Осложнения послеоперационного периода

1. Тиреотоксический криз.

Серьезным осложнением послеоперационного периода у больных с ДТЗ является тиреотоксический криз (тиреотоксический шторм, острый послеоперационный тиреотоксикоз). Криз развивается на второй или третий день после операции. Если на протяжении суток после возникновения его не удается ликвидировать, больной может умереть.

Клиническая картина такого криза развивается остро, лавинообразно: возникают психическое и двигательное возбуждение, вплоть до психоза и комы, тахикардия (пульс 150-200 в минуту), мерцательная аритмия, повышение температуры тела до 40˚С и более, гиперемия кожи лица, шеи, конечностей, цианоз, потливость, диарея.

Патогенетически криз связывают с чрезмерным выбросом в сосудистое русло тиреоидных гормонов. Он может развиться в результате грубой пальпации железы, лечения антитиреоидными препаратами или радиоактивным йодом, а также при инфекциях и травмах.

Лечение криза должно носить неотложный характер, быть интенсивным и комплексным. Инфузионная терапия включает: переливание гемодеза, глюкозы с витаминами, плазмы, альбумина, в больших дозах вводятся глюкокортикоиды, наркотики, нейролептаналгезия, назначаются седативные антигистаминные препараты, β-адреноблокаторы, сердечных гликозиды, оксигенотерапия, гипотермия областей магистральных сосудов, лечебный наркоз, экстракорпоральные методы детоксикации.

Профилактика тиреотоксического криза сводится, прежде всего, к адекватной предоперационной подготовке с достижением эутиреоидного или близкого к нему состояния больного, а также к проведению атравматичного хирургического вмешательства.

2. Повреждение гортанных нервов считается тяжелым осложнением операции на щитовидной железе. При этом паралич гортанных нервов может быть односторонним и двусторонним, временным и постоянным. Основные причины паралича: пересечение нерва, его размозжение или перевязка лигатурой, перерастяжение или сдавление. Необходимо помнить, что двустороннее повреждение нижних гортанных нервов является особенно опасным, так как вызывает двусторонний паралич голосовых связок и их паралич.

Профилактика повреждений гортанных нервов состоит в тщательном соблюдении методики субфасциальной резекции щитовидной железы. При этом всегда необходимо осторожно и атравматично манипулировать в участке нижних полюсов и "угрожающих зон", запрещается грубое выведение долей железы в рану. Гемостаз целесообразно осуществлять только под контролем глаза и оперировать на "сухом" операционном поле. При возникновении асфиксии показана неотложная интубация трахеи и трахеостомия.

3. Асфиксия. Причиной асфиксии, кроме двустороннего повреждения нижнего гортанного нерва может быть повреждение трахеи, трахеомаляция, отёк гортани и перегиб трахеи. При ранении трахеи на дефект ее стенки необходимо наложить швы атравматической иглой и провести пластику мышцами. В случаях трахеомаляции на трахею накладывают поддерживающие швы или вшивают каркас из искусственного материала. Иногда приходится временно накладывать трахеостому.

4. Воздушная эмболия. Причиной этого нечастого осложнения являются попадание воздуха в вены шеи вследствие присасывающего действия грудной клетки и отрицательного венозного давления. Профилактика таких осложнений состоит в пережатии вен зажимами перед их пересечением.

5. Паратиреоидная тетания - это сложное послеоперационное осложнение, которое тяжело поддается восстановительному лечению. Основной причиной паратиреоидной тетании является удаление вместе с тканью щитовидной железы паращитовидных желез. Кроме того, имеет значение нарушение кровоснабжения желез, связанное с операционной травмой.

В основе развития тетании лежат изменения минерального обмена и резкое снижение в крови уровня кальция (менее 2,5 мэкв/л). Характерным для острого приступа тетании являются распространенные или локализованные судороги отдельных групп мышц верхних или нижних конечностей. Опасным является развитие ларингоспазма или тоническое сокращение мышц диафрагмы. Ранними клиническими признаками паратиреоидной тетании являются симптомы Хвостека (постукивание возле угла нижней челюсти приводит к сокращению мышц лица), Труссо (появление парестезии) и симптома "руки акушера" при наложении жгута на плечо (рис. 16.).

Рис.16. Гиперпаратиреоз. А – симптом Труссо («рука акушера»); В – симптом Хвостека.

Лечение паратиреоидной тетании состоит в быстром насыщении крови больного препаратами кальция (хлористый кальций, глюконат кальция 10% раствор). Хороший терапевтический эффект дает назначение паратгормона в комплексе с витамином Д, тахистина. Одновременно с консервативным лечением применяют также подсадку совместимой по антигенам АВ0 криоконсервованой костной ткани.

При соблюдении субфасциальной методики резекции щитовидной железы паращитовидные железы (кроме случаев их эктопии в щитовидную железу) не повреждаются.

6. Кровотечения. Причинами интраоперационных и послеоперационных кровотечений являются дефекты механического гемостаза.

Послеоперационные кровотечения наблюдаются в первые часы после операции в результате

ненадежного гемостаза или соскальзывания лигатур с сосудов, особенно, при перевязке одной

лигатурой нескольких зажимов. Клинически для таких кровотечений характерными являются быстрое нарастание разлитой припухлости в области шеи, значительное промокание повязки кровью. У больных возникает ощущение сдавления шеи, беспокойство, страх, тахикардия, цианоз и удушье. Лечение такого рода осложнений должно быть только хирургическим. Суть его сводится к неотложной операции, полному раскрытию раны, ревизии зоны операции, проведение тщательного гемостаза.

Профилактика послеоперационного кровотечения включает комплекс мероприятий, основанного на анатомическом оперировании и тщательном надежном гемостазе. Особое внимание нужно обращать на латеральные вены железы (вены Кохера), которые являются короткими и впадают непосредственно во внутреннюю яремную вену. Если сосуды железы склерозированы, ломкие и легко обрываются, их необходимо перевязывать сразу после пересечения, а не оставлять на зажимах до полного удаления доли или железы.

Повреждение гортани, пищевода, крупных сосудов шеи, лимфатического протока и плевры возникают очень редко. Дефекты гортани зашивают без захватывания слизистой и с обязательной герметизацией мышцами. Рану пищевода зашивают наглухо, а питание больного на протяжении семи дней проводят через зонд.