Лечение

С учетом всех звеньев патогенеза лечение ГЭРБ должно быть комплексным и должно основываться на следующих принципах: а) снижение объема желудочного содержимого; б) повышение тонуса НПС; в) улучшение пищеводного клиренса; г) защита слизистой пищевода от повреждения.

Лечение больных ГЭРБ начинается с проведения общих мероприятий, обозначаемых как «изменение образа жизни». Они включают в себя диетические рекомендации – частое и дробное питание. Необходимо исключить «перекусывание» в ночное время, лежать после еды. После приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3-4 часа до сна. Рекомендуется отказ от употребления кофе, шоколада и продуктов, богатых жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, торты, пирожные, мята перечная, перец), снижающих тонус НПС. Безусловную пользу приносит отказ больных от курения и приема алкогольных напитков. Следует также по возможности избегать приема лекарственных препаратов, способствующих гастроэзофагеальному рефлюксу (нитраты, теофиллин, адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов). Спать следует с высоким изголовьем, то есть поднимают головной коней кровати на 10-15 см. Исключение строго горизонтального положения во время сна позволяет снизить число рефлюксных эпизодов и их продолжительность, так как повышается эзофагеальное очищение за счет действия силы тяжести.

Поскольку гастроэзофагеальному рефлюксу способствуют некоторые физические упражнения и определенное положение тела, больным с ГЭРБ противопоказаны поднятие тяжестей, физические упражнения, связанные с наклонами туловища и напряжением брюшного пресса. У тучных больных хороший эффект дает нормализация массы тела.

Однако, часто подобные мероприятия оказываются недостаточно эффективными, особенно при наличии эзофагита. В большинстве подобных случаев решающую роль при лечении играет медикаментозная терапия.

Антациды. К наиболее известным лекарственным препаратам, издавна применявшимся при лечении ГЭРБ, относятся антацидные препараты. После введения в практику мощных антисекреторных препаратов, в частности Н2-блокаторов, интерес к антацидам на какое-то время упал, поскольку они были объявлены недостаточно эффективными. Однако в последние годы внимание к этой лекарственной группе вновь возросло, так как выяснилось, что отказ от антацидов отнюдь не улучшает результаты лечения.

Оказалось, что по скорости симптоматического эффекта (быстрота исчезновения болей и изжоги) антациды заметно превосходят антисекреторные препараты, что и определяет популярность антацидов у больных с ГЭРБ.

В настоящее время предпочтение отдается антацидам, содержащим гидроокись алюминия и магния (маалокс, фосфалюгель и др.), а также алгиновую кислоту (топаал, топалкан). Алгиновая кислота пролонгирует действие антацидов при ГЭРБ. Топалкан назначают по 2 таблетки 3 раза в день через 40 минут после еды и на ночь.

Патогенетически обоснованным во всех случаях является применение прокинетических препаратов. Фармакологическое действие препаратов этой группы заключается в усилении моторики желудка и устранению замедленной желудочной эвакуации, повышению тонуса НПС, уменьшение гастроэзофагеальных рефлюксов и времени контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода, улучшению эзофагеального очищения. Наиболее эффективные препараты этой группы – мотилиум и координакс (цизаприд, препульсид, перистил). Мотилиум назначают по 1 таблетке (10мг) 3 раза в день за 15-20 минут до еды. Важно помнить, что прием мотилиума нельзя сочетать по времени с приемом антацидов, так как для его всасывания необходима кислая среда.

По данным различных авторов, применение цизаприда в дозе 10 мг 3-4 раза в день в течение 6-12 недель давало положительный эффект.

Антисекреторные препараты. Традиционное поэтапное лечение ГЭРБ подразумевает исходное назначение в качестве ингибиторов секреции блокаторов гистаминовых рецепторов, а при их неэффективности – ингибиторов протонной помпы.

Периферические холинолитики, несмотря на их антисекреторную активность, противопоказаны больным ГЭРБ, поскольку они снижают тонус НПС.

Н2-блокаторы гистамина занимают важное место в комплексном лечении больных ГЭРБ. В настоящее время доступны 5 классов Н2-блокаторов: циметидин (первое поколение), ранитидин (второе поколение), фамотидин (третье поколение), низатидин (аксид) (четвертое поколение) и роксатидин (пятое поколение). Наиболее широко используются препараты из групп ранитидина (ранисан, зантак, ранитин) и фамотидина (квамател, ульфамид, фамосан, гастросидин). Суточные дозы Н2-блокаторов при лечении ГЭРБ и, в частности, при лечении рефлюкс-эзофагита должны быть не менее 450-600 мг для ранитидина и 60-80 мг для фамотидина.

Блокаторы протонной помпы. Блокаторы протонного насоса в настоящее время считаются самыми сильными антисекреторными препаратами. В настоящее время известны четыре химические разновидности этой группы препаратов: омепразол, пантопразол, ланзопразол, рабепразол.

В лечении больных ГЭРБ хорошо зарекомендовал себя омепразол (лосек, лосек-мапс, мопрал, золтум). В дозе 20-40 мг/сут он способствует быстрому исчезновению субъективных симптомов заболевания и заживлению эрозий, особенно в случаях, резистентных к терапии блокаторами Н2-рецепторов. Поддерживающая терапия омепразолом в дозе 10 или 20 мг в сутки предупреждает рецидивирование рефлюкс-эзофагита у большинства больных.

В последнее время в практику стала внедряться новая лекарственная форма омепразола – лосек-мапс. Его преимуществом является отсутствие аллергенов наполнителей (желатин, лактоза), специальное покрытие капсулы, которое облегчает проглатывание.