Осмотр в кабинете «Диабетическая стопа»

Данные осмотра: Кожа стоп сухая теплая обычной окраски, ногтевые пластины не изменены Межпальцевые промежутки без особенностей Деформация стоп: плоскостопие продольное, поперечное.

Пульсация N

Состояние вен без особенностей

Вибрационная чувствительность пр. нога лев. нога

Головка I пл кости 9 5

Тактильная, температурная, болевая чувствительность сохранены в полном объеме.

Симпом Ласега положит. справа, слева.

Заключение: диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип, сенсорная симметричная форма.

Рекомендации: Соблюдение правильного ухода за ногами. Консультация невропатолога. Осмотр 1 раз в год.

ЭКГ

Ритм синусовый, Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Изменение миокарда в области задней и боковой стенки левого желудочка.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основной: Сахарный диабет 2 типа тяжёлой степени в фазе декомпенсации.

Осложнения: Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный симметричный тип, сенсорная форма.

Синдром диабетической стопы: нейроишемическая инфицированная форма

Диабетическая микроангиопатия: непролиферативная ретинопатия.

Диабетическая макроангиопатия ИБС: стенокардия напряжения II ф. к.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия.

Трофические язвы нижней трети голени справа I-II ст.

Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз без нарушения ритма и проводимости.

Атеросклероз аорты, коронарных артерий.

Псориаз

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:

Диагноз сахарный диабет 2 типа тяжёлой степени тяжести в фазе декомпенсации выставлен на основании:

- жалоб больного на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи; высокие цифры гликемии в течение последних месяцев (натощак 9,4-19 ммоль/л)

- анамнеза заболевания: СД диагносцирован в 2006 году, когда на фоне плохого самочувствия, возникшего после стрессовой ситуации была выявлена гликемия 22 ммоль/л. В дальнейшем, на фоне терапии ОСП при эпизодическом контроле в поликлинике выявлялась гликемия до 8 ммоль/л натощак, с 2006 при периодическом контроле при помощи глюкометра гликемия натощак 5,0-6,5 ммоль/л.

- данных лабораторных и инструментальных методов исследования: глюкоземия натощак в пределах 7,5-11 ммоль/л; глюкозурия.

- проведённого дифференциального диагноза;

Обоснование 2 типа СД: впервые диабет проявился в возрасте 67 лет, ИМТ=29,5 (ожирение 1 ст.), размытой клинической картиной.

Обоснование тяжёлой степени тяжести: в кабинете «Диабетической стопы» заключение - Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип, сенсорная симметричная форма.

Обоснование фазы декомпенсации: уровень гликированного гемоглобина 9,5% (в последние 3 месяца уровень гликемии был значительно повышен).