По искам о качестве медицинских услуг

В настоящее время в практике судов общей юрисдикции получили широкое распространение иски, возникающие из споров о качестве медицинских услуг, оказанных гражданам.

По своей правовой природе эти иски, по существу, являются обычными исками, возникающими из споров о качестве оказанных услуг (ст. 779 ГК РФ). Однако дела этой категории относятся к категории сложных, поскольку в процессе их рассмотрения перед судом неизбежно возникают вопросы, разрешение которых требует наличия специальных знаний в области медицины; при этом обычно ситуация в процессе рассмотрения дела складывается так, что специальными знаниями обладает ответчик по делу - соответствующая медицинская организация, в отличие от истца и суда, что неизбежно порождает у суда известные трудности; в частности, суду сложно определить обстоятельства, подлежащие доказыванию по такому делу, распределить между сторонами бремя доказывания таких обстоятельств, а также определить средства доказывания того или иного обстоятельства. [10]

Так, анализ 83 гражданских дел по ненадлежащему оказанию медицинской помощи (услуги) за период 2012 - 2014 гг. показал, что диапазон исковых требований составил 114 млн. руб., в том числе 41 иск - от 1 до 6 млн. руб. и 11 исков - свыше 6 млн. руб. По результатам судебных решений: 42 иска - отказано в удовлетворении искового требования, 3 иска - удовлетворены в полном объеме на 11,8 млн. руб., 36 исков - частично удовлетворены на 34,1 млн. руб., 2 иска - мировое соглашение на сумму 733,4 тыс. руб., итого удовлетворен 41 иск (50%) на 46,6 млн. руб.

Анализ сложившейся судебной практики высветил ряд проблем, в том числе в определениях суда по назначению судебно-медицинских экспертиз; по вышеперечисленным искам это выглядело следующим образом: бюро СМЭ Сибирского федерального округа - 11 экспертиз, бюро Центрального федерального округа - 3, бюро СМЭ НСО - 2, бюро СМЭ г. Санкт-Петербурга - 25, т.е. суды, назначая СМЭ, нарушают территориальный принцип проведения СМЭ.

На необходимость соблюдения данного принципа указал Верховный Суд РФ в абзаце 59 Обзора судебной практики по применению законодательства, регулирующего назначение и проведение экспертизы по гражданским делам, утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ 14.12.2011.

Также при назначении СМЭ суды чаще всего ставят вопрос, имеется ли причинно-следственная связь между действиями персонала МО и наступившими неблагоприятными последствиями в состоянии пациента и т.д. Данные вопросы имеют правовой характер, между тем, согласно п. 13 Постановления Пленума Верховного Суда РФ N 11 "О подготовке гражданских дел к судебному разбирательству", недопустима постановка перед экспертами вопросов правового характера при назначении СМЭ. [11]

Данная позиция подтверждена Верховным Судом РФ в абзаце 54 Обзора судебной практики по применению законодательства, регулирующего назначение и проведение экспертизы по гражданским делам, утвержденного Президиумом Верховного Суда от 14.12.2011, в котором прямо указано: "...недопустима постановка перед экспертами вопросов правового характера..." и т.д.

Результаты судебных решений позволили ассоциации врачей и медицинской общественности публично выразить тревогу по этому поводу и еще раз подчеркнуть всю сложность и специфику оценки работы врача с точки зрения права. Особенность деятельности в сфере медицины заключается в том, что такие последствия лечения, как смертельный исход и другие неблагоприятные последствия, могут иметь место в результате непредотвратимости течения заболевания, т.е. закономерны.

Это вызывает определенные трудности в юридической квалификации действий медицинского работника. Между тем современные условия развития законодательства и медицинской науки требуют принципиально нового подхода к анализу теоретических и практических аспектов некачественного врачевания, что представляет собой острую медико-юридическую проблему, решение которой актуально как для правового поля правосудия, так и для практического здравоохранения.

Рассматривая характеристику правоотношений сторон судебного спора в зависимости от субъектного состава участников правоотношений, остановимся на исках граждан, которым, по их мнению, медицинские услуги были оказаны ненадлежащего качества. Отношения истца и ответчика по искам этой группы опосредуются соответствующим договором ОМС в порядке, установленном ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ". Согласно указанной норме Закона, сторонами данного договора являются соответствующая медицинская организация и соответствующая страховая медицинская организация. Получателем медицинской помощи по этому договору является застрахованное лицо, которое, таким образом, является третьим лицом, обладающим соответствующим правом требования к МО.

Факт заключения соответствующего договора подтверждается наличием у пациента полиса обязательного медицинского страхования. Права застрахованного лица определяются ст. 16 ФЗ N 326-ФЗ. Договор ОМС, на основании которого ответчиком (МО) оказывалась медицинская помощь, является договором между исполнителем услуги - МО и страхователем СМО в пользу застрахованного физического лица, т.е. договором в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ).

При этом, поскольку оплата медицинской помощи, оказанной пациенту, производится медицинской организации СМО, этот договор носит возмездный характер (ст. 423 ГК РФ). Правом требования по данному договору в силу пп. "б" п. 1 ч. 1 ст. 16 ФЗ N 326-ФЗ обладает застрахованное лицо. Пациент вступает в правоотношения по ОМС и оказанию ему в рамках данного договора медицинской помощи, т.е. для удовлетворения личных нужд, следовательно, к данным правоотношениям в силу ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей" подлежит применению данный Закон.

На это, в частности, прямо указал Верховный Суд РФ в п. 9 Постановления от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", в котором указано: "...к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых МО в рамках ДМС и ОМС, применяется законодательство о защите прав потребителей". При этом следует учитывать то обстоятельство, что договор ОМС представляет собой реализацию конституционного права гражданина на охрану здоровья, гарантированную ч. ч. 1, 2 ст. 41 Конституции РФ, т.е. охрану личного неимущественного блага гражданина, которое в силу положений абзаца 3 ст. 1112 ГК РФ не наследуется. Таким образом, права по данному договору, принадлежащие застрахованному лицу, неразрывно связаны с его личностью и не наследуются. Отношения пациента и МО в случае оказания пациенту медицинской помощи в рамках договора ОМС носят договорный характер.[12]

Иски являются, по существу, исками пациентов, основанными на некачественном оказании ему исполнителем медицинских услуг, т.е. представляют собой споры о ненадлежащем исполнении МО обязательств по договору. С исками также обращаются граждане, состоящие или состоявшие в кровном родстве с пациентами, которым, по мнению истцов, были оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества, а также лица, состоящие или состоявшие с пациентами в брачных отношениях. Договор, регулирующий отношения истцов и соответствующей МО, отсутствует, отношения истца и ответчика носят внедоговорный характер, т.е. правоотношения сторон спора возникают из предполагаемого причинения вреда (ст. 1064 ГК РФ), выразившегося в причинении морального вреда (ст. ст. 151, 1099 - 1101 ГК РФ), т.е. носят деликтный характер.

Особенностью данной категории дел является то, что основанием таких исков, по существу, является нарушение прав не самого истца, а его родственника, супруга и т.д., в связи с чем наличие у такого истца права на соответствующий иск и права на его удовлетворение судом подлежит специальному изучению и установлению судом.

Сложившаяся в настоящее время судебная практика исходит из того, что для выяснения вопроса о том, качественно или нет была оказана медицинская помощь истцу или потерпевшему, необходимо назначение СМЭ. Эта практика была основана на положениях раздела IX "Медицинская экспертиза" Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, включавшего в себя ряд экспертиз, куда не входили вопросы экспертизы качества оказания медицинских услуг, поэтому судебная практика отнесла разрешение данных вопросов к предмету СМЭ.

Правовым основанием для назначения СМЭ в том числе была Инструкция по организации и производству экспертных исследований в бюро СМЭ, утвержденная Приказом Минздрава РФ N 161 "Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинских экспертиз", раздел XII, в котором предусматривалась возможность проведения сложных комиссионных экспертных исследований по материалам уголовных и гражданских дел. Между тем указанная выше Инструкция по организации и производству экспертных исследований в бюро СМЭ не предусматривала возможности проведения СМЭ только и исключительно по материалам дела исходя из необходимости исследования наряду с материалами дела вещественных доказательств. В соответствии с ч. 1 ст. 62 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" целью назначения данной экспертизы является установление обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством РФ о государственной судебно-экспертной деятельности, с ч. 2 - порядок проведения СМЭ и порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, устанавливаются МЗ РФ. Приказом Минздравсоцразвития РФ N 346н был утвержден Порядок организации и производства СМЭ в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ. Данный Приказ предусматривал проведение СМЭ по материалам дела при наличии объектов исследования, а Приказом Минздравсоцразвития РФ N 423н "О признании утратившим силу Приказа Министерства здравоохранения РФ N 161 "Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы" был признан недействующим.

В задачи СМЭ в настоящее время входит установление фактических обстоятельств по делу, т.е. обстоятельств, имевших или имеющих место в действительности и имеющих объективный, независящий от воли сторон характер, что полностью соответствует научному характеру данной экспертизы. При разрешении спора о качестве оказанной медицинской помощи выяснению подлежит обстоятельство, имеющее юридический характер, а именно - соответствие оказанной медицинской помощи требованиям качества.

Разрешение данного вопроса в силу его правовой, а не научной природы не может входить в предмет судебно-медицинской экспертизы. Изменения в новом законодательстве в соответствии с ст. 64 ФЗ N 323, ч. 6 ст. 40 ФЗ N 326-ФЗ определили цели и задачи нового вида экспертизы - экспертизы качества оказания медицинской помощи, которая проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Таким образом, в настоящее время действующим законодательством предусмотрен новый вид экспертизы, специально предназначенный для оценки качества оказания медицинской помощи, оказанной пациенту. Часть 7 ст. 40 ФЗ N 326-ФЗ, Приказ ФФОМС N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" определили ЭКМП и правовой статус врача-специалиста эксперта качества медицинской помощи: экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. С учетом особо охраняемого характера правоотношений, связанных с охраной здоровья граждан, законодателем на уровне закона установлены гарантии качества оказания гражданам медицинской помощи; так, в частности, согласно ст. 37 ФЗ N 323-ФЗ, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми МО, а также на основе стандартов медицинской помощи. Объективным доказательством соблюдения ответчиком требований к качеству оказания медицинской помощи будет являться доказательство соблюдения им требований стандартов оказания медицинской помощи при ее оказании истцу или потерпевшему. В предмет исследования экспертизы качества медицинской помощи входит разрешение всех вопросов, которые неизбежно будут обсуждаться сторонами при рассмотрении спора.

Таким образом, экспертиза качества оказания медицинской помощи имеет специализированный характер и является целевой, ее заключение в соответствии с положениями ст. ст. 55, 56, 58, 60, 79, 80 ГПК РФ будет являться единственным допустимым и относимым доказательством при разрешении спора о качестве оказания медицинской помощи.