Диагностическая программа

1. Клиническое обследование, пальпация.

2. Общий анализ крови.

3. Эхотомоскопия щитовидной железы.

4. Диагностическая пункция щитовидной железы.

5. Бактериологическое исследование экссудата.

Дифференциальную диагностику следует проводить с простым тиреоидитом и струмитом. В последующем течении процесс переходит из простого воспаления в септическое и гнойно-септическое, которое диагностируется клинически, лабораторно и путем диагностической пункции (гнойный экссудат).

Тактика и выбор метода лечение. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить диагностическую пункцию. При наличии флюктуации и гнойного экссудата проводят хирургическое лечение (хирургическую обработку гнойного очага). Таким больным назначают антибиотики, анальгетики, противовоспалительные и седативные препараты.

1.4.2. АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ. Аутоиммунный (лимфоматозный) тиреоидит - заболевание, описанное Хашимото в 1912 году. Оно встречается чаще у женщин в возрасте 40-50 лет.

Этиология и патогенез. Основным этиологическим фактором в возникновении аутоиммунного тиреоидита является освобождение и попадание антигенов щитовидной железы в кровь вследствие воспалительных процессов и травм. Установлено, что при этом заболевании появляются антитела к тиреоглобулину, коллоидному компоненту щитовидной железы и микросомальной фракции. Однако наличие антитиреоидных антител не обязательно приводит к повреждению щитовидной железы. Цитотоксические свойства этих антител проявляются лишь после взаимодействия их с Т-лимфоцитами и антигенами гистосовместимости.

Патоморфология. Гистологическим признаком аутоиммунного тиреоидита является диффузная или очаговая инфильтрация щитовидной железы лимфоцитами и плазматическими клетками, которая приводит к разрушению фолликулов и их базальных мембран. В дальнейшем наступает замещение тиреоидной ткани соединительной, в результате чего развивается очаговый фиброз, напоминающий узловую форму зоба.

Классификация. Различают диффузную и очаговую, а также гипертрофическую и атрофическую формы аутоиммунного тиреоидита.

Симптоматика и клиническое течение. Для тиреоидита Хашимото характерны медленный рост зоба. Ткань железы становиться плотной, постепенно развивается гипотиреоз. Появляется симптоматика, связанная с компрессией зобом органов и тканей шеи. Больные жалуются на увеличение щитовидной железы, ощущение давления в области шеи, затрудненное глотание и дыхание, боль в области железы и общую слабость.

Увеличение щитовидной железы симметричное, она плотной консистенции, а при пальпации отмечается её "узловатость". При давлении на одну из долей щитовидной железы наблюдается поднятие противоположной доли - симптом "качели".

Варианты клинического течения и осложнения. Аутоиммунному тиреоидиту свойственно развитие гипотиреоза. Встречаются и атипичные клинические формы заболевания: аутоиммунный тиреоидит с тиреотоксикозом (Хашитоксикоз) с постепенным переходом в гипотиреоз, поражение одной доли с клиническим течением узлового эутиреоидного или гипотиреоидного зоба. Аутоиммунный тиреоидит может развиваться и в культе щитовидной железы после операций на ней по поводу разных форм зоба. Сочетание аутоиммунного тиреоидита с аденомой или раком щитовидной железы и переход подострого тиреоидита в хронический встречаются редко. Осложнениями аутоиммунного тиреоидита являются гипотиреоз, компрессия органов шеи, малигнизация.

Диагностическая программа 1. Клиническое обследование больного (пальпация щитовидной железы).

2. Определение концентрации гормонов щитовидной железы и тиреотропина.

3. Эхотомоскопическое исследование щитовидной железы.

4. Определение антител к разным компонентам ткани щитовидной железы.

5. Биопсия щитовидной железы.

