Жалобы на: ___ Тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, боль в животе, вялость, сонливость, запах ацетона изо рта.______________________
Данные объективного обследования: общее состояние (сознание, настроение) Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, настроение раздрожительный, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени. В контакт входит быстро и легко.
Кожа, подкожно-жировая клетчатка и слизистые оболочки:
Толщина подкожно-жировой клетчатки ____ в норме __________
Отеки __нет_____ тургор __ снижен ___ высыпания _ нет ___
Состояние питания _ отсутствует _ мышечный тонус ____ в норме__
Лимфатические узлы ____ не увеличены ________________
Параметры физического развития | При поступлении | При выписке |
Масса тела | ||
Рост | ||
Окружность головы | ||
Окружность груди |
Костная система: форма черепа ___ не изменена _____________
Большой родничок (размеры) ________________________________________
Грудная клетка _____ не изменена ______________________
Конечности ________ не дефармированы ______________________
|
|
Органы дыхания:
Характер дыхания и его частота ___ 16/мин ________________
Нос ________ не __ затруднено __________________________________
Насморк _____ нету ___ кашель (характер его) ______ нету _______
Перкуссия легких___ определяется ясный легочный звук ______________
Аускультация легких ___ везикулярное (слышится 2/3 вдоха и 1/3 выдоха), побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена. _________
Органы кровообращения:
Пульс в 1 мин. _ 90 __ характер пульса __ удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. __
Видимая пульсация сосудов _ На височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях и на артериях тыла стопы пульсация симметричная, синхронная. _________
Данные осмотра сердечной области __ правая у правого края грудины
левая 0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5-го межреберья
верхняя на уровне 3 ребра, по парастернальной линии
Данные аускультации сердца __ Тоны сердца ясные, звучные. На верхушке - соотношение 1 и 2 тонов не нарушено. Шумов нет. Над аортой - соотношение тонов не нарушено. Над легочной артерией - соотношение тонов не нарушено _______________
Артериальное давление __ 100/60 _____________
Органы пищеварения и брюшной полости:
Губы Слизистая губ розовой окраски, достаточной влажности, без трещин и герпетических высыпаний. слизистая щек. Влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют _
Зубы _ запах обычный язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом __ слизистая десен _ розовой окраски, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат.
|
|
Миндалины _ рыхлые, гипертрофированы.
Живот ____ Конфигурация живота в положении ребенка лежа и стоя обычная. Живот в объеме не увеличен. Живот симметричен. Мышцы передней брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается. Грыжевых выпучиваний не отмечается.болезненность в эпигастральной и правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Расхождение мышц передней брюшной стенки не выявлено
Печень (размеры)___ Размеры печени по Курлову:По правой среднеключичной линии 9 смПо передней срединной линии 7 см По левой реберной дуге 5 см
Селезенка ___ не пальпируется. ___
Характер стула ___ жидкий. _
Мочеполовая система:
Мочеиспускание __ 5 _ раз в сутки
Цвет мочи __ соломенно-желт ___
Симптом Пастернацкого ___отр.____________
Мочевой пузырь __ в норме.___
Уровень полового развития ___ по возросту ________
Нервная система:
Уровень сознания__ ясное_ _________
Оценка состояния поведения: (уравновешанный, возбужденный, угнетенный)___ правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Мышление не нарушено. Речь связанная, словарный запас достаточный. Настроение ровное, эмоции адекватные. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8 - 10 часов. Зрение и слух в норме. Менингиальных симптомов нет. ________
Черепно-мозговые нервы ___ не нарушены _
Двигательная сфера ______ в норме ___________
Органы чувств:
Ребенок слышит (да, нет)
Ребенок видит (да, нет)
Сестринские диагнозы:
_ 1. Вялость из за рвоты.
__2.Плохое настроение из за болезни. __
3.Раздрожительный из за плохого самочувствия.
4. Не может уснуть из за рвоты.
5. Раздражительный из за головной боли.
6. Головокружение из за плохого аппетита.
7.Плохое самочувствие из за болей в животе.
8. Снижено настроение из за недостатка общения со сверстниками.
9. Нарушение комфортного состояния из за рвоты.
10. Отсутствие аппетита из за рвоты.
