: 70 лет

Образование: Высшее

Постоянное место жительства – Санкт-Петербург

Дата поступления в стационар – 08.09.2014

Диагноз при поступлении: ИБС: стенокардия напряжения II ф.к., Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

- На жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи; высокие цифры гликемии в течение последних месяцев (натощак 9,4-19 ммоль/л).

- На боли в ногах, особенно на стопах в местах наибольшего давления, онемение рук и ног, ощущение жжения и ползанья мурашек на конечностях

- На выраженное головокружение, пошатывание при ходьбе, шум в ушах.

- На повышение АД до 220/110 мм рт.ст.

- На сжимающие боли в области сердца, купирующиеся нитроглицерином

- На одышку при минимальной физической нагрузке

- На слабость, сердцебиение

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Наследственный анамнез по сахарному диабету не отягощён.

В 2006 году по поводу низкого давления (60/40 мм рт.ст.) по скорой помощи доставлен в ГКБ № 13, где впервые выявлена гипергликемия 22 ммоль/л (67 лет, ИМТ 29,5 кг/м²). Рекомендована диетотерапия. Диеты фактически не соблюдал, контроль гликемии осуществлял в поликлинике по месту жительства, гликемия натощак на этом фоне до 7,0 ммоль/л. В конце 2006 года отмечалось повышение уровня гликемии натощак до 8,0 ммоль/л, назначен Глюкофаж 500 мг н/н, контролировал гликемию редко (натощак 5,0-6,5 ммоль/л). В конце ноября 2007 года на нижней трети голени справа образовалась язва, которая была обработана хирургом.

С 1978 года (после перенесенного стресса) за короткий промежуток времени прибавил в весе на 30 кг (119 кг). С 1979-2006 годов весил примерно 95-100кг. За время госпитализации в ГКБ № 13 (2006г) похудел на 15 кг. В настоящее время - 95 кг (ИМТ 27,2 кг/м²).

С 1978 года (после перенесенного стресса) стали беспокоить боли в области сердца, находился на стационарном лечении в ГКБ № 4, где впервые был поставлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения 2 Ф.К.

Повышение АД с 2005 года: максимально до 180/100 мм рт ст. Гипотензивные препараты (Энап) принимал не регулярно.

В последующем, до 2006 года к врачам не обращался.

Ухудшение состояния в январе 2008 года, когда стали беспокоить боли в области сердца, сжимающего характера, купирующиеся нитроглицерином, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение, головокружение, повышение АД до 220/110 мм рт ст. Был госпитализирован в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко ММА.

На основании проведенных исследований: Холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторирования АД, ЭХО-КГ, УЗИ органов брюшной полости, Гликемического профиля: натощак 9,0 ммоль/л, через 2 часа после завтрака 13,0 ммоль/л, перед обедом 9,9 ммоль/л, через 2 часа 13,3 ммоль/л, перед ужином 10,8 ммоль/л, через 2 часа 11,9 ммоль/л; и консультаций офтальмолога и эндокринолога -

поставлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (сроки ОИМ неизвестны) и атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. Недостаточность кровообращения 1 ст. Гипертоническая болезнь III ст. Синдром хронической вертебро-базилярной недостаточности, вестибулопатия. Сахарный диабет 2 типа средней тяжести в фазе декомпенсации. Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ретинопатия.

Рекомендован: кардикет 20 мг 2 раза в день, Энап 5 мг 2 раза в день, Нормодипин 5 мг 2 раза в день, Глюкофаж 1000 мг 2 раза в день, Амарил 2 мг утром, Сонопакс 10 мг по 2 т 2 раза в день.