Дифференциальная диагностика проводится с эндемическим и спорадическим зобом, фибробластическим зобом Риделя и раком щитовидной железы. Симметричное увеличение щитовидной железы, плотная ее консистенция, "узловатость", определяемая пальпаторно и эхотомоскопически, наличие у других членов семьи аутоиммунных заболеваний, высокий титр антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции, развитие гипотиреоза, положительная реакция в виде уменьшения размеров зоба при проведении преднизолоновой пробы (20 мг преднизолона в течение 7-10 дней) - все это отличает аутоиммунный тиреоидит от эндемического и спорадического зоба, тиреоидита Риделя. Отличить аутоиммунный тиреоидит от рака щитовидной железы на основании клинических, инструментальных и лабораторных исследований невозможно. В таких случаях исключительное значение имеет морфологическое исследование – тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы или же срочное гистологическое исследование во время операции. Макроскопически железа бледно-розово-серого цвета с желтоватым оттенком (вместо красно-бурой в норме), с атрофической капсулой и хрупкими тонкостенными венами.

Тактика и выбор метода лечение. Специфической терапии аутоиммунного тиреоидита нет. При явлениях гипотиреоза назначают заместительную терапию тиреоидными гормонами (тиреоидин, L-тироксин). Глюкокортикоиды и антигистаминные препараты используют при наличии подострой формы аутоиммунного тиреоидита.

Хирургическое лечение применяют при сдавлении органов шеи и при подозрении на наличие злокачественной опухоли. Объем операции до сих пор остаётся дискуссионным. Органосохраняющие операции (истмусэктомия в сочетании с клинообразной резекцией боковых долей, резекция щитовидной железы) целесообразны лишь на начальной стадии заболевания при сохраненной активности тиреоидной паренхимы. Учитывая реальность малигнизации, частые рецидивы зоба после экономных резекций, роль оставшейся части щитовидной железы, как очага аутоиммунной агрессии, выполняют тиреоидэктомию. После такой операции больные пожизненно получают заместительную терапию тиреоидными гормонами. После тиреоидэктомии, в сравнении с резекцией щитовидной железы, больные значительно лучше реагируют на заместительную терапию тиреоидными гормонами.

1.4.3. ТИРЕОИДИТ РИДЕЛЯ. Инвазивный фиброзный тиреоидит Риделя (синоним - зоб Риделя, "железный" зоб) является чрезвычайно редкой патологией, которая составляет 0,005 % среди оперированных по поводу разных заболеваний щитовидной железы. Заболевание описано Риделем в 1894 и 1897 годах, встречается преимущественно у мужчин.

Этиология и патогенез. Этиология заболевания остается неизвестной. Имеются предположения, что тиреоидит Риделя идентичен таким заболеваниям, как идиопатический фиброзный медиастинит, склерозирующий холангит и ретробульбарный фиброз. Это дает основание предположить, что фиброзные поражения разных органов могут быть проявлениями одного заболевания. Некоторые авторы утверждают о его инфекционном происхождении, хотя достоверных доказательств такому предположению нет.

Патоморфология. При этом заболевании в щитовидной железе развивается соединительная ткань, которая в дальнейшем превращается в грубую волокнистую фиброзную ткань. Между ее слоями встречаются небольшие очаги железистой паренхимы, в основном, микрофолликулярного строения. Фиброзная соединительная ткань выходит за пределы капсулы щитовидной железы, проникает в мышцы шеи, плотно срастается с пищеводом и трахеей, вызывая при этом их сужение, деформацию.

Классификация. Поражение щитовидной железы может быть двусторонним и односторонним.

Симптоматология и клиническое течение. Больные жалуются на наличие зоба, дисфагию, затрудненное дыхание и изменения тембра голоса вплоть до афонии. Железа приобретает деревянистую плотность, конфигурация ее изменяется. Часто при этом наблюдают симптомы компрессии трахеи и пищевода. Характерным для заболевания являются тяжелое течение с агрессивным ростом фиброзной ткани, который может продолжаться и после резекции щитовидной железы, прогрессировать и после повторных операций по поводу рецидива зоба. Функция железы не нарушается, хотя изредка течение заболевания осложняется гипотиреозом.

Осложнением заболевания может быть компрессия органов и тканей шеи, которая приводит к дисфагии, удушью, изменению голоса.

Диагностическая программа.

1. Клиническое обследование больного.

2. Эхотомоскопическое исследование щитовидной железы.

3. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы.

4. Пункционная биопсия щитовидной железы.

5 Морфологическое исследование ткани железы, взятой во время операции.