Роль и место эндовидеохирургических вмешательств при лечении сочетания скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желчно-каменной болезни

Основными принципами традиционных операций при их сочетании являются: восстановление нормальных анатомических соотношений в области нижнего пищеводного сфинктера, создание дополнительного антирефлюксного механизма в зоне пищеводно-желудочного перехода, сохранение возможности рвоты и отрыжки, холецистэктомия, а при наличии холедохолитиаза — холедохолитотомия и устранение возможных причин желчной гипертензии.

В настоящее время технологические возможности эндовидеохирургического метода позволяют выполнять оперативные вмешательства при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Для коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используют фундопликацию по Ниссену, Тупо, Дора и др. А.Л. Шестаков и А.Д. Тимошин (1995), В. Chavami (1993), G.G. Kuster et al. (1993) рекомендуют начинать вмешательство с разделения печеночно-желудочной связки от уровня левой желудочной артерии до пищеводного отверстия диафрагмы, рассекая ее непосредственно у печени. Эта манипуляция позволяет идентифицировать правую ножку диафрагмы и обеспечивает возможность мобилизации задней стенки пищевода и левой ножки диафрагмы. При этом авторы напоминают, что чрезмерная мобилизация пищевода в краниальном направлении способна вызвать пневмомедиастинеум и пневмоторакс. С целью профилактики этого осложнения они рекомендуют выполнять заднюю крурорафию сразу же после мобилизации ножек диафрагмы до диаметра пищевода с введенным в нее толстым зондом.

S. Rakic et al. (1992), Y. Nowzaradan et al. (1993), J. Mira — Navarro et al. (1994) считают необходимым во всех случаях вывести блуждающие нервы за пределы фундопликационной манжеты. Мобилизацию нервов производят после освобождения абдоминального отдела пищевода с помощью диссектора.

По мнению G. Nochimson et А. Ь. Harwood — Nuss (1993), С. Pelion et al. (1993), М. Oddcdottir et al. (1995), М Perra et al. (1995) для выполнения фундопликации необходима мобилизация большой кривизны на протяжении 10см от угла Лисса,которая осуществляется путем последовательной мобилизации и клипирования коротких сосудов желудка.

Формирование манжеты производят путем подтягивания дна желудка сзади и спереди пищевода, которые сшиваются между собой с обязательным захватом в шов его стенки.

Для формирования фундопликационной манжеты D. Е. Richter et al. (1995), В. Rosati et al. (1996) рекомендуют использовать только переднюю стенку желудка, не выполняя мобилизации большой кривизны. При этом, после создания окна сзади пищевода, через него зажимом Бэбкока захватывается и проводится передняя стенка дна желудка, обхватывающая пищевод как сзади, так и спереди в виде крыльев. Оба крыла «манжеты» сшиваются между собой 3-мя швами с захватом стенки пищевода.

По данным Z. Szymanski (1992), Rendano F., 1993;Е. Yekebas et al. (1993), Styger S. et al.,1995), D. I. Watson et al. (1995) количество интраоперационных осложнений значительно ниже, а отдаленные результаты лапароскопической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы вполне сопоставимы с результатами традиционных операций. Эти вмешательства имеют преимущество перед традиционными операциями вследствие меньшей травматичности, более коротких сроков госпитализации, медицинской и социальной реабилитации.

Таким образом, анализ литературы показывает, что хирургическое лечение сочетания скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желчно-каменной болезни является сложной и не до конца решенной проблемой современной гастроэнтерологии.

Выполнение лапароскопических вмешательств позволяет расширить показания к операциям при сочетании скользящей грыжи пищеводного отверствие диафрагмы и желчно-каменной болезни. Вместе с тем недостаточно разработаны показания противопоказания к применению эндовидеохирургических методов лечения этой сочетанной патологии, не определен оптимальный вид операции в зависимости от степени выраженности грыжи и рефлюкс-эзофагита. Исходя из этого необходимо дальнейшее изучение уточнения оптимальных методов диагностики лечения сочетания СГПОД и ЖКБ.

По мнению ряда авторов, в настоящее время технологические возможности эндовидеохирургического оборудования позволяют выполнять сочетанные оперативные вмешательства, в частности коррекцию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и холецистэктомию [3, 4, 8, 14, 15]. Для коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы авторы используют, наряду с фундопликацией по Ниссену, операции Хила, Тупэ, Дора. В качестве портов авторы рекомендуют использовать четыре 10 — 11 мм троакара, которые вводятся над пупком и в левом подреберье. Дополнительный троакар для введения ретрактора печени устанавливают в правом подреберье.

