При воспалительных заболеваниях почек

В общей структуре заболеваемости населения болезни почек составляют всего 5,5-6,0%, однако тщательные скрининговые исследования указывают на поражения почек примерно у 7-10% взрослого населения. Особая медико-социальная значимость болезней почек заключается в том, что они поражают главным образом молодую, наиболее активную часть населения: более 60% больных с патологией почек – это лица моложе 40 лет. Как правило, это затяжные, трудно поддающиеся лечению болезни. Первичная инвалидность за счет патологии почек составляет примерно 4-5% общей инвалидности. Чаще всего это лица в возрасте около 40 лет. По смертности заболевания почек в молодом возрасте занимают второе после травматизма место. Все это говорит о высокой ответственности врача в области диагностики и лечения терапевтических болезней почек.

За последние 2-3 десятилетия отмечается определенный патоморфоз болезней почек. Некоторые из них – острый нефрит, сулемовая почка, туберкулез, сифилис почки стали встречаться реже, тогда как другие - например, хронический пиелонефрит, лекарственные, метаболические, сосудистые, в том числе диабетические нефропатии, имеют неуклонную тенденцию к повышению. Часто болезни почек протекают скрыто и проявляются только во время необратимой уремии, требующей дорогостоящего хирургического лечения в виде хронического перитонеального или гемодиализа и не всегда доступной трансплантации почки.

Большое значение в улучшении диагностики и лечения воспалительных заболеваний почек (ВЗП) принадлежит широкому внедрению пункционной биопсии почек, что позволило не только пересмотреть прежние диагностические представления, но и контролировать лечебный процесс.

Заподозрить заболевание почек при условии добросовестного подхода к больному несложно уже на амбулаторном приеме, а вот для определения, с каким почечным страданием мы имеем дело, является ли возможное заболевание почек в данной ситуации самостоятельным, или частью – синдромом другого страдания, или осложнением лечения предшествующего третьего заболевания – необходима широкая общеклиническая эрудиция, определяющая успех диагностического поиска и лечебного воздействия. Это связано с тем, что в настоящее время отмечается учащение поражения почек при ревматических, аллергических, обменно-эндокринных, опухолевых, генетических болезнях. Кроме того, возможны проблемы связи нефропатий с алкоголизмом, наркоманией (часто сочетающиеся с ВИЧ и НВV/HCV – инфекциями), а также с полипрагмазией, действием токсических веществ и ятрогениями. Очень часто (до 80%) именно состояние почек решает судьбу этих больных.

Масса каждой почки составляет примерно 0,5% к общей массе тела. На эту малую массу приходится примерно 25% всего сердечного выброса. Это связано не с интенсивностью обмена веществ в почках, а с той же огромной ролью, которую они выполняют в организме. Это прежде всего участие почек в поддержании основных констант водно-солевого гомеостаза- изоволемии, изоионии, изоосмии и изогидрии, это выведение конечных продуктов азотистого обмена и избытка ряда органических веществ (глюкозы, аминокислот), участие в регуляции артериального давления путем секреции ренина, простагландинов, кининов, выработка эритропоэтина для стимуляции эритропоэза, расщепление инсулина, АКТГ, гепарина, выработка холекальциферола, серотонина. Почки выводят из организма медикаменты и чужеродные вещества. Столь обильное кровоснабжение почек в силу их многочисленных транспортных процессов в них делает почки чрезвычайно уязвимым органом, страдающим от воздействия целого ряда факторов как внутренней, так и внешней среды. Среди них большое значение имеют тяжелые металлы (свинец, золото, ртуть), хорошо изучены лекарственные нефропатии, вызванные антибиотиками, анальгетиками, сульфаниламидами, цитостатиками и пр. Большое внимание нефрологи обращают на повреждение почек вследствие таких общих нарушений, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, гиперурикемия. Все изложенное диктует важность знаний основ клинической нефрологии для врача любой специальности.

