Лекция 3. Медицинская этика

Биоэтика представляет собой сложный феномен современной культуры, зародившейся в в США. Термин «биоэтика» предложил в 1970 г. американский онколог Ван Ренсселер Поттер. Он призвал объединить усилия представителей гуманитарных наук и естествоиспытателей в связи с необходимостью обеспечить достойные условия жизни людей. Согласно его утверждению, «наука выживания должна быть не просто наукой, а новой мудростью, которая объединила бы два наиболее важных и крайне необходимых элемента биологическое знание и общечеловеческие ценности». Биоэтика вызвала к жизни необходимость непосредственного подключения философов морали к решению связанных с медициной и биологией проблем, к роли экспертов в этих вопросах. Сегодня, при больницах и госпиталях многих стран мира существуют этические комитеты, в которых заседают философы-этики, они же дают заключения на научные исследования, проводимые над животными, людьми и человеческими эмбрионами. Предварительные исследования по данной проблеме показали, что биоэтика? это не профессиональная этика медицинских работников. Она не представляет собой кодекса в точном смысле слова, а формирует принципы, фиксирующие и новые моральные проблемы, и новые методы их решения. Эти принципы не непосредственные указания к практическим действиям врачей, а скорее некоторые основы, из которых затем можно выводить конкретные решения. И самое главное эти принципы фиксируют не столько права и обязанности врачей, сколько права и обязанности пациентов. Вот почему биоэтика не просто профессиональная медицинская этика, а скорее этика пациентов, т.е. правила, учитывающие и защищающие интересы каждого человека, когда он выступает в роли больного. Это смещение акцентов необходимо зафиксировать, поскольку иначе биоэтика вновь окажется составным элементом медицины, а не этики, и обучать ей будут медиков, а не больных.

Сегодня биоэтика охватывает, действительно, весьма широкий круг проблем. Ее проблематика и поиски решения оказались весьма важными не только в практическом смысле, но и метафизическом. Они позволили по-новому взглянуть на многие антропологические представления о человеке. Они кардинально расширили понимание человека в его природно-биологическом и этическом аспектах. Выделим основные проблемы биоэтики: проблемы, ближе всего связанные со смертью и умиранием. Сюда можно отнести, прежде всего: проблемы эвтаназии, нового критерия смерти, аборта, трансплантации органов, т.е. все те вопросы, где особенно четко выявляется наша подлинная гуманность; проблемы связанные с отношением к неизлечимо больным, инвалидам, дефективным новорожденным; проблемы связанные с воспроизводством жизни (искусственное зачатие, суррогатное материнство, клонирование), а также проблемы генетики и генной инженерии. Таким образом, в круг проблем биоэтики предполагается включить в первую очередь те проблемы, которые возникли в конце ХХ – начале XXI вв. и которые в силу своей новизны и нерешенности спровоцировали возникновение биоэтики как новой, самостоятельной области знания. Статус биоэтики до конца не осмыслен и в этической мысли. По этому поводу высказываются самые различные точки зрения. Перечислим их: одни специалисты не оценивают ее новизну и объединяют ее проблемы с классической медицинской этикой, просуществовавшей уже не одно тысячелетие; другие авторы определяют статус биоэтики более широко, в ней видят некоторое новое общественное (и даже политическое) движение. Своеобразной точки зрения на статус биоэтики придерживается Г. Юдин. Он пишет: «биоэтику следует понимать не только как область знаний, претерпевающую процесс когнитивной и социальной институциализации, но и как социальный институт современного общества в целом. В этой связи надо помнить, что каждый социальный институт регулирует определенную сферу взаимоотношений и взаимодействий между людьми, их группами, объединениями, сообществами, организациями». В США биоэтика, будучи тесно связана с природой американского судопроизводства, основанного на прецеденте, а не на выработке единых общеобязательных норм, и сама мыслится как описание и обобщение отдельных случаев, в которых возникают трудности решения конфликтных в этическом отношении ситуаций. Например, основным приоритетом в деятельности ЮНЕСКО в области социальных и гуманитарных наук является биоэтика. В 2001 г. страны-члены Организации определи этику в качестве одного их пяти главных направлений деятельности ЮНЕСКО на ближайшие годы. Благодаря быстрому распространению информации, повышению восприимчивости широкой общественности к проблемам биоэтики, а также активизации движений за права человека по всему миру этические проблемы обсуждаются все более часто и открыто. Биоэтика перестала быть объектом внимания одних лишь ученых, медиков и политиков. Она интересует всех граждан. Это особенно заметно в международном контексте: в условиях глобализации широко распространяются не только достижения науки и техники, но и биоэтические проблемы. Так, источником биоэтических проблем являются также социальное неравенство и несправедливость. Обзор материалов V Всемирного конгресса (Лондон, сентябрь 2000) [1], позволяет сделать вывод, что в поле внимания биоэтики сегодня находятся около 40 направлений исследований.