Вмешательство рекомендуют начинать с разделения печеночно-желудочной связки от уровня левой желудочной артерии до пищеводного отверстия диафрагмы, рассекая ее непосредственно у печени [9, 16]. Эта манипуляция позволяет идентифицировать правую ножку диафрагмы и обеспечивает возможность мобилизации задней стенки пищевода и левой ножки диафрагмы. При этом авторы напоминают, что чрезмерная мобилизация пищевода в краниальном направлении способна вызвать пневмомедиастинеум и пневмоторакс. В целях профилактики этого осложнения рекомендуют выполнять заднюю крурорафию сразу же после мобилизации ножек диафрагмы до диаметра пищевода с введенным в нее толстым зондом.

Некоторые хирурги считают необходимым во всех случаях вывести блуждающие нервы за пределы фундопликационной манжеты [17, 19, 23]. Мобилизацию нервов производят после освобождения абдоминального отдела пищевода с помощью диссектора.

Для выполнения фундопликации необходима мобилизация большой кривизны на протяжении 10см от угла Гиса, которая осуществляется путем последовательной мобилизации и клипирования коротких сосудов желудка [18, 20, 21, 22].

Формирование манжеты производят путем подтягивания дна желудка сзади и спереди пищевода, которые сшиваются между собой с обязательным захватом в шов его стенки.

Другие авторы для формирования фундопликационной манжеты рекомендуют использовать только переднюю стенку желудка, не выполняя мобилизации большой кривизны [25]. При этом, после создания окна сзади пищевода, через него зажимом Бэбкока захватывается и проводится передняя стенка дна желудка, обхватывающая пищевод как сзади, так и спереди в виде крыльев. Оба крыла «манжеты» сшиваются между собой 3-мя швами с захватом стенки пищевода.

Количество интраоперационных осложнений значительно ниже, а отдаленные результаты лапароскопической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы вполне сопоставимы с результатами традиционных операций. Эти вмешательства имеют преимущество перед традиционными операциями вследствие меньшей травматичности, более коротких сроков госпитализации, медицинской и социальной реабилитации [24, 26, 27, 28, 29].

Выполнение лапароскопических вмешательств позволяет расширить показания к операциям при сочетании скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желчно-каменной болезни. Вместе с тем недостаточно разработаны показания и противопоказания к применению эндовидеохирургических методов лечения этой сочетанной патологии, не определен оптимальный вид операции в зависимости от степени выраженности грыжи и рефлюкс-эзофагита. Исходя из этого, необходимо дальнейшее изучение вопроса для уточнения оптимальных методов диагностики и лечения сочетания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желчно-каменной болезни.

Нами были определены противопоказания для коррекции СГПОД эндовидеохирургическим способом, к которым относили ожирение III — IV степени, ранее выполненная операция на органах верхнего этажа брюшной полости, короткий пищевод любой степени выраженности, тяжелый рефлюкс-эзофагит, осложненный расширением или структурой абдоминального отдела пищевода, с вовлечением в воспалительный процесс периэзофагеальных тканей и близкое к пищеводу расположение верхнего полюса селезенки.

При ожирении III — IV степени, за счет излишней клетчатки в печеночно- желудочной связке, создаются значительные трудности при мобилизации правой ножки диафрагмы, визуализация которой является важным этапом выполнения оперативного вмешательства. При коротком пищеводе становится невозможным низведение абдоминального отдела пищевода и желудка в брюшную полость; сформировать фундопликационную манжету в этих условиях эндовидеохирургическим способом становится технически невыполнимым. Мобилизация абдоминального отдела пищевода при периэзофагите сопровождается трудно контролируемым кровотечением из мелких сосудов, когда применение электрокоагуляции ограничено из-за близости полых органов, что сопровождается ухудшением визуального контроля за ходом операции. Технические сложности возникали и при близком расположении верхнего полюса селезенки к пищеводу. При таком анатомическом варианте длина коротких сосудов, отходящих от дна желудка к селезенке составляет 0,8 — 1,2см., что создает значительные трудности при мобилизации дна желудка.

Наличие аберрантной печеночной артерии, отходящей от левой желудочной, не является противопоказанием к выполнению лапароскопической коррекции грыжи, так как удается достаточно надежно клипировать эту артерию.