Прежде чем перейти к рассмотрению собственно основ клинической нефрологии вспомним, с помощью каких процессов почки выполняют свои многочисленные функции. Функциональной единицей почек является нефрон, состоящий из мальпигиева тельца (клубочка и боуменовой капсулы), проксимального канальца, петли Генле, дистального канальца, собирательных трубок. Но почки – это не просто арифметическая сумма нефронов, для удобства собранных в одном месте. Не все нефроны идентичны между собой. В зависимости от расположения разнятся их функции. В собирательные трубки стекает моча из нескольких нефронов. В клубочках происходит начальный процесс мочеобразования – ультрафильтрация, когда в силу гидростатического и коллоидно-осмотического давлений в просвете капсулы образуется первичная моча. Плазма фильтруется через окончатый эндотелий капилляров, сплошную базальную мембрану и эпителий висцерального листка боуменовой капсулы, в клетках которого имеются ножки (выросты). Длинные ножки располагаются параллельно капилляру, а короткие прикрепляются к базальной мембране и переплетаются, как водоросли, не соприкасаясь. Целостной в этих трех слоях (без пор) является только диализирующая базальная мембрана. В условиях патологии в результате иммунных или дегенеративных процессов или уменьшения количества малых отростков подоцитов или повышается проницаемость базальной мембраны для белка. В 1 минуту у здорового человека образуется около 120 мл первичной мочи (за сутки примерно 180л). Еще в 1936 г. Е.М.Тареев подчеркивал: “Минутный объем клубочковой фильтрации, состоящий в прямой зависимости от интенсивности кровотока через почки, - вот та величина, которая для современного нефролога прежде всего характеризует работу почки в целом”. Это положение сохраняет свое значение и поныне. Количественная оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является непременным и ключевым показателем любого функционального исследования почек. В клинической практике СКФ обычно оценивается по клиренсу эндогенного креатинина.

Понятие “клиренс” (clearance – очищение) было предложено ван Слайком в 1929 г. и показывает, какой объем плазмы очищается от данного вещества в почках за одну минуту и рассчитывается по формуле: Cx = V Ux/ Px мл/мин, где C- клиренс, U и Р – концентрация вещества «х» - в моче и плазме, а V – скорость мочеотделения в мл/мин.

Расчетное определение СКФ по формуле Cockroft – Gault Ccr = (140-возраст)·масса тела/72·Рcr (·0,85 – для женщин), принятое во многих странах, часто дает ошибочное значение по сравнению с определением клиренса креатинина.

Все сложные гомеостатические, метаболические, антитоксические функции осуществляются в канальцах путем реабсорбции профильтрованных веществ или секреции. В канальцах реабсорбируется глюкоза, 98-99% натрия и воды, почти полностью аминокислоты, бикарбонаты. Длинные петли Генле юкстамедулллярных нефронов с прямыми сосудами и интерстицием мозгового слоя благодаря работе противоточно-множительной системы способствуют образованию концентрированной мочи.

Для общей характеристики функционального состояния канальцев, обеспечивающих транспорт различных электролитов и неэлектролитов, в клинической практике издавна используют в качестве наиболее доступного и весьма информативного теста способность почек выделять концентрированную или разведенную по отношению к плазме мочу, т.е. вариировать водовыделение для поддержания изоосмии жидкостей тела. Такие давно и хорошо известные тесты, как проба Фольгарда, Зимницкого и др., отражают состояние именно водовыделения, которое признается тем более полноценным, чем гибче почки приспосабливаются к меняющимся условиям гидратации больного, чем шире и быстрее изменяется относительная плотность (или осмотическая концентрация) различных порций мочи. Поскольку для выработки концентрированной мочи почкам необходимо выполнять гораздо бóльшую работу, чем вывести избыток воды в условиях гипергидратации, для оценки деятельности канальцев (т.е. их концентрационной способности) вполне достаточно оценить относительную плотность мочи. В норме она составляет 1020 и более или 700 и более мосм/л. Считается, что почка, способная к концентрированию, способна и к разведению мочи. Если в разовых порциях мочи относительная плотность меньше 1020, необходимо сделать пробу Зимницкого (или ее вариант – свободную пробу Рейзельмана) для оценки концентрационной способности почек. Если и в этих пробах не будет достигнута нормальная плотность мочи, необходимо выполнить пробу Фольгарда с сухоядением, когда больной ограничивает прием жидкости в течение 16-18 часов (начиная с 15-16 часов дня до следующего утра). Если в утренней порции мочи после сухоядения относительная плотность будет ниже 1020, говорят о гипостенурии. Когда плотность мочи в пробе Зимницкого и в обычных анализах составляет 1010-1012, говорят об изостенурии (т.е. плотность мочи равна плотности плазмы).

