Сценарии будущего развития 11 страница

Данное развитие знаменует медицинский и общественно-по­литический перелом, широкомасштабные последствия которого ныне вообще осознаются и учитываются лишь в самых начатках: в ходе своего профессионализированного развития в Европе XIX века медицина технически избавила человека от страданий, профессионально их монополизировала и распоряжалась ими. Волей сторонних экспертов болезнь и страдание паушально де­легировались институту медицины и, изолированные в “больни­цах”, тем или иным способом “оперативно устранялись” врача­ми, причем больные во многом пребывали в неведении. Ныне ситуация изменилась: больных, которых систематически держа­ли в неведении насчет болезни, оставляют наедине с болезнью и препоручают другим, опять-таки совершенно не готовьм к это­му институтам — семье, профессиональной сфере, общественно­сти и т. д. Стремительно распространяющийся СПИД — ярчай­ший тому пример. Болезнь как продукт диагностического “прогресса” в том числе тоже генерализируется. Все и каждый ак­туально или потенциально “болеют” — независимо от самочув­ствия. Соответственно, на свет Божий опять извлекают образ “активного пациента”, требуют “рабочего альянса”, при кото­ром пациент становится “соцелителем” своей медицински ус­тановленной болезненной ситуации. Сколь непосильна для па циентов эта задача, показывает необычайно высокий уровень са­моубийств. Например, у хронических почечных больных, чья жизнь зависит от регулярного гемодиализа, доля самоубийств на всех возрастных уровнях в 6 раз выше средних показателей по населению.

Вполне оправданно разгораются страсти вокруг уже вошед­шей в медицинскую практику возможности оплодотворения in vitro и переноса эмбриона. Дискуссия ведется публично под вводя­щим в заблуждение лозунгом “младенец из пробирки”. Суть это­го “достижения технического прогресса” сводится к тому, “что в первые 48—72 часа после оплодотворения только-только начав­ший делиться человеческий эмбрион переносится из яйцевода женщины в лабораторные условия (т уйго = в пробирке). Соот­ветствующие яйцеклетки извлекают из женского организма пу­тем оперативного вмешательства (лапароскопии). Предваритель­но с помощью гормонов проводится стимуляция яичников, чтобы за один цикл созрело несколько яйцеклеток (гиперовуля­ция). Яйцеклетки оплодотворяются в растворе сперматозоидов и культивируются до стадии деления на 4—8 клеток. Затем, коль скоро развитие идет нормально, их переносят в матку”.

Исходным мотивом оплодотворения in vitro является настойчи­вое желание бесплодных женщин иметь детей. На сегодняшний день большинство клиник предлагают эту методику исключи­тельно женатым парам. С одной стороны, ввиду широкого рас­пространения небрачных союзов это ограничение выглядит анахронизмом. С другой же — предоставление данной техники оплодотворения одиноким женщинам приведет к совершенно но­вым социальным отношениям, последствия которых совершенно непредсказуемы. Ведь речь здесь идет уже не о матерях, ставших одиночками в результате развода, а о сознательном материнстве без отца, которое исторически еще никогда не имело места. Оно предполагает донорское семя вне какого бы то ни было партнер­ства. В социальном смысле появятся дети без отцов, у них будет только один родитель — мать, а отец редуцируется до анонимно­го донора семени. В итоге это развитие выльется в сохранение биологического отцовства и упразднение отцовства социального (причем все опять-таки социальные проблемы генетического от­цовства: происхождение, наследственность, притязания на али­менты и наследство и т. д. - совершенно неясны).