При выборе способа операции мы исходили из степени эффективности различных методов фундопликации и технологических возможностей формирования манжеты лапароскопически. В частности, выполнение неполных фундопликаций типа Н. Н. Каншина, Тупэ, Дора требует наложение швов между дном желудка и левой или задней полуокружностью пищевода, что технически трудно выполнимо. Так, после мобилизации абдоминального отдела пищевода, даже после проведения вокруг него резиновой держалки Пенроуза, не удавалось в достаточной степени вывернуть правую, тем более заднюю, стенки пищевода в обозримую лапароскопом зону, в связи с чем мы отказались от выполнения этих операций.

При выполнении фундопликации по Ниссену швы накладываются в хорошо визуализируемой зоне и не создают значительных технических проблем. Высокая эффективность и меньшие технические сложности выполнения фундопликации по Ниссену, делают эту операцию методом выбора при лапароскопической коррекции скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Использование предложения Rossetti по созданию относительно свободной фундопликационной манжеты позволяет полностью исключить развитие в послеоперационном периоде такого грозного осложнения как ее гиперфункция с проявлениями дисфагии.

Технические аспекты выполнения сочетанных эндовидеохирургических операций по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы и желчно-каменной болезни не нашли достаточного освещения в литературе, в связи с чем мы сочли необходимым более подробно акцентировать внимание на всех этапах исполнения вмешательства. Все оперативные вмешательства осуществлялись с использованием эндовидеохирургической аппаратуры фирм «Karl Storz», «Эфа» и стандартных наборов инструментов фирм «Karl Storz», «Visap», «Аксиома».

Во время оперативного вмешательства на операционном столе (рис.64) больной лежит на спине с разведенными ногами, согнутыми в коленных суставах под углом 35 градусов.

Хирург стоит меду ног больного, что обеспечивает наиболее оптимальный доступ ко всем инструментам. Первый и второй ассистенты располагаются слева и справа от больного. Ретракцию печени и контроль видео-системы осуществляет второй ассистент. Первый троакар под лапароскоп устанавливается над пупком после наложения пневмоперитонеума иглой Veresa. При установке троакаров ниже пупка длина инструментов оказывается недостаточным для манипуляций в области пищеводного отверстия диафрагмы.

Рис.64 Положение больного и хирургов во время операции. (по G.Fili pi, R.А. Hinder, R.J.Fitzgibbons, 1995)

В целях более адаптированной визуализации пищевода и коротких сосудов желудка при их мобилизации, более предпочтительно применение инструмента со скошенной оптикой (30⁰), так как при использовании торцевого лапароскопа возникает слишком острый угол между ним и рабочим инструментом, что создает значительные неудобства. Остальные троакары устанавливается под видеоконтролем. Второй троакар проводится по латера живота (на 3 см краниальнее первого троакара) и третий — непосредствен но под реберной дугой, по передне аксилярной линии. Четвертый троакар устанавливается по средней линии, под мечевидным отростком и пятый— справа, по сосковой линии, на 2 см ниже реберной дуги (рис. 65).

Рис.65. Точки введения троакаров при лапароскопической коррекции грыжи. (по G.FtHpi, R.А. Hinder, R.J.Fitzqtbbons, 1995)

По завершении коррекции грыжи 4 — 5 троакары используются для холецистэктомии. Диаметр троакаров должен быть 10 — 12 мм, что позволяет использовать инструменты большего размера, так как приподнимать печень у пациентов с увеличенной левой долей или ожирением через порт пятого троакара 5-ти мм. ретрактором технически трудновыполнимо. Кроме того, при ретракции желудка 5-ти мм зажимом, за счет малого объема тканей, находящегося в его браншах, происходит излишняя травматизация и возникает опасность перфорации или некроза стенки желудка. Исходя из этого, отведение желудка вниз осуществляется 10мм зажимом Бэбкока, который имеет большую контактирующую поверхность губок, введенным через троакар в левой субкостальной точке. На этом этапе операции подъем головного конца операционного стола на 20 — 30 градусов значительно облегчает манипуляции в зоне кардии.