11. Подавленное настроение в следствии заболевания.
12. Снижено настроение из за невозможности заниматься любимым делом.
ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТА
Боль | + | + | + | + | - | - |
Вес | ||||||
Суточный диурез | ||||||
Прием пищи: самостоятельно требуется помощь | + | + | + | + | + | + |
Объем движений Треб.помощи: костыль трость каталка | - | - | - | - | - | - |
Личная гигиена: самостоятельно требует помощи | + | + | + | + | + | + |
Физ.отправления: стул мочеиспускание | жид | кий | жид | кий | ||
Купание Душ Ванна Частично В постели | + | + | + | + | + | + |
Полная независимость | - | - | - | - | - | - |
Осмотр на педикулез | + | + | + | + | + | + |
Посетители | + | + | + | + | + | + |
Переносимость лекарственных средств | - | - | - | - | - | - |
Пульс | ||||||
Число дыхательных движений | ||||||
Наличие отеков | - | - | - | - | - | - |
Артериальное давление | 100/60 | 100/60 | 100/60 | 100/60 | 100/60 | 100/60 |
Отделение______________________
Палата № ______________________
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ Диагноз ____________________________________________
История болезни № _____ ФИО больного _________________________________________
Месяц и число | |||||||||||||||||||||||||||||
ЧДД | ЧСС | Температурара | |||||||||||||||||||||||||||
У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | ||||
41,0 | |||||||||||||||||||||||||||||
40,8 | |||||||||||||||||||||||||||||
40,6 | |||||||||||||||||||||||||||||
40,4 | |||||||||||||||||||||||||||||
40,2 | |||||||||||||||||||||||||||||
40,0 | |||||||||||||||||||||||||||||
39,8 | |||||||||||||||||||||||||||||
39,6 | |||||||||||||||||||||||||||||
39,4 | |||||||||||||||||||||||||||||
39,2 | |||||||||||||||||||||||||||||
39,0 | |||||||||||||||||||||||||||||
38,8 | |||||||||||||||||||||||||||||
38,6 | |||||||||||||||||||||||||||||
38,4 | |||||||||||||||||||||||||||||
38,2 | |||||||||||||||||||||||||||||
38,0 | |||||||||||||||||||||||||||||
37,8 | |||||||||||||||||||||||||||||
37,6 | |||||||||||||||||||||||||||||
37,4 | |||||||||||||||||||||||||||||
37,2 | |||||||||||||||||||||||||||||
37,0 | |||||||||||||||||||||||||||||
36,8 | |||||||||||||||||||||||||||||
36,6 | |||||||||||||||||||||||||||||
36,4 | |||||||||||||||||||||||||||||
36,2 | |||||||||||||||||||||||||||||
36,0 | |||||||||||||||||||||||||||||
35,8 | |||||||||||||||||||||||||||||
35,6 | |||||||||||||||||||||||||||||
35,4 | |||||||||||||||||||||||||||||
35,2 | |||||||||||||||||||||||||||||
35,0 | |||||||||||||||||||||||||||||
Дыхание | |||||||||||||||||||||||||||||
Вес | |||||||||||||||||||||||||||||
Выпито жидкости | |||||||||||||||||||||||||||||
Суточное кол.мочи | |||||||||||||||||||||||||||||
Стул | |||||||||||||||||||||||||||||
Ванна |
ЛИСТ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
|
|
|
|
Ф.И.О. Морозова Александра Петровна
Характеристика препарата | ||||
Название | липоевая кислота | АТФ | аскорбиновой кислоты | |
Фармакологические действия | Липоевая кислота оказывает липотропное, гепатопротективное действие. | АТФ-Лонг нормализует концентрацию калия и магния в тканях. | оказывает метаболическое действи | |
Показания | Диабетическая и алкогольная полиневропатия. | Препарат применяют как дополнительный препарат в комплексном лечении | Гиповитаминоз C, геморрагический диатез, инфекции | |
Побочные действия | Аллергические реакции(кожный зуд, анафилактический шок). | Возможны появление тошноты и неприятных ощущений в эпигастрии | Гипергликемия, глюкозурия, артериальная гипертензия. | |
Доза | в дозе 600 мг/сут | 15-30 мг 3‑4 в сутки | 50–100 мг/сут |