Другая лавина проблем возникает, если задать простой вопрос о том, как обращаться с эмбрионами до пересадки: когда имен­но развитие эмбриона можно считать “явно нормальным* и по­зволительно пересадить его в матку? С какого момента оплодо­творенные яйцеклетки еще не суть нерожденное человеческое су­щество, а с какого — уже таковое? “Оплодотворение in vitro позволяет манипулировать человеческими эмбрионами вне орга­низма женщины и тем самым открывает широкое поле для техни­ческих вмешательств, которые отчасти уже могут быть реализова­ны, а отчасти могут быть разработаны в дальнейшем”. Так, по образцу уже существующих банков спермы подвергнутые глубокой заморозке эмбрионы могут храниться в соответствующих “эмбриональных банках” и продаваться (?). Доступность эмбрио­нов обеспечивает науку долгожданными “экспериментальными объектами” (нет слов!) для эмбриологических, иммунологических и фармакологических исследований. “Эмбрионы” — этим словом именуют первоначало человеческой жизни — можно размножить делением. Возникающие при этом генетически тождественные близнецы могут быть использованы для определения половой привязки или диагностики наследственных и прочих заболева­ний. Здесь заложены истоки новых дисциплин и практик: генная диагностика и терапия на стадии зародыша* - со всеми вытекаю­щими отсюда важнейшими вопросами: что представляет собой социально и этически “желательный”, “применимый”, “здоро­вый” наследственный материал? Кто должен проводить — эти слова с трудом сходят с моего пера — “контроль качества эмбрио­нов”, на каких правах и по каким кри­териям? Что произойдет с “забракованными эмбрионами”, кото­рые не удовлетворяют требованиям этого пренатального, “земного приемочного контроля”????

* При возможных научных экспериментах развитие in vitro технически не обя­зательно ограничено стадией, на которой в нормальном случае происходит при­крепление эмбриона к матке. “Теоретически можно попытаться осуществить т упго полное развитие эмбриона, чтобы действительно создать младенца из про­бирки. Зародышевые клетки можно использовать для создания “химер”, т. е. помесей с близнецами других видов. Химеры особенно удобны для эксперимен­тального изучения эмбрионального развития. Наконец, можно помыслить “клонирование” человеческих зародышей, скажем, путем замены ядра зароды­шевой клетки ядром клетки другого человека. Опыты на мышах уже увенчались успехом. У людей таким образом можно было бы создавать генетически тожде­ственное потомство или выращивать эмбриональную ткань, которая не несет опасности иммунного отторжения и может использоваться как материал для трансплантации органов донору клеточного ядра. Впрочем, пока что это чис­тая утопия”. — (После экспериментов со знаменитой овечкой Долли клонирование перестало быть утопией, но осталось важнейшей нравствен­ной и социальной проблемой. — Прим. перев.)

Многие этические вопросы, возникающие ввиду этих и других, здесь не названных, но точно так же упраздняющих теперешние культурные константы, медико-технических развитии*, ныне уже замечены и компетентно обсуждаются. Здесь в центр внимания попадает совсем другой аспект, кото­рый теперешние дискуссии затрагивают лишь маргинально:

структура действия (медицинского) “прогресса” как стандарта преобразования условий жизни общества, осуществляемого без одобрения. Как возможно, что все это происходит и что критичес­кая общественность вынуждена лишь задним числом предъявлять обвинения профессиональному оптимизму малочисленной гиль­дии специалистов по человеческой генетике (которые сами по себе не имеют влияния и целиком сосредоточены на своих науч­ных догадках), задавая им вопросы о последствиях, целях, опас­ностях и проч. этой совершаемой втихомолку социальной и куль­турной революции?

С одной стороны, здесь как будто бы с помощью того же са­мого (медико-технического “прогресса”) создается нечто беспри­мерное. Даже если признать, что человеческие разработки в принципе содержат элемент самосозидания и самоизменения. Даже если считать, что история изначально предполагает и раз­вивает способность изменять человеческую природу и воздей­ствовать на нее, творить культуру, манипулировать окружающей средой и заменять принуждения естественной эволюции искус­ственно созданными условиями. Так или иначе, это не может за­тушевать тот факт, что здесь совершен прорыв в совершенно но­вые сферы. Речь о “прогрессе” предполагает наличие субъекта, которому все это в конечном счете пойдет на пользу. Теперь мышление и деятельность свободно полагают все осуществимым и направлены на противоположное — на объект, на овладение природой и возможное благодаря этому умножение общественно-