После всех транспортных процессов в канальцах (реабсорбция, секреция) у здорового человека выделяется около 1мл/мин (примерно 1% профильтрованной) окончательной – вторичной – мочи, т.е. в среднем или примерно 1,5 л (1-2) мочи за сутки. Если выделяется более 2 л мочи в сутки, говорят о полиурии, меньше 500 мл – об олигурии. Выделение 100 и менее мл в сутки называется анурией. Поллакиурия – это частое мочеиспускание через короткие интервалы, дизурия – частое болезненное мочеиспускание.

Общий план обследования нефрологического больного включает в себя выделение ведущего синдрома, проведение дифференциальной диагностики с целью установления нозологической сущности процесса, определения степени активности нефропатий и оценки функционального состояния почек.

Жалобы больных с патологией почек могут либо носить общий характер (это слабость, утомляемость, головная боль, снижение аппетита – симптомы почечной недостаточности), либо касаться наличия отеков (остронефритический или нефротический синдромы), либо дизурических явлений при инфекции мочевых путей или мочекаменной болезни. В анамнезе необходимо учитывать все факторы, способствующие заболеваниям почек, о которых говорилось выше (инфекционные, аллергические, лекарственные, профессиональные и т.д.). Еще меньшую информацию в диагностике нефропатий могут дать наши традиционные методы объективного исследования – осмотр, перкуссия, аускультация и пальпация из-за анатомо-физиологических особенностей почек. Тем большее значение в диагностике болезней почек приобретают данные дополнительного, прежде всего лабораторного, затем инструментального, а также морфологического исследований почек.

Основные синдромы ВЗП:

1.Мочевой (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия)

2.Нефротический (НС)

3.Гипертензивный

4.Остронефритический

5.Синдром почечной недостаточности (ПН)

5.1.Острая ПН – ОПН

5.2.Хроническая ПН – ХПН

6.Синдром тубуло-интерстициальных расстройств

До недавнего времени считалось, что при заболеваниях почек всегда должны быть изменения в анализах мочи, и только в конце 20 века появилось сообщение о новом заболевании, вызванном препаратами, содержащими двуокись германия, с дистрофией дистальных канальцев и прогрессирующим ухудшением функции почек при отсутствии мочевого синдрома.

Важнейшим показателем поражения почек является протеинурия (более 50мг/сутки), особенно массивная (более 3,6 г/сутки). Протеинурия, свыше 1 г/л, обычно носит клубочковый характер и связана или с увеличением пор капилляров из-за отложения в них иммунных комплексов, или с выработкой веществ, меняющих заряд базальной мембраны клубочков (при так называемом нефрите с минимальными изменениями), или морфологическими изменениями малых отростков подоцитов. Если в клубочках фильтруются только низкодисперсные белки – альбумины, говорят о селективной протеинурии. При большем размере пор начинают фильтроваться и глобулины, тогда говорят о неселективной протеинурии, которая имеет большее диагностическое значение, чем селективная. Протеинурия – наиболее частый и достоверный маркер повреждения почечной ткани. Белок, прошедший клубочковый фильтр, обладает токсическим действием на канальцы, т.к. способствует выделению канальцевым эпителием фактора некроза опухоли α, α-интерлейкин-6, эндотелина с воспалением и некрозом канальцев. Поэтому с ростом протеинурии падает СКФ, и, образно говоря, протеинурия – это независимый фактор «самоубийства» нефрона.

Часто протеинурия сочетается с эритроцитурией. Микрогематурию выявляют при микроскопии мочевого осадка. При макрогематурии выделяется моча цвета «мясных помоев». Почечная гематурия наблюдается при гломерулонефритах, нефропатиях при диффузных заболеваниях соединительной ткани, алкогольном нефрите, интерстициальном (в том числе лекарственном), наследственном (синдром Альпорта) нефритах, системных васкулитах. При гематурии всегда необходимо исключить урологическую патологию. По качеству эритроцитов (измененные, неизмененные) нельзя определить локализацию патологического процесса.

