Пролапс митрального клапана

Эта патология изучена в последние годы благодаря эхокардиографии. Часто пролапс митрального клапана становится случайной находкой при инструментальном исследовании сердца и не сопровождается симптомами или гемодинамическими нарушениями, приходя как бы врожденным вариантом нормы. Он встречается при ИБС, ревматизме, кардиомиопатиях, миокардитах, синдроме Марфана, синдроме Элерса- Данло, у спортсменов; иногда сочетается с врожденными пороками. При морфологическом исследовании у таких больных находили миксоматозные изменения створок клапана и/ или дегенеративные изменения коллагена хорд. Пролапс митрального клапана может развиться при повреждении папиллярных мышц с их дисфункцией. Гемодинамические нарушения зависят от митральной регургитации.

Более характерными аускультативными признаками синдрома являются дополнительный юный в середине систолы (через 0,14 после I тоны) и, который возникает после него, нарастает систолический шум, который продолжается к аортальному компоненту II тона. Эти аускультативные проявления лучше определяются у левого края нижней трети грудины. Если митральная регургитация выражена, то шум может продолжаться на протяжении всей систолы. У некоторых больных выслушивается только дополнительный систолический тон, а у других - лишь поздний систолический шум. Эхокардиография высокочувствительна к аномалиям следования митрального клапана и, по эффективности, уступает лишь рентгеноконтрастным исследовательским приемам.

Пролабирование одной из створок митрального клапана (прогиб, "парусящая створка", выпячивание створки) может быть диагностирована как в режиме секторального сканирования (В-режим), так и при одномерном исследовании (М-режим), но документировать пролабирование удастся, как правило, лишь в М-режиме.

У больных с миксоматозным перерождением клапана при В-сканировании можно обнаружить систолический прогиб средней части створки в полость левого предсердия. В М-режиме это выявляется как бы продолжением следования створки после их смыкания в начале систолы. Вследствие этого, на эхокардиограмме образуется характерная картина сдвига створки вниз, по направлению к задней стенке левого желудочка. В зависимости от момента начала сдвига створки выделяют ранний-, средний-, поздний- и пансистолический пролапс створок. Такое деление очень условно, так как во многом зависит от положения датчика и отображает неравномерность сдвига в полость левого предсердия разнообразных участков створки митрального клапана.

Нестабильность аускультативных и фонокардиографических данных отражает разнообразное пролабирование створок в полость левого предсердия, которое зависит от ряда причин. В различное время у одного больного может быть разная выраженность пролабирования митрального клапана. Для выявления пролапса используют пробы с амилнитритом, нитроглицерином, физической нагрузкой, холодовой пробой.

В отличие от описанного, пролапс митрального клапана, обусловленный повреждением папиллярных мышц и хорд - постоянный. Он не зависит от нагрузочных и лечебных проб, которые могут изменять лишь выраженность митральной регургитации. При В-сканировании четко очевидно нефиксированную папиллярную мышцу, нефиксированную створку митрального клапана, которые совершают неправильные, произвольные движения в диастолу и, «проваливающиеся» в полость левого предсердия, в систолу желудочков. В М-режиме, при локации устья аорты и надклапанного пространства левого предсердия, в его полости в систолу желудочка нередко удается обнаружить дополнительные эхо сигналы от створки митрального клапана. В отличие от I типа, пролапс при отрыве хорд митрального клапана всегда господин систолический, аускультативно и фонокардиографически отражается систолическим шумом, присущим митральной недостаточности.

Митральная регургитация при пролапсе митрального клапана может варьировать в широких границах и даже отсутствовать, причем размер регургитации обычно не зависит от степени пролабирования створки.

Допплерокардиографическое исследование при пролапсе первого типа чаще не проявляет признаков митральной регургитации. Пролабирование в результате отрыва хорд всегда сопровождается косвенными признаками недостаточности митрального клапана, дилятацией полости левого желудочка; при значительной регургитации - спаданием полулунного аортального клапана.

Пролапс митрального клапана может сочетаться с разнообразными нарушениями ритма, включая экстрасистолию, пароксизмальной аритмии, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярную блокаду.

При пролапсе митрального клапана, кроме лечения основного заболевания, нитраты следует использовать с осторожностью, так как они могут увеличивать пролапс. При выраженной митральной регургитации, предрасположенной к нарастанию (приблизительно у 15% больных) показано протезирование митрального клапана. Хирургическая коррекция пролапса митрального клапана без митральной регургитации целесообразна лишь в некоторых случаях тяжёлых нарушений ритма сердца.