Мобилизацию абдоминального отдела пищевода начинали с рассечения печеночно-желудочной связки от уровня левой желудочной артерии до пищеводного отверстия диафрагмы. Связку рассекали максимально ближе к печени (рис. 66). При наличии аберрантной левой печёночной артерии

Рис.66. Рассечение печоночно-желудочной

связки (no G.Filipi, R.А.Нiпdет, R.J.Fitzgibbons, 1995)

Рис. 67 Мобилизация правой ножки диафрагмьс. (no G.Filipi, R.А.Нiпdет, R.J.Fitzgibbons, 1995)

(наблюдали у 3 больных) ее после мобилизации клипировали с обеих сторон 4-мя клипсами и пересекали. По ходу рассечения связки выполняли тщательный гемостаз, так как даже небольшое количество крови в зоне манипуляции резко затруднял ход операции. Полное рассечение печёночно-желудочной связки завершалось обнажением правой ножки диафрагмы, которая становится хорошо видимой при оттягивании желудка вниз и влево. Особенно важно мобилизовать нижний участок ножки, в противном случае возникают сложности при проведении инструмента сзади пищевода для формирования окна в брюшине у угла Гиса (рис. 67). В целях обеспечения гемостаза при мобилизации ножки диафрагмы необходимо рассекать ткани малыми порциями крючком с короткой рабочей частью в режиме электрокоагуляции. Избыточная длина рабочей части инструмента сопряжена с опасностью ожога и перфорации полых органов. Далее, приподнимая брюшину над абдоминальным отделом пищевода, рассекали ее ножницами в поперечном направлении и тупо отслаивали диссектором вверх и вниз е, освобождая переднюю стенку кардии на протяжении 3 — 4 см. Наиболее удобным для выполнения этой манипуляции является 10мм диссектор фирмы «Visap» с загнутыми под прямым углом концами губок. По завершении мобилизации передней стенки первый ассистент приподнимает пищевод сзади наперед закрытым зажимом Бэбкока сразу ниже левой ножки диафрагмы без натяжения.

После достаточной мобилизации пищевода и левой ножки пучка Гиса (рис. 68, 69) практически во всех слу-

Рис. 68. Мобилизация левой ножки

диафрагмы. (по G.Eilipi, R.А. Hinder, RЗ.Fitzgibbons, 1995)

Рис. 69. Удаление клетчатки в зоне пищеводного (по G.Eilipi, R.А. Hinder, RЗ.Fitzgibbons, 1995) отверстия диафрагмы

чаях становится видимым правый блуждающий нерв, который диссектором тупо отводится книзу (рис. 70). Далее создается окно в брюшине слева от пищевода, непосредственно в зоне угла Гиса, длиной 4 — 5 см (рис. 71). В целях профилактики медиастино- или пневмоторакса после мобилизации ножек диафрагмы выполняется задняя крурорафия путем наложения 2 — 3 швов на ножки диафрагмы. Швы накладываются после приподнятия и отведения пищевода влево. Узлы могут быть завязаны как экстракорпорально, так и в брюшной полости, что более удобно при использовании полифиламентной нити. При ушивании ножек диафрагмы необходима достаточная их экспозиция и максимальное отведение пищевода вверх и влево, что позволяет избежать повреждения его задней стенки. Для профилактики сдавления! пищевода ножки диафрагмы сшиваются после введения в пищевод 12 мм зонда.

Следующим этапом выполняется мобилизация большой кривизны желудка на протяжении 10 см, начиная от угла Гиса. Для этого желудок оттягивается вниз и вправо зажимом Бэбкока до натяжения желудочно-селезеноч-

Рис. 70. Мобилизация блуждающих нервов для их выведения за пределы «манжеты» (по G. Filipt, R.А. Hinder, Hinder, R.Х.Fitzgibbons, 1995)

Рис. 71. Формирование окна и брюшине

с левой стороны пищевода. (по G. Filipt, R,А..Fitzgibbons, 1995)

Рис. 72. Мобилизация Рис. 73.Мобилизация левой стенки

дна желудка. пищевода и ножки диафрагмы.

ной связки. Далее диссектором и крючком мобилизуются короткие сосуды без излишней их скелетизации и автоматическим многозарядным клипсаппликатором накладываются по 2 клипсы на каждую сторону сосудов. Чтобы предотвратить ретракцию сосудов в желудочную стенку клипсы на желудочную часть сосудов накладываются на расстоянии около 1 см от его стенки. Для профилактики коагуляционных повреждений стенки желудка сосуды пересекаются ножницами (рис. 72, 73).

Рис. 74. Наложение швов Рис. 75. Окончательный вид операции

на оба крыла

«манжеты» с захватом стенки пищевода.