Биоэтика возникла как этическая реакция на неблагополучие и возможность всяческих злоупотреблений в той важной сфере жизни каждого отдельного человека, которая связана с биологической природой человека, с его выживанием на грани жизни и смерти, в условиях болезни и страдания. Уже поэтому нам гораздо ближе точки зрения на биоэтику, высказываемые этиками, как отечественными, так и зарубежными». Как, например, точка зрения А.А. Гусейнова, прямо и непосредственно связывающую биоэтику с прикладной этикой как часть и целое. Понять феномен биоэтики можно лишь в связи с анализом тех поисков сущностных характеристик человека, которые велись в философии на протяжении ХХ века. Если в историко-материалистической традиции, привычно связывали сущность человека с его социальной, исторической природой, с совокупностью общественных отношений, то в течение всего ХХ века в философии шли параллельные поиски сущности человека через качественно иные феномены. Не говоря уже о религиозных исследованиях данной проблемы, наиболее известны культурологические поиски, с одной стороны, поиски в русле психоанализа, и анализа сферы бессознательного, поиски в методологии космизма. К концу ХХ в. стало все более отчетливо обнаруживаться, что возможен ренессанс антропологических трактовок человека, возврат к новым натуралистическим и антропологическим концепциям. Поиски идут вокруг идеи закодированности уже в самой биологической природе человека некоторых ключевых характеристик человеческой личности, которая, в свою очередь, выступает в качестве ключевого кода Вселенной. С этой точки зрения интерес к биоэтике может быть объяснен именно тем, что она выходит на некоторые субстанциональные биологические закономерности метафизической природы человека, обещает стать полем прорыва к новому пониманию сущности человека (и мира). Для того чтобы обозначить некий важный вектор в спорах вокруг понимания биоэтики, обратиться к статье, опубликованной в энциклопедическом международном словаре «Этика», потому, что в ней содержится обобщающая точка зрения на биоэтику. Данное в нем определение биоэтики «мультидисциплинарное исследование этических проблем человека, возникающих из научных достижений в медицине и технологии, рассмотренных в свете моральных ценностей и принципов», заслуживает нашего внимания именно потому, что в нем ударение делается на этику и ее проблемы, т.е. как бы утверждается, что она тот вид этики, который проистекает из новых научных открытий, а не, скажем, новый вид медицины и биологии, вынужденный чаще обращаться к этике». Основная особенность биоэтики и все ее основные проблемы проистекают именно из этого внутреннего для нее столкновения естествознания и этики. Например, принцип автономии субъекта или святости жизни вступил в противоречие с интересами науки и принципом безличной объективной истинности. В этом смысле биоэтика обозначила собой коперниковский поворот в современном представлении о науке и человеке. Движение к ней диктуется именно этическими, моральными причинами: жалостью и состраданием к бесправности больных, желанием защитить их права и интересы, положить конец унижению их человеческого достоинства, их полной зависимости от воли врача (и медперсонала). Эти этические причины, и только этические, как бы и заставили врачей принять билль о правах больного, т.е. все более этизировать и гуманизировать медицину. Итак, в основе биоэтического принципа информированного согласия лежит принцип уважения к пациенту и к человеку в целом. Именно в силу признания этого уважения в биоэтике утверждается, что нужно не скрывать информацию (какой бы горькой она ни была), а сообщать правду пациенту относительно его состояния, и о возможных альтернативах лечения. И если вначале дискуссии шли по вопросу о том, нужно ли сообщать эту правду, то в последние годы центр в обсуждаемых проблемах переместился на вопрос, может ли пациент адекватно воспринять и даже просто понять даваемую ему информацию, т.е. о компетентности пациента. Но и здесь просматривается тенденция в сторону уважения к пациенту: от отношения к нему как неспособному что-либо понять, подавленного страхом и болью, медицински неграмотного, которого поэтому лучше «для его же блага» обмануть («святая ложь») к признанию его разумным существом, способным здраво обсудить сложившуюся ситуацию и на невидимых весах взвесить только ему одному известные «за» и «против». Если раньше было не принято спрашивать согласия пациентов даже на ампутацию или переливание крови, то в настоящее время признание прав человека зашло так «далеко», что распространение получил критерий «субъективного стандарта», что означает учитывание врачом индивидуальных особенностей личного мира пациента: информация должна дифференцироваться, поскольку у пациента могут быть индивидуальные или неортодоксальные убеждения, необычные проблемы, связанные со здоровьем, уникальная история семьи.