* Например, совершенно новые проблемные и конфликтные ситуации возника­ют также в связи с пренатальной диагностикой и “внутриутробной хирургией”, т. е. возможностью проводить операции на формирующемся ребенке в организме матери: (жизненные) интересы матери и ребенка разделяются, таким образам, еще до родов, на стадии их телесного единства. Возможности диагностико-хирургичес-кого вмешательства распространяют определения болезней на нерожденную жизнь. Риски вмешательства и его последствия — независимо от сознания и же­лания объектов вмешательства и врачей — создают противоречивые угрожающие ситуации между беременной матерью (или платной эрзац-матерью?) и растущим в ее утробе ребенком. Одновременно это пример того, как посредством медико-технических разработок можно распространить социальные различия за преде­лы телесного единства на телесно-душевные отношения.

го богатства. И если таким образом принципы технологической осуществимости и формируемости захватывают природные и культурные условия воспроизводства самих субъектов, то в мни­мой непрерывности упраздняются основы модели прогресса: со­блюдение интересов bourgerous отменяет условия существования citouen, который согласно распределению ролей в индустриаль­ном обществе в конечном счете должен держать в руках демо­кратические нити развития. Овладение природой в его генерализа­ции исподволь становится в полном смысле слова техническим овладением субъектом — причем культурные масштабы просве­щенной субъективности, которой это овладение изначально дол­жно было служить, уже не существуют.

Это тайное установление эпохи человеческой истории, с дру­гой стороны, происходит так, что здесь не нужно преодолевать никакие барьеры согласия. Меж тем как в ФРГ (и других стра­нах) экспертные комиссии вырабатывают свое заключение о воз­можных и, в сущности, непредсказуемых последствиях данного шага (что означает также: до политических и законодательных выводов еще очень далеко), число зачатых in vitro детей быстро растет. В 1978—1982 годах зафиксировано чуть более 70-ти по­добных случаев. К началу 1984 года - в одной только ФРГ — их было уже свыше 500, а количество детей составило 600. Клини­ки, осуществляющие оплодотворение т уйго (в частности, в Эрлангене, Киле, Любеке), располагают длинными списками ожи­дания. Стало быть, на основании своей активной структуры медицина обладает мандатом на свободу действий в целях осуще­ствления и опробования своих “инноваций”. Ведь общественную критику и дебаты о том, что исследователю разрешено, а что нет, всегда можно подкосить политикой “свершившихся фактов”. Та­ким образом, безусловно, возникают и научно-этические вопро­сы. Однако, взятые отдельно, они лишь редуцируют проблему, напоминая попытку свести “власть монархии” к “морали коро­левского дома”. Это заметно еще ярче, если сопоставить методы и диапазон изменяющих общество решений в политике и в меди­цинской субполитике.

То, что в сфере медицины при всей критике и скепсисе каса­тельно прогресса до сих пор возможно и как бы вполне есте­ственно, применительно к официальной политике означает скандал, ведь только так и можно назвать ситуацию, когда важ­нейшие эпохальные решения о будущем общества осуществля­ются помимо парламента и общественности, а дебаты об их по­следствиях ирреализуются практикой их осуществления. И здесь, пожалуй, отражается даже не несостоятельность морального ка­чества науки. Согласно социальной структуре, в субполитике ме­дицины нет парламента, нет исполнительных органов, где то или иное решение можно было бы заранее исследовать на предмет его последствий. Нет даже социального места решения, а стало быть, собственно, и фиксированного решения как такового. Вот в этом необходимо постоянно отдавать себе отчет: в насквозь бюрокра­тизированных, развитых демократиях Запада все и вся просвечи­вается на предмет правомочности, компетентности, демократи­ческой легитимации, а в то же время возможно, минуя всякий бюрократический и демократический контроль, закрытым реше­нием и под градом всеобщей критики и скепсиса упразднять во внепарламентской норме основы прежней жизни и прежнего об­раза жизни.

Таким путем одновременно возникает и сохраняется пол­нейший дисбаланс между внешними дискуссиями и контролем и внутренней определяющей властью медицинской практики. Об­щественное мнение и политика по своему положению всегда и неизбежно “униформированы”, безнадежно ковыляют в хвосте разработок, мыслят категориями моральных и обще­ственных последствий, которые чужды мышлению и деятель­ности медиков. Но самое главное, они с необходимостью рас­суждают об ирреальном, еще непредсказуемом. Ведь в самом деле последствия техники внешнего оплодотворения можно эмпирически надежно изучить только после их реализации; до тех пор все остается чистой спекуляцией. Прямому осуществ­лению на живом субъекте, который соответствует критериям и категориям “медицинского прогресса”, противопоставляются опасения и догадки относительно правовых и социальных по­следствий, спекулятивное содержание которых возрастает пря­мо пропорционально глубине вмешательства в теперешнее со­стояние культурной нормы. В переносе на политику это означает: обсуждение законов следует за их вступлением в силу, ибо только тогда и можно увидеть их последствия.

Взаимодействие эффективности и анонимности усиливает формирующую власть медицинской субполитики. В ее сфере возможно преступать границы с естественностью, изменяющий общество размах которой далеко превосходит радиус влияния политики, к тому же иначе пришлось бы идти к осуществлению через чистилище парламентских дебатов. В этом смысле клини­ка и парламент (или правительство), с одной стороны, вполне сравнимы, даже функционально эквивалентны в плане формиро­вания и изменения социальных условий жизни, с другой же — совершенно несопоставимы, поскольку парламенту недоступны ни решения подобного масштаба, ни подобные возможности их непосредственной реализации. Меж тем как исследования и практика клиник последовательно уничтожают фундамент се­мьи, брака и партнерства, в парламенте и правительстве обсуж­даются ориентированные на сдерживание и недопущение “клю­чевые вопросы” снижения расходов в системе здравоохранения, хотя и без того ясно, что благие концепции и их фактическое осуществление принадлежат двум разным мирам.

В субполитике медицины, напротив, заключены возможнос­ти бесконцептуального и беспланового нарушения границ по логике “прогресса”. Оплодотворение in vitro поначалу тоже опро­бовали на животных. Конечно, можно спорить о том, насколько это дозволено. Однако важный барьер был безусловно преодо­лен с переносом этой методики на людей. Данный риск, явля­ющийся вовсе не риском медицины (медика), а риском подра­стающих поколений, нашим общим риском, мог и может сугубо имманентно присутствовать в сфере медицинской практики и в господствующих там (повсюду в мире) условиях и потребностях репутации и соперничества. Все это предстает в первую очередь как “этическая” проблема медицины и воспринимается и обсуж­дается общественным мнением в этих категориях лишь потому, что изначально существует социальная структура внедрения ме­дицинских знаний в медицинскую практику “без спросу”, закры­тым решением, фактически исключая всякий внешний контроль и одобрение.

Это важнейшее различие между политикой и субполитикой можно сформулировать и так: демократически легитимирован­ная политика благодаря инструментам своего влияния (право, деньги и информация, например просвещение потребителя) располагает косвенными средствами власти, чья “затяжная ре­ализация” (имплементация) предоставляет дополнительные возможности контроля, коррекции и смягчения. В противопо­ложность этому субполитике прогресса свойственна безимплементарная прямота. В ее рамках исполнительная и законода­тельная власть соединены в руках медицинской науки и практики (ср. в соотнесении с промышленностью: производ­ственного менеджмента). Это модель недифференцированно­го полномочия на совершение юридически значимых дей­ствий, которая еще не знает разделения властей и при которой общественные цели открываются людям, ими затронутым, лишь задним числом — как побочные последствия в состоянии их реализации.