По окончании мобилизации большой кривизны через троакар, установленный в правом подреберье, вводится 10мм зажим Бэбкока, который проводится между правым блуждающим нервом и задней стенкой пищевода. Этим зажимом захватывается большая кривизна желудка в 6 — 7 см от угла Гиса кзади от наложенных на сосуды клипс и выводится на переднюю полуокружность пищевода. Чтобы избежать создания спиралеобразной манжеты дно желудка для формирования переднего ее крыла захватывается так, что тракция за него тянула бы заднее крыло манжеты. Несоблюдение этого правила ведет к возникновению спиралеобразной деформации манжеты, что может стать причиной развития дисфагии. После сведения обоих крыльев манжеты по передке правой поверхности пищевода на них накладываются 3 — 4 шва с. захватом мышечного слоя последнего (рис. 74, 75). В противном случае наблюдается соскальзывание манжеты с образованием каскадной деформации желудка. Использование для наложения швов сшивающего аппарата «Endo STISCH» значительно облегчает этот этап операции.

По завершении этого фрагмента операции троакары в левой субкостальной и параректальной точках удаляются, отверстия ушиваются и больной переводится в положение Фовлера. На уровне пупка по передней аксилярной линии справа вводится 5мм троакар и далее выполняется лапароскопическая холецистэктомия.

Сочетанные лапароскопические вмешательства при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и желчно-каменной болезни были выполнены 17 пациентам в возрасте от 35 до 53 лет. Характер сочетанной патологии представлен в таблице 25.

Всего попыток выполнения лапароскопического вмешательства при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и желчно-каменной болезни были предприняты у 22 больных, из которых у 5 в ходе операции были вынуждены перейти на традиционные вмешательства. Причинами перехода явились

ТАБЛИЦА 25. Характер сочетанной патологии

Сочетанная патологии	Количество	%
ЖКБ, СГПОД, катаральный РЭ ЖКБ, холедохолитиаз, СГПОД, эрозивный РЭ ЖКБ, холедохолитиаз, структура дистального отдела холедоха, СГПОД, эрозивный РЭ ВСЕГО		70,6 % 17,6 % 11,8 % 100%

(РЭ — рефлекс-эзофагит)

ТАБЛИЦА 26. Характер лапароскопических операций

Вид и объем операции	Количество
Фундопликация по Ниссену, холецистэктомия Фундопликация по Ниссену, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Вишневскому Фундопликация по Ниссену, холецистэктомия холедохолитотомия, дренирование холедоха по Вишневскому, эндоскопическая папиллосфинктеропластика ВСЕГО

излишний вес больной (1), аберрантная печеночная артерия (1), технические трудности визуализации правой ножки диафрагмы (1) и мобилизации абдоминального отдела пищевода (2).

Все переходы на традиционные вмешательства были выполнены при первых 10 операциях, что, в какой-то степени, было также обусловлено недостаточным опытом выполнения коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы лапароскопическим способом. Технические же сложности удаления желчного пузыря не явились причиной конверсии ни в одном случае.

Вид и объем лапароскопических вмешательств, представлен в таблице 26.

В качестве примера приводим выписку из истории болезни:

Больная И., 45 лет (И/Б №347) поступила в хирургическое отделение 11.04.1997г. с жалобами на боли за грудиной, мучительную изжогу, усиливающиеся в горизонтальном положении, приступообразные боли в области правого подреберья до 3 — 4 раз в месяц.

Больная себя считает около 3 лет, когда впервые появились вышеописанные симптомы,. За это время несколько раз госпитализировалась в различные стационары с приступами печеночной колики, в том числе 1 раз с явлениями механической желтухи Объективно: состояние удовлетвори- тельное, Повышенного питания, кожный покров обычной окраски. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, пульс 74 уд, в 1 мин. Артериальное давление 130 и 80 мм. рт. ст. Живот мягкий, умерено болезненный в области эпигастрия, правого подреберья, печень и селезенка не палъпируются. Стул, диурез в норме.

Ан. крови: Нв — 128г/л, Э 4,1х 10.12, ЦП — 0,95; Л — 5,6 — 10х9: б — 1, э — 1, n — 4, с — 69, л — 17, м — 8., СОЭ — 10мм/час.

Билирубин — 28 мкмоль/л, прямой — 18, непрямой — 12.Остальные биохимические анализы, крови и мочи в норме.

ЭКГ — диффузные изменения миокарда Рентгеноскопия желудка — пищевод свободно проходим, складки слизистой в кардии утолщены. Желудок обычных размеров. Контуры четкие. Угол Гиса сглажен. Складки слизистой желудка обычного строения. Эвакуация из желудка своевременная, порционная. Луковица и нижележащие отделы двенадцатиперстной кишки без особенностей. В положении Тренделенбурга и при исследовании на животе абдоминальный отдел пищевода, кардиальный отдел пищевода и часть дна желудка пролабируют в заднее средостение. Отмечается свободное затекание контрастной массы в пищевод.