Лейкоцитурия бывает при самых различных заболеваниях почек. Единичные лейкоциты (до 5 в поле зрения микроскопа) обнаруживаются и у здоровых людей. Появление цилиндров (цилиндрурия) обусловлено осаждением белка в просвете канальца. Различают чисто белковые (гиалиновые, восковидные) и клеточные (эпителиальные, зернистые, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры). Зернистые и восковидные цилиндры – всегда признак органической патологии почек. Общий анализ мочи дает ориентировочную (предварительную) оценку степени лейкоцитурии. Количественные методы стандартизованы – подсчитывается число форменных элементов в стандартном объеме (по А.З.Нечипоренко в 1 мл мочи у здорового человека определяется до 2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов) или за определенное время – за сутки (по методу Т.Аddis у здорового человека выделяется 1-1,5 млн. эритроцитов, 2-2,5 млн. лейкоцитов и 100 тыс. цилиндров) или за минуту (по методу Амбурже количество эритроцитов не превышает 1000, а лейкоцитов – 2000). Мы рекомендуем пользоваться методикой А.З.Нечипоренко как более точной и простой. В период ремиссии пиелонефритов рекомендуется использовать т.н. провокационные пробы, наиболее распространенным являются преднизолоновый тест. Он считается положительным, когда количество лейкоцитов, выделяющихся с мочой через час после внутривенного введения 30 мг преднизолона превышает 400 тыс. или значительно (в 3 раза и больше) увеличивается исходная лейкоцитурия и в осадке мочи появляются «активные» лейкоциты (частицы, цитоплазмы которых обладают броуновским движением).

Если больной теряет за сутки более 3,0 г белка (а это, прежде всего альбумины), у больного развивается гипопротеинемия (концентрация общего белка падает ниже 60 г/л), гипоальбуминемия (менее 30 г/л), А/Г коэффициент становится ниже 1,2, т.е. имеется диспротеинемия. Все это приводит к образованию безбелковых отеков, а весь симптомокомплекс носит название нефротического синдрома (НС). Очень часто у таких больных бывает гиперлипидемия (содержание холестерина выше 6,2 мМ/L), возможна и липидурия, гиперлипидемия компенсирует уменьшение содержания альбуминов в энергетических целях. Но с другой стороны она может способствовать более раннему развитию у больных атеросклероза. НС часто сопровождается изменениями гомеостаза, обычно тяжело переносится из-за массивных отеков, может осложниться вторичной инфекцией, сосудистыми тромбозами и ухудшает прогноз болезни. НС наблюдается у 20-25% больных с патологией почек. Чаще всего он встречается при гломерулонефритах sui generis или нефритах при диффузных заболеваниях соединительной ткани (прежде всего это волчаночный нефрит), при системных васкулитах, при амилоидозе (в т.ч. при миеломной болезни). Особенно часто он стал наблюдаться во второй (нефротической) стадии диабетической нефропатии. Реже НС встречается при инфекционном эндокардите, при болезнях печени, крови, тромбозе почечных вен. Следует помнить о возможности развития НС после приема медикаментов, например, антибиотиков, препаратов золота, Д-пеницилламина и пр.

Встречается паранеопластический, паратуберкулезный НС.

Артериальная гипертония (АГ). Гипертензивный синдром является одним из самых частых при заболеваниях почек, что обусловлено большим участием почек в регуляции артериального давления. Здесь имеют значение состояние собственно водно-солевого обмена и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также депрессорной функции почек (выработки почечных простагландинов). Рено-паренхимные (т.е. не вазоренальные) гипертонии составляют примерно 20% всех симптоматических гипертоний. Очень высокая распространенность артериальной гипертонии среди взрослого населения в Европе и Северной Америке свидетельствует и о высоком проценте у них симптоматической, в том числе почечной АГ. С другой стороны, при гипертонической болезни из-за обильной сосудистой сети почки рано вовлекаются в патологический процесс, что приводит к еще большему повышению АД, его озлокачествлению. С точки зрения виднейшего нефролога конца 20 века В.Brenner, эссенциальная АГ – результат уменьшения количества нефронов при внутриутробном развитии и вес почек при рождении ребенка в какой-то степени определяет продолжительность жизни человека. АГ принадлежит лидирующая роль в развитии ПН любой этиологии, и нет разницы, является ли АГ эссенциальной, симптомом болезни почек или следствием ПН.

Дифференциальная диагностика и лечение АГ изложены в соответствующей главе І-го тома настоящего пособия. Лечение нефрогенной АГ имеет большое значение, т.к. прогрессирование сосудистых и склеротических изменений в условиях неконтролируемого повышения АД ускоряет развитие ПН, а адекватный контроль АД является наиболее важным компонентом в лечении нефрологических больных. Целевой уровень АД, необходимый для предупреждения прогрессирования поражения почек, при нефропатиях не превышает 130/80 мм рт.ст., а при протеинурии больше 1 г/сутки – меньше 125/75 мм рт.ст. Среди немедикаментозных методов лечения, кроме обязательного ограничения приема поваренной соли (не более 3 г в сутки), хотелось бы отметить роль малобелковой диеты для уменьшения риска развития уратной нефропатии и ПН.

В настоящее время препаратами первого ряда в лечении АГ при заболеваниях почек, обладающими наибольшей нефропротективной активностью, являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Менее изучено влияние на замедление прогрессирования ПН и удлинение додиализного периода блокаторов рецепторов ангиотензина П (валсартана, кандесартана, телмисартана, эпросартана и др.). Т.к. монотерапией достичь целевого уровня АД и стойко его удерживать удается крайне редко, оправдана комбинированная антигипертензивная терапия ИАПФ и недигидропиридиновыми антагонистами кальция (верапамилом, дилтиаземом). Неплохо также использовать комбинации ИАПФ с дигидропиридиновыми антагонистами кальция продленного действия (амлодипином), моксонидином, блокаторами бэта-адренергических рецепторов и некалийсберегающими диуретиками. Нежелательно использовать для лечения нефрогенной АГ альфаметилдопу (допегит, альдомет) из-за возможной задержки натрия и воды.

Остронефритический синдром включает совокупность клинических признаков, характерных для острого гломерулонефрита или обострения хронического нефрита. К ним относят протеинурию, гематурию с эритроцитарными цилиндрами, олигурию, отеки, АГ, часто сочетающиеся с нарушениями функции почек. При остронефритическом синдроме из-за снижения клубочковой фильтрации (нарушение функции органа при воспалении) повышается задержка натрия и воды в канальцах с последующим образованием отеков и развитием объемзависимой, а не вазоконстрикторной АГ. Канальцевые функции при этом обычно не нарушаются, а ограничение приема натрия способствует уменьшению отеков. В случае большой протеинурии из-за гипоальбуминемии с гиповолемией повышается канальцевая реабсорбция натрия и воды.

Острая почечная недостаточность (ОПН) в широком смысле слова может быть определена как быстрое (в среднем до 3 недель) снижение функции почек, приводящее к азотемии, нарушениям водно-солевого обмена, в том числе изменению кислотно-основного состояния. Хотя ОПН может приводить к различным серьезным и потенциально летальным осложнениям, это один из немногих примеров возможной полной обратимости тяжелой недостаточности органа. В основе синдрома лежат острые, одновременно возникающие тяжелые нарушения почечного (особенно коркового) кровотока, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, которые усугубляются в результате сдавления канальцев отечной интерстициальной тканью, активации ренин-ангиотензиновой системы, гистамина, серотонина и простагландинов, шунтирования крови через юкстагломерулярную систему, спазма и тромбоза артериол. Морфологические изменения затрагивают, прежде всего, канальцевый аппарат почек и включают выраженный некроз эпителия и дистрофию интерстициальной ткани.

В зависимости от преимущественного действия различных этиологических факторов выделяют преренальную, ренальную и постренальную ОПН. Преренальная ОПН возникает при шоковых состояниях (травма, ожоги, рвота, поносы, распад тканей, гемолиз, бактериологический и кардиогенный шок). Ренальная ОПН наблюдается при воздействии химических веществ, лекарств (особенно сульфаниламидов, антибиотиков, рентгеноконтрастных веществ), а также при инфекционных заболеваниях и системных васкулитах (например, при истинной склеродермической почке).

При опухолях мочевой системы, мочекаменной болезни, блокаде канальцев уратами (подагра, лейкозы, прием цитостатиков) может развиться постренальная ОПН вследствие затруднения оттока мочи. Иногда ОПН является следствием так называемого гепаторенального синдрома – при тяжелых заболеваниях печени, операциях на желчных путях и печени.

В развитии ОПН выделяют 4 периода. Первый (период начального действия этиологического фактора) характеризуется симптомами состояния, на фоне которого развилась ОПН (озноб, лихорадка, коллапс, анемия, гемолитическая желтуха, признаки отравления). Вскоре наступает второй – олигоанурический период. В это время наблюдается тошнота, рвота, кома в результате азотемии и внеклеточной гипергидратации с отеком мозга и легких. Олигоанурия сменяется через 2-3 недели периодом восстановления диуреза, который нарастает постепенно и иногда доходит до нескольких литров, так что азотемия нормализуется, хотя может возникнуть опасная дегидратация. Третий период может длиться несколько месяцев. Последний период – период полного выздоровления. Некоторые осложнения ОПН могут быть связаны с неправильным лечением, например, неправильным введением солевых гипер- или гипотонических растворов глюкозы в олиго-анурический период, усиливающих отеки. Тяжесть состояния больных оценивают по уровню креатинина и мочевины, электролитов крови, особенно калия. Гиперкалиемия олиго-анурического периода может смениться гипокалиемией в период полиурии, усугубляемой повторными рвотой и поносами.

Терапевту, врачу общей практики важно распознать ОПН в любом из ее периодов и направить больного в специализированное (реанимационное, урологическое) отделение или центр острого гемодиализа с использованием аппарата «искусственная почка».

В отличие от способности почек восстанавливать свою функцию после перенесенной ОПН, повреждения почек более стойкого характера часто бывают необратимыми. Функции органа при этом не восстанавливаются, более того, у таких больных происходит прогрессирующее склерозирование нефронов. Несмотря на успехи в лечении АГ, урологических болезней почек, в том числе инфекций мочевых путей, многие болезни почек неотвратимо приводят к ХПН.

Под ХПН понимают симптомокомплекс клинических и лабораторных показателей, обусловленных нарушением основных функций почек. ХПН – это синдром, обусловленный необратимой гибелью нефронов из-за первичного или вторичного хронического заболевания почек. В отличие от ОПН ХПН развивается постепенно (в течение месяцев или лет) и заканчивается на терминальном этапе уремией – неизбежным исходом многих неизлеченных хронических болезней почек. К ним относятся все варианты болезней с аутоиммунным, инфекционным, токсическим поражением клубочков (гломерулонефрит, волчаночный нефрит, системные васкулиты), тубуло-интерстициальная патология, в т.ч. пиелонефрит, поражения сосудов (АГ любого генеза, стеноз или эмболия почечной артерии, тромбоз почечной вены), патология магистральных артерий, микроангиопатии, болезни обмена веществ (диабетический гломерулосклероз, подагра, амилоидоз), обструктивные нефропатии, врожденные аномалии (поликистоз, гипоплазия почек, аномалии мочевых путей). Возникновение ХПН бывает постепенным или бурным. Обычно сроки развития ХПН, например, при гломерулонефрите зависят от его типа, варианта, пола (у мужчин позже). Клиническая картина ХПН включает в себя следующие синдромы - астенический, диспептический, дистрофический, анемический, геморрагический, костно-суставно-серозный, гипертонический, сердечно-сосудистый, легочный, психо-неврологический, кожный.

На рисунке мы попытались схематически представить основные симптомы ХПН в последней – терминальной (уремической) стадии. Как видно из рисунка, когда «почка уже не почка» как писал известный физиолог-нефролог Н.Smith (1956) страдают практически все органы и системы. Из-за объемных ограничений данной лекции нет возможности остановиться на детальном рассмотрении клинических нарушений при ХПН, потому мы отсылаем вас к доступному «Руководству по нефрологии» И.Е.Тареевой (1995), или «Воспалительные заболевания почек» под редакцией В.И.Шулутко. Попытки связать ХПН с накоплением каких-то определенных метаболитов не увенчались успехом. Было установлено, что сыворотка крови больных уремией оказывает токсическое воздействие на ряд биологических тест-систем. Однако симптомы уремии не коррелировали с накоплением мочевины, гуанидиновых соединений, уратов, или триптофана, как и креатина. Не подтвердилась в эксперименте и гипотеза о токсическом влиянии так называемых средних молекул-полипептидов, олигосахаров, производных глюкуроновых кислот, спиртов, с молекулярной массой от 400 до 5000 дальтон. Так что под «уремическим ядом» скорее всего следует понимать комплексное накопление азотсодержащих продуктов, полипептидных гормонов (в том числе из-за повышенной секреции) с нарушением баланса электролитов и кислотно-основного состояния. Проявления и степень тяжести симптомов ХПН часто варьируют у разных больных, но более всего они коррелируют со степенью снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и накопления в крови, соответственно, креатинина, который выделяется, главным образом, путем КФ. На ранней стадии (при сохранности около половины нефронов) симптомов ХПН еще почти нет. При снижении СКФ до 20-30% нормы появляется явная азотемия и начальные признаки ХПН. При дальнейшем падении (ниже 20%) ХПН становится явной. Уремию можно рассматривать как конечную стадию этого необратимого процесса (СКФ<15 % нормы). Для национальной стандартизации уровень креатинина в крови сопоставлен с показателем СКФ (приказ МЗ Украины № 65/462 от 30.09.2003 г. «О степенях ХПН») - табл. 1.

Таблица 1