Диагноз, дифференциальный диагноз

Решающее значение в диагностике ХПН принадлежит лабораторным методам. Наиболее информативны и просты по выполнению следующие два показателя функционального состояния почек: уровень креатинина в крови и относительная плотность мочи. Значения последней 1018 и выше свидетельствуют о сохранении прежде всего нарушающейся концентрационной функции почек.

При обычном приеме пищи и жидкости (1,5-2 л) относительная плотность мочи у здорового человека в пробе по Зимницкому колеблется между 1010-1025. При выраженной ХПН плотность мочи не превышает 1004-1011, даже если суточное количество мочи снижается до 400-500 мл. При далеко зашедшем сморщивании почек плотность мочи может оставаться постоянно в пределах 1003-1005. Снижение относительной плотности мочи обусловлено в первую очередь снижением выведения мочевины до 1-2 г/сут (в норме 15-40 г/сут) и креатинина до 0,24-0,12 г (при норме 1-2 г/сут). Следует учитывать, что присутствие сахара и/или белка в моче может увеличивать ее плотность: каждый 1 % сахара на 0,004 и 3 г белка на 1 л - на 0,001.

Надежные показатели функциональной способности почек - уровень креатинина сыворотки в крови и величина КФ. Содержание креатинина в сыворотке мало зависит от таких экстраренальных факторов, как характер питания, степень белкового катаболизма, на которые быстро реагирует уровень мочевины и остаточного азота.

В норме величина КФ составляет 80 - 130 мл/мин, концентрация креатинина в сыворотке крови - 0,08-0,13 ммоль/л (44-115 мкмоль/л).

Хотя содержание мочевины в крови подвержено влиянию экстраренальных факторов и не так точно отражает состояние почечной функции, как креатинин, определение ее концентрации широко распространено в клинической практике. При перегрузке белковой пищей содержание мочевины в крови может повышаться и при вполне здоровых почках, но это повышение не бывает значительным и продолжительным. Выраженное повышение уровня мочевины наблюдается при белковом катаболизме, вызванном инфекциями, тяжелой операцией, ожогами, Оно происходит при нормальном или незначительно повышенном уровне креатинина. Увеличение концентрации мочевины в крови в отсутствие почечной патологии может иметь место также при ограничении потребления жидкости или обезвоживании в результате рвоты, поноса. При снижении почечной функции стойкое увеличение концентрации мочевины в крови, как и креатинина, наблюдается при падении КФ ниже 40 % от нормы.

Дифференциальный диагноз ХПН проводится в следующих ситуациях: 1) при оценке состояния больного, страдающего заболеванием почек и 2) при установлении ранее нераспознанного латентно протекающего заболевания почек у больного, впервые обратившегося врачу лишь при появлении признаков уремии.

Первая ситуация более часта. Установить наличие почечной недостаточности можно уже при первом контакте с больным на основании расспроса (активное выявление никтурии, полиурии, жалоб на кожный зуд, кровоточивость, диспепсии) и осмотра (цвет кожи, ее сухость, расчесы, «синяки», шум трения перикарда, характерный запах изо рта). Выявление анемии и низкой относительной плотности мочи подтверждает диагноз, так же как и обнаружение азотемии.

В этой ситуации трудности могут возникать при отграничении необратимой ХПН от преходящей почечной недостаточности, вызванной обострением заболеваний почек, активностью почечного процесса. Перечисленные выше жалобы (за исключением кровоточивости), шум трения перикарда, анемия свидетельствуют скорее о ТПН – терминальной почечной недостаточности (при пиело­нефрите и СКВ анемия может быть признаком самой болезни). Значительное уменьшение размеров почек (обзорный снимок, томограмма, УЗИ) свидетельствует о ТПН.

Нормальные размеры почек при нарастающей ХПН позволяют думать об обострении патологического процесса в почках, при настойчивом лечении которого еще можно добиться улучшения почечной функции.

При ХПН на почве амилоидоза и поликистоза почек уменьшения размеров, как правило, не бывает в отличие от гломерулонефрита и пиелонефрита.

Весьма чувствительный метод раннего выявления снижения функции почек - радионуклидная ренография. При ХПН кривые выглядят плоскими и вытянутыми. Исследование не требует специальной подготовки больных и не оказывает лучевого воздействия.

Следует помнить, что при ХПН возможны периоды резкого снижения функции почек, связанные не с активностью процесса, а с влиянием интеркуррентной инфекции, падением АД, присоединением лекарственного поражения (интерстициальный нефрит, сосочковый некроз), развитием тромбоза сосудов почек.

Установление диагноза ХПН у больного без анамнестических указаний на заболевание почек иногда значительно запаздывает. Это бывает в тех случаях, когда заболевание почек протекает длительно бессимптомно, и больной обращается впервые к врачу лишь при появлении уремической интоксикации, по поводу диспепсий, гипертензии, боли в суставах, кровотечений. Основная задача врача в этой ситуации - подумать о возможности ХПН с последующим относительно несложным подтверждением диагноза.