Заключение: Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная рефлюкс-эзофагитом.

ФГС — пищевод проходим, слизистая его, начиная со средней трети грудного отдела, гиперемирована, отечна, с множественными эрозиями 0,2 — 0,5 см, которые легко кровоточат при контакте с аппаратом. «Зубчатая» линия локализуется выше ножек диафрагмы. Кардия «зияет», отмечается свободное затекание желудочного содержимого в пищевод. В желудке небольшое количество жидкости, слизистая с картиной хронического поверхностного гастрита, луковица и постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки без особенностей.

Заключение: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная эрозивным рефлюкс-эзофагитом. Хронический поверхностей гастрит вне обострения.

УЗИ — печень обычных размеров и эхоструктуры. Стенки желчного пузыря утолщены до 0,4 см, в просвете лоцируются множественные тени конкрементов от 0,3 х 0,3 до 1,2 х 1,0 см. Структура желчи неоднородная Холедох 0,8 см, тпени конкрементов не определяются. Поджелудочная железа без особенностей.

Заключение — желчно-каменная болезнь, отключенный желчный пузырь.

рН-метрия желудка и пищевода: рН- в желудке натощак — 1,8, содовое время 19 минут. При измерении рН в пищеводе в вертикальном и горизонтальном положении кислотность в просвете пищевода соответствует желудочным параметрам.

Заключение — скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, с декомпенсацией замыкательной функции кардии.

При манометрическом исследовании зоны повъииенного давления в области кардии выявить не удается.

Больной выставлен диагноз: Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная эрозивным рефлюкс-эзофагитом. Желчно- каменная болезнь.

17.04.1997г. под эндотрахеальным наркозом выполнено сочетанное эндовидеохирургическое вмешательство. После установки троакара над пупком под лапароскоп, дополнительно введены 4 10мм троакара в левой параректалъной и субкостальной точках, эпигастрии и правом подреберье. После рассечения печеночно-желудочной связки мобилизованы ножки диафрагмы и абдоминалъный отдел пищевода. Выполнена задняя крурорафия аппаратом «Endo STISCH». Короткие сосуды желудка клипированы на протяжении 10 см от пищевода. Произведена фундопликация по Ниссену с использованием, для ушивания крыльев манжеты, аппарата «Endo STISCH», после чего троакара в левой параректальной и субкостааъной точках удалены и они ушиты. Введен дополнительный 5мм троакар по правой передней аксилярной линии, на уровне пупка. Желчный пузырь размерами 16 х 5 х 5 см., напряжен, стенки его утолщены,с выраженным спаечным перипроцессом. После рассечения спаек мобилизованы пузырная артерия и протпок. При осмотре холедоха установлено, что диаметр его составляет более 1,2 см. Пузырная артерия клипирована и пересечена. Непосредственно под пузырем на его проток наложена клипса, ниже которой он продольно вскрыт на протяжении 0,6см. Через субкостальный троакар введен проводник для холангиографии, который зафиксирован в пузырном протоке лигатурой. После инфузии контраста выполнены 3 рентгенограммы на первой, третьей и пятой минутах. При анализ с рентгенограмм установлено, что ширина протока составляет 1,4 см., в его просвете определяется тени 2 «плавающих» конкрементов размерами 0,8 х 0,8см. На протяжении 1,3 см просвет дистального отдела холедоха сужен до 2 мм. Отмечается замедленное поступление контрастна в двенадцатиперстную кишку (на 5 минуте в кишке незначительное количество контраста). Выполнена супрадуоденальная продольная холедохотомия на протяжении 1,5см электрокрючком в режиме «резка». Корзинкой Дормиа и катетером Богарти оба конкремента удалены, при этом провести катпетер в двенадцатиперстную кишку не удалось. После промывания холедоха теплым раствором фурацилина, он дренирован по Вишневскому, холедохотомическое отверстие ушито до дренажа непрерывной викриловой нитью (000), к Винслову подведен дренаж. После контрольной ревизии гемо- и холестаза выполнена десуфляция, раны передней брюшной стенки ушиты. Макропрепарат: желчный пузырь, в просвете светлая жидкость, множественные конкременты от 0,5 х 0,5см до 1,2 х 1, 2см. Слизистая атрофична. Продолжительность операции составила 105 минут. Послеоперационное течение гладкое. Дренаж из брюшной полости удален на 3 сутки. Дебит желчи по холангиостоме до 30 мл в сутки. На 10 день выполнена фистулохолангиография. На рентгенограммах диаметр холедоха составляет 14 мм, теней конкрементов нет, эвакуация контраста в двенадцатиперстную кишку замедлена. 28.04. произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия на протяжении 1,5 см. Через три дня при контрольной фистулохолангиография эвакуация контраста своевременная, признаков желчной гипертензии нет, ширина холедоха 9мм. Дренаж из холедоха удален на 14. В удовлетворительном состоянии 4.05.1997г. больная выписана на амбулаторное наблюдение.