Данная структура чрезвычайно ярко заметна именно в меди­цинской профессии. Врачи обязаны этой формирующей властью опять-таки не своей особенной рациональности и не успехам в охране великой ценности “здоровья”. Она есть, скорее, продукт и выражение удачной профессионализации (на рубеже XX века) и одновременно, будучи соответствующим пограничным случаем, представляет общий интерес в аспекте условий возникновения формирующей субполитической власти профессий (или в их “неполных” формах: специальностей). Главное, что одной про­фессиональной группе удается не только институционально га­рантировать свое воздействие на исследования и таким образом открыть для себя источники инновации, не только существенно (со)определять нормы и содержания профессиональной подготов­ки и таким образом обеспечивать передачу профессиональных норм и стандартов следующему поколению. Важнейшее и весь­ма редко превозмогаемое препятствие одолевается лишь тогда, когда и практическое внедрение полученных знаний и сложив­шихся компетенции также происходит в профессионально кон­тролируемых организациях. Лишь тогда профессиональная груп­па располагает организационной крышей, под которой объединены и замкнуты друг на друга исследования, обучение и практика. Лишь в такой ситуации можно без всякого одобрения и согласия раз­вивать и утверждать формирующую власть, ориентированную на содержание. Парадигмой для этого “профессионального власт­ного круга” является клиника. В ней исторически уникальным образом соединились, усиливая друг друга, все источники влия­ния профессиональной субполитики. Большинство других про­фессиональных групп и союзов либо не располагают таким ин­новационным источником, как исследования (социальные работники, медицинские сестры), либо принципиально отреза­ны от внедрения результатов своих исследований (общественные науки), либо вынуждены применять эти последние вне своей профессии, в рамках сферы производства и контроля (техничес­кие и инженерные науки). Только медицина располагает в лице клиники организационным учреждением, где разработка и вне­дрение результатов исследований могут сугубо самостийно про­водиться и совершенствоваться на пациенте под профессио­нальным руководством и согласно собственным масштабам и категориям при отграничении внешних вопросов и внешнего контроля.

Таким образом, медицина как профессиональная власть успешно обеспечила и создала себе принципиальное преимущество перед политическими и общественными попытками соучастия и вмешательства. На своем практическом поле, в клинической ди­агностике и терапии, она располагает не только “инновацион­ной силой науки”, но одновременно в вопросах “медицинско­го прогресса” является сама себе парламентом и сама себе правительством. Даже “третья власть” — юриспруденция — вы­нуждена, если необходимо вынести решение о “врачебной ошибке”, обращаться именно к тем медицинским созданным и контролируемым нормам и прецедентам, которые в соответ­ствии с социальной конструкцией рациональности в конечном счете могут быть оценены опять-таки лишь медиками, и боль­ше никем.

Таковы условия проведения политики “свершившихся фак­тов” и ее распространения на культурные основы жизни и смер­ти. Продуцируя “новые знания”, медицинская профессия ока­зывается в состоянии отметать внешнюю критику, сомнения и соображения касательно смысла и пользы медико-терапевти­ческих услуг. Общественные ожидания и критерии оценки уже не заданы заранее, а представляют собой рефлексивные — т. е. со­здаваемые, определяемые самими медиками в ходе исследова­ний, диагностики и терапии — переменные величины. То, что в социальном смысле считается “здоровьем” и “болезнью”, в рам­ках такой организованной медицинской монополии утрачивал ет свой заданный, “природный” характер и становится величи­ной, создаваемой и восстановимой внутрипрофессионально через деятельность самой медицины. “Жизнь” и “смерть” в та­ком случае уже не суть постоянные, неподвластные человеку величины и понятия. То, что общество считает и признает “жизнью” и “смертью”, в работе самих медиков и через нее при­обретает скорее контингентный характер и нуждается в новом определении вместе со всеми непредсказуемыми импликация­ми, а именно на фоне и на основании медико-биологически продуцированных ситуаций, проблем, критериев. Так, ввиду достижений кардио- и нейрохирургии необходимо заново решить и? установить, считать ли человека “мертвым”, если мозг отказал,! а сердце еще бьется, если сердечная деятельность может обеспечиваться лишь с помощью соответствующей сложной аппара­туры, если определенные функции мозга прекращаются (т. е. пациент постоянно находится “без сознания”, но прочие функ­ции организма еще действуют) и т. д. Ввиду геннотехнических возможностей оплодотворения ш уйго жизнь уже не равна жизни, а смерть — смерти. Изначаль­но (относительно) однозначные основные категории и явные ситуации человеческого миро- и самопонимания опрокидывают­ся ситуациями, “без спросу” создаваемыми и созданными меди­циной, контингентно и открыто для формирования. Перманент­но порождаются новые, дотоле не имевшие места в эволюции ситуации решений, которые в медицинской практике (по мень­шей мере отчасти) получают ответ заранее в пользу ориенти­рованной на исследования медицины. Даже политически и юридически модели решения могут быть “созданы” опять-таки лишь на основе медицинской диагностики (разумеется, в со­трудничестве с другими профессиями). Таким образом меди­цинский подход к ситуациям объективируется и все глубже и шире захватывает совокупность сфер человеческих взаимоотно­шений и человеческого бытия. Растет число полей, где меди­цински сформированная реальность становится предпосылкой мышления и деятельности. Возникает право с отпечатком меди­цины, медицински “одобренные” рабочие технологии, экологи­ческие данные и защитные нормы, привычки питания и т. д. Тем самым не только спираль медицинских формирований и решений все глубже ввинчивается во вторую реальность обще­ства риска, но и создается неутолимый голод на медицину: посто­янно расширяющийся рынок для разветвляющихся вглубь и вширь услуг медицинской профессии.

Профессиональная группа, которой удался такой благодатный (для нее самой) синтез науки, профессионального обучения и практики, располагает уже не только определенной “професси­ональной стратегией” обеспечения рынка для своего “товарного ассортимента” - скажем, юридической монополией или вмеша­тельством в содержания обучения, патенты и т. д. Она владеет куда большим - этаким золотым осликом, из которого так и сыплются рыночно-стратегические возможности. Этот организационно-профессиональ­ный расклад сравним с “рефлексивной стратегией рынка”, по­скольку он позволяет профессиональной группе, располагающей возможностью когнитивного развития в монополизированном ею поле деятельности, постоянно продуцировать новые професси­ональные стратегии, т. е. извлекать выгоду из порожденных ею же рисков и опасных ситуаций и посредством соответствующих технико-терапевтических инноваций постоянно расширять сфе­ру собственной деятельности.

Такое профессиональное главенство медицины, однако, нельзя смешивать или отождествлять с личной властью врача. Формирующая власть медицины осуществляется прежде всего в профессиональной форме, а в эту форму встроен характерный барьер между частными интересами профессиональных работни­ков и соблюдением и исполнением политических и обществен­ных функций. Полицейский, судья, чиновник-администратор опять-таки не может использовать порученные ему властные полномочия, как феодальный князь, для умножения своей лич­ной власти не только потому, что на пути встают законодатель­ные предписания, контроль, начальство и т. д.; он не может сде­лать этого еще и потому, что в профессиональной форме изначально содержится структурная нейтральность его личных экономических интересов (доход, карьера и т. д.) относительно содержательных целей и побочных последствий его работы. Они вообще не попадают в поле его зрения, так или иначе оттесняют­ся в сферу побочных последствий медицинской практики. Кста­ти говоря, успехи в этой сфере идут ему на пользу тоже не пря­мо, а “в переводе” — как возможности сделать карьеру, получить более высокий оклад, более высокое место в иерархии. В этом смысле медик, работающий по найму и занимающийся исследо­ваниями человеческой генетики, так же зависим, как и всякий другой работник: его можно уволить, заменить, можно проконт­ролировать его работу на предмет “профессионального соответ­ствия”, другие могут давать ему указания и руководить им.

Здесь обобщенно выражается еще одна характерная черта субполитики, которая в разных сферах деятельности проявляет­ся по-разному: если в политике сознание и влияние хотя бы в принципе могут совпадать с осуществляемыми функциями и за­дачами, то в сфере субполитики сознание и реальное воздействие, социальное изменение и влияние систематически разделяются. Иными словами, значимость начавшихся социальных измене­ний вовсе не обязательно коррелирует с соответствующими вла­стными преимуществами, напротив, она даже может совпасть с (относительным) отсутствием влияния. Так сравнительно мало­численная группа исследователей человеческой генетики и практиков в мнимой норме их зависимой профессиональной практики неосознанно и без всякого плана осуществляет пере­ворот отношений.