Протокол

контроля уровня физической работоспособности газодымозащитников

№ ____ г. ________ «___» __________200__г.

Мною, руководителем тренировки газодымозащитников___________

__________________________________________________________совместно с

(указать звание, должность, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________

(указать звание, должность, Ф.И.О., должностного лица, совместно с которым проводилась оценка)

проведен контроль уровня физической работоспособности газодымозащитников в соответствии с требованиями Приложения №5 к Методическим рекомендациям и установлено:

№ п/п	Звание, должность, орган (подразделение, учреждение)	Ф.И.О.	Возраст	Результат контроля
Показатель PWC 170	Уровень работоспособности
1.
2.
3.

Итоговый результат:

Низкая- чел. Пониженная- чел. Средняя- чел.

Высокая - чел. Очень высокая- чел.

Выводы и предложения по результатам контроля:_______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Руководитель тренировки _____________ _________________

(подпись) (расшифровать подпись)

Ассистент(ы): _____________ _________________

(подпись) (расшифровать подпись)

_____________ _________________

(подпись) (расшифровать подпись)

Приложение №9

(рекомендуемое)

ПЕРЕЧЕНЬ ТЕМ