Таким образом, эндовидеохирургическая технология позволяет выполнять сочетанные операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и желчно-каменной болезни в полном объеме. Методом выбора при лапароскопической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является фундопликация по Ниссену, которая обладает высоким антирефлюксным эффектом, и является наиболее оптимальной для технического исполнения при применении эндовидеохирургических технологий.

Список литературы

1. Галимов О. Г., Ганцев Ш. Х. Интраоперационная диагностика хиатальных грыж и определение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы. // Здравоохранение Белоруссии.— 1990.— №2.— С. 59 — 60.

2. Ефремов А.Г., Хворостьянов А. И. Опыт сочетанных лапароскопических операций в МСЧ №101. //Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Труды Всероссийской конференции хирургов.— Пятигорск.— 1997.— С. 42 — 43.

3. Кучер Н. Д., Шевелюк С. Б. Лапароскопическая хирургия грыж пищеводного отверстия диафрагмы. //Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии. Тезисы международной конференции.— Санкт — Петербург.— 1998.— С — 23.

4. Никитенко А. И., Желаннов А. М. Симультанные лапароскопические операции. / /Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Труды Всероссийской конференции хирургов.— Пятигорск.— 1997.— С. 40 — 42.

5. Сахаутдинов В. Г., Галимов О. В., Сендерович Е. И. Новое в методике лапароскопической холецистэктомии. //Новые технологии в хирургической гепатологии. Материалы третьей конференции хирургов-гепатологов.— Санкт-Петербург.— 1995.— С.— 277 — 270.

6. Сацукевич В. Н. Ошибки, опасности и осложнения лапароскопической холецистэктомии. //Новые технологии в хирургической гепатологии. Материалы третьей конференции хирургов-гепатологов.— Санкт-Петербург.— 1995.— С. 276 — 277.

7. Стрижелецский В.В., Рутенбург Г. М., Гуслев А. Б. Использование аппарата ENDO STICTH в эндовидеохирургии. //Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии. Тезисы международной конференции. — Санкт — Петербург. — 1998. — С 47.

8. Цветков Б. Ю., Степанов Д. Ю., Мешков С. А. Применение аппаратов «Endo STISCH» при операциях по поводу скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы. // Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии. Тезисы международной конференции.— Санкт- Петербург.— 1998.— С. 50 — 51.

9. Шестаков А. Л., Тимошин А. Д. Сочетанные операции при лапароскопической холецистэктомии. //Новые технологии в хирургической гепатологии. Материалы третьей конференции хирургов-гепатологов.— Санкт-Петербург.— 1995.— С 302 — 303.

10. Amaral J. F. Laparoscopic cholecystectomyin in 200 patients. //Surg. Laparosc., Endosc.— 1995. Vol. 5.— № 4,— Р 225 — 162.

11. Berci G, Sackier J. М, Paz-Partlow М. Laparoscopic cholecystectomy: mini-access surgery-reality or utopia? //Postgrad Gen. Surg. 1990; — V. 2.— Р. 50 — 54.

12. Herman В. Е. Surgery for acute and chronic cholecystitis. //Surg. Clin. Am.— 1990.— V.70 (6).— Р.1263 — 1275.

13. Hunter J. G., Soper N. J. Laparoscopic management of bile duct stones. //Surg. Clin. North. Am.— 1992.— V. 72.— Р.1077 — 1097.

14. Hurley J. Р., McCarthy J. F., Wood А. Е. Department of Cardiothoracic Surgery, Mater Hospital, Dublin, Ireland. Thoracoscopic assisted paraoesophageal hernia repair. //Scand. Journal of Thoracic й Cardiovascular Surgery. 1994.— Ч. 28 (2).— Р. 94 — 96.

15. Kim К. С., Park Н. J., Yoon D. S., Chi Н. S., Lee К. S. Department of Internal Midicine, Yong Dong Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea. А case of esophageal hernia repaired by laparoscopic approach. //Yonsei Medical Journal.— 1996.— V.37 (2).— Р. 151 — 157.

16. Kuster С. G., Gilroy S. Scripps Clinic and Research Foundation, Ьа Jolla, СА. Laparoscopic technique for repair of esophageal hiatal hernias. //Journal of Laparoendoscopic Surgery.— 1993.— V. 3 (4).— Р. 331 — 338.

17. Mira — Navarro J. Bayle — Bastos F., Frieyro — Sequi М., Garramone N. Servicio de Cirugia Infantil, Hospital General de Alicante, Espana. Long — term СоБою — up of Nissen fundoplication. //European Journal of Pediatric Surgery. 1994.— V. 4 (1).— Р. 7 — 10.

18. Nochimson G., Harwood — Nuss А. L. Department of Surgery, University of Florida, Health Science Center — Jacksonville. Paraesophageal hernia in an elderly woman. //Journal of Emergency Medicine.— 1993.— V.11 (2).— Р. 147 — 151.

19. Nowzaradan Y., Barness Р. Best Саге Clinic, Houston, ТХ. Laparoscopic Nissen fundoplication. //Journal of Laparoendoscopic Surgery.— 1993.— V. 3 (5).— Р. 429 — 438.

20. Oddsdottir М., Franco А. L., Laycock W. S. Waring J. Р. Hunter J. G. Department of Surgery, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA 30322, USA. Laparoscopic repair of esophageal hernia. New access, old technique. //Surgical Endoscopy. 1995.— V. 9 (2).— Р. 164 — 168.

21. Peillon С., Steyaert Н., Testart J., Heliot Р., Muir J. F. Clinique Chirurgicale, CHU Charles Nicolle, Rouen. Para — hiatal gastric stranqulation after Toupet's operation. Annales de Chirurgie.— 1993.— V.47 (1).— Р. 65 — 67.

22. Pera М., Deschamps С., Tailllefer R., Duranceau А., Department of Surgery University de Montreal, Hotel — Dieu de Montreal, Quebec, Canada. Uncut Collis — Nissen gastroplasty: early functional results. //Annals of Thoracic Surgery.— 1995.— V. 60 (4).— Р. 915 — 920.

23. Rakic S., Pesko Р., Dunjic М., Gerzic Z. Department of Surgery, Belgrade University School of Medicine Clinical Center, Yugoslavia. Healing of gastric ulcer associated with paraesophageal hernia after hernial reduction. //American Journal of Surgery. 1992.— V.163 (4).— Р. 443 — 445.

24. Rendano F., Cammarota G., de Werra С., Mazzeo М. Cattedra di Chirurgia Generale, Universita degli Studi di Napoli Federico П. Video — laparoscopic Nissen — Rossetti fundoplication. //Minerva Chirurgica.— 1993.— V. 48 (21 — 22).— Р. 1241 — 1243.

25. Rosati В., Bona S., Fumagalli U., Chella В., Peracchia А. Department of Surgery, University of Milan, Italy. Laparoscopic triatment of paraesophageal and large mixed hiatal hernias. // Surgical Endoscopy.— 1996.— V.10 (4).— Р. 429 — 431.

26. Styger S., Ackermann С., Schuppisser J. P., Tondelli P. Chirurgische Abteilung, St. Claraspital Basel. Reflux disease following gastropexy for para — esophageal hiatal hernia. //Schweizerische Medizinische Wochenschrift. Journal Suisse de Medecine. 1995.— V. 125 (24).— P. 1213 — 1215.

27. Szymanski Z. Pracowni Endoskopii Wojewodzkiego Szpitala Zespolonego, Szczecinie. Sliding hiatal hernia in endoscopic examination. [ Polish ]. //Wiadomosci Lekarskie.— 1992.— V. 45 (11 — 12).— P. 430 — 432.

28. Watson D. I., Jamieson G. G., Devitt P. G., Mitchell P. С., Game P. А. Royal Adelaide Centre for Endoscopic Surgery, Royal Adelaide Hospital, Astralia. Paraoesophageal hiatus hernia: an important complication of laparoscopic Nissen fundoplication. // British Journal of Surgery. 1995.— V. 82 (4).— P. 521 — 523.

29. Yekebas Е., Thonke F., Binmoeller К. F., Soehendra N. Abteilung fur Allgemeinchirurgie, Universitatskrankenhaus, Hamburg — Eppendorf.?)ейизе pseudo — diverticulosis of the esophagus with severe сгашаl stricture, axial hiatal hernia and Barrett syndrom. //Leber. Magen. Darm.— 1993.— T.23 (6).— S. 278— 280.