В принципе информированного согласия в настоящее время выделяются несколько аспектов, которые интенсивно обсуждаются в литературе по биоэтике: информированность, компетентность, понимание, добровольность. Хотя принцип уважения автономии личности, нашедший свое выражение в принципе информированного согласия является главным принципом биоэтики, составившим ее этический фундамент, но, как отмечают специалисты, во многих клинических обстоятельствах вес этого принципа не столь уж велик, тогда как значение второго принципа биоэтики – не причинения вреда – максимально. Поэтому следующие три принципа биоэтики – не причинение вреда, благополучие пациента и справедливость – как бы устанавливают границы и условия применения каждого в отдельности и всех их вместе взятых.

Второй принцип биоэтики, также являющийся чем-то противоположным традиционной медицинской этике, хотя и тесно связанным с ней – принцип не нанесения вреда. Если в традиционной медицине главной целью лечения считалось сохранение здоровья и жизни пациента, то в этом втором случае общая цель лечения и охраны здоровья формулируется по-новому – как всестороннее благополучие пациента. Этот принцип утверждает, что если здоровье достигается потерей возможности полноценной жизни, то оно уже не может считаться единственной целью деятельности врача. Благополучие пациента выступает при этом как многостороннее, интегральное понятие, включающее в себя совокупность самых разных сторон «качества жизни». Смысл этого нововведения может быть понят только с этической точки зрения: речь идет о моральных границах лечения. Лечение – не самоцель, оно не должно приносить вред пациенту (тем более, когда речь идет даже не о необходимом лечении, а о проведении биологических или медицинских экспериментов). Возникновение и утверждение этого принципа было спровоцировано, опять-таки, процессом усовершенствования медицинской техники и созданием все более изощренных биотехнологий: многие процедуры (в том числе и диагностические), точно также как многие виды лечения могут наносить вред пациенту, т.к. имеют далеко идущие косвенные последствия. Это не только медицинский императив, а религиозно-нравственный: не причинение зла и вреда другому человеку. В медицине он приобретает свое конкретное применение потому, что лечение воздействует не только на болезнь и даже не только на здоровье человека, но на нечто гораздо более важное – его самоощущение, его благополучие, его жизненные планы, стиль качество его жизни. Здесь биоэтика идет по пути ограничения сферы медицины и расширения сферы этики, что в сфере понимания здоровья и телесного благополучия выглядят особенно убедительно. Именно пациенту предоставляется право самостоятельного выбора из разных возможностей – в том числе и не лечения, отказа от лечения, тогда как врач по определению не имеет права отказываться лечить.

От принципа не причинения зла не так легко отличить следующий принцип биоэтики – принцип благополучия пациента и обязанность заботиться о максимально возможном варианте его физического благополучия. Этот принцип утверждает, что если здоровье достигается потерей возможности полноценной жизни, то оно уже не может считаться единственной целью деятельности врача. Благополучие пациента выступает при этом как многостороннее, интегральное понятие, включающее в себя совокупность самых разных сторон «качества жизни». Смысл этого нововведения может быть понят только с этической точки зрения: речь идет о моральных границах лечения. Лечение – не самоцель, оно не должно приносить вред пациенту (тем более, когда речь идет даже не о необходимом лечении, а о проведении биологических или медицинских экспериментов). Возникновение и утверждение этого принципа было спровоцировано, опять-таки, процессом усовершенствования медицинской техники и созданием все более изощренных биотехнологий: многие процедуры (в том числе и диагностические), точно также как многие виды лечения могут наносить вред пациенту, т.к. имеют далеко идущие косвенные последствия.

А следующий общий моральный принцип, оказавшийся «востребованным» в биоэтике, приложение которого к решению биомедицинских проблем также является неким знаком «этизации» медицины, является принцип справедливости. Этот общеморальный принцип, как правило, не вызывает открытых возражений. Его сложность состоит в том, что, во-первых, он тоже нередко вступает в противоречие с другими принципами, а во-вторых, будучи достаточно абстрактным, требует четкого применения в разных ситуациях. Особенно остро этот вопрос встает применительно к проблеме распределения ресурсов в условиях их дефицита. Какого больного следует лечить в первую очередь? Как установить очередность получения органов для трансплантации, дорогостоящей аппаратуры и лекарств, а иногда и «обычного» медицинского обслуживания. Каков тот «минимум» здравоохранения, который имеет право получить каждый человек без исключения?

Как мы видим, это проблемы, которые затрагивают и общество в целом, и каждого отдельного человека. Более того, главная социальная и моральная проблема медицины в этом аспекте может быть сформулирована так: имеет ли каждый человек право на охрану своего здоровья, или такое право является привилегией только состоятельных членов общества. Если в прошлом охрана здоровья и квалифицированная медицинская помощь всегда были в обществе уделом немногих, то в настоящее время право на защиту здоровья рассматривается как одно из фундаментальных прав личности, а нарушение этого права (например, для заключенных или инфицированных СПИДом) часто рассматривается как одна из форм дискриминации. Чувство моральной справедливости требует также и оказание медицинской помощи тем, кто потерял здоровье не по своей вине, а в результате военных и экологических катастроф, стихийных бедствий, халатности должностных лиц. И хотя эти проблемы кажутся отчасти экономическими, но главное в них – этический смысл: какими принципами следует руководствоваться при распределении ресурсов, является ли моральной обязанностью обеспечение минимально удовлетворительного уровня здравоохранения для всех граждан, должно ли государство и правительство вообще заниматься решением этих проблем, или нужно сделать их сферой рыночных отношений и будет ли это справедливо. Б. Юдин по этому поводу пишет: «Сегодня новые технологии, с одной стороны, неизмеримо расширяют возможности человека, а с другой – ставят нас перед ситуациями, которые выходят за рамки морального опыта человечества. Человеку приходится делать непростой и чрезвычайно ответственный выбор, который определяет судьбу либо его самого, либо его близких. В связи с этим вопрос о нравственности знания и его применения встал с небывалой остротой».

Учебное задание: Проанализируйте клятву Гиппократа и молитву Маймонида, сформулируйте свое мнение об этических принципах, заложенных в них.

Текст клятвы Гиппократа: "Клянусь Аполлоном, врачом Асклепием, Гигеей и Панакеей, всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями. Это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного кессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и славе у всех людей на вечные времена, преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому".

Текст молитвы врача